Oddijeva disfunkcija sfinkterja: vrste, simptomi in zdravljenje

Prebavljivost hrane je popolnoma odvisna od pravočasnega prejemanja črevesnih prebavnih encimov in žolčnih kislin. Pomembno vlogo pri regulaciji teh procesov ima sfinkter Oddi (CO). Ta mišični ventil nadzoruje izločanje žolča iz žolčevoda in izločanje trebušne slinavke v dvanajstnik. Pri kršitvi njegove funkcionalne aktivnosti v prebavnem sistemu se pojavijo patološke spremembe.

Kaj je sfinkter oddy

Veliko jih zanima vprašanje: kje je Oddijev sfinkter in kaj je to? Na notranji steni dvanajstnika 12 je majhna višina - Vaterjeva papila. Odpira kanale trebušne slinavke in žolčnika. Da njihove odprtine ne ostanejo odprte in vsebina črevesja ne pade vanje, in da se proces ekstrakcije encimov ne pojavi neprekinjeno, po gravitaciji, je potrebna regulativna struktura.

Takšna struktura je Oddijev sfinkter. To je poseben primer, ki ga sestavljajo vezivno in mišično tkivo. Obkroža končne dele obeh kanalov, pa tudi njihove običajne, regulira izločanje skrivnosti v lumen duodenuma.

Tako so v sfinkterju tri področja:

• segment kanala žolčnika;
• parcela pankreasa;
• segment, ki obdaja skupni kanal, ki se konča z luknjo v papili Vater.

Izločanje izločanja uravnavajo mišična vlakna sfinkterja, ki imajo različne smeri lokacije.

Funkcije Sphincter Oddi

Oddijev sfinkter opravlja tri pomembne funkcije v telesu:

• preprečuje odlaganje vsebine dvanajstnika 12 v kanale žolčnika in trebušne slinavke;
• zagotavlja regulacijo izločanja izločanja trebušne slinavke in žolča v črevesni lumen;
• pomaga zapolniti žolčnik z žolčem in poveča pritisk v kanalu.

V procesu prebave hrane, ko sta želodec in dvanajstnik na vrhuncu aktivnosti, se vlakna CO hitro zmanjšajo, kar vodi do sproščanja žolča v lumen duodenuma. Med počitkom se sfinkter tudi skrči, vendar zelo počasi. V tem obdobju so njegove mišice v dobri formi, zato žolč praktično ne vstopa v črevesje.

Učinkovitost Oddijevega sfinkterja in aktivnost žolčnika sta tesno povezana in usklajena z živčnim in endokrinim sistemom. Ko se žolč zmanjša, se ton sfinkterja zmanjša in obratno. V presledkih med obroki so mišična vlakna v dobri formi in žolčnik je v tem času napolnjen z žolčem.

Disfunkcija sfinkterja

Tako so bolniki z DSO razdeljeni v dve skupini: s stenozo in z diskinezijo. Za stenozo je značilno zmanjšanje premera sfinkterja, stiskanje lumna. Pojavi se zaradi kroničnega vnetnega procesa v telesu. Diskinezija je motnja kontraktilne aktivnosti sfinktra. Lahko se izrazi v povečanju pritiska ali kaotičnem krčenju mišičnih celic.

Po odstranitvi žolčnika pri bolnikih so opaženi tako spazmik Oddijevega sfinkterja kot tudi njegova insuficienca. V prvem primeru se disfunkcija kaže v močnem povišanju tlaka v žolčnem ali pankreatičnem kanalu, v drugem pa s stalnim dotokom sekrecije žolča v lumen duodenuma.

Vzroki disfunkcije

Kljub temu, da ne obstajajo specifični dejavniki, ki bi vodili do pojava hipertonije v Oddinovem sfinkterju, obstajajo številni razlogi za njegovo disfunkcijo.

• vnetni proces;
• fibroza (nastanek cikatričnih sprememb v veznih strukturah);
• duodenitis;
• kamni v žolčevodu;
• pankreatitis;
• odstranitev žolčnika;
• poškodbe nevronov inhibitorjev.

Dejavniki tveganja

Disfunkcija Oddijevega sfinktra se lahko razvije pri vsaki osebi, ne glede na starost. Vendar pa obstajajo kategorije ljudi, ki imajo največjo nevarnost te kršitve:

• ženske (zlasti v obdobjih hormonskih sprememb med menopavzo, med obdobjem nošenja otroka, med uporabo hormonskih zdravil);
• starost od 30 do 50 let;
• tisti, ki imajo delovne ali življenjske pogoje, so povezani s stalnim stresom;
• osebe z odstranjenim žolčnikom;
• zgodovino bolezni organov, povezanih z odstranitvijo žolča;
• v mladosti, ki ima nestabilno psiho s povečano čustvostjo;
• diabetes mellitus;
• osebe z astenično postavo z mišično hipotrofijo in podhranjenostjo;
• so bile operirane na organih prebavnega trakta, zaradi česar se spremeni hormonsko ozadje in moteno je inerviranje prebavnega trakta.

Patogeneza disfunkcije sfinkterja (kaj se zgodi pri kršitvi)

Med normalnim delovanjem žolčnika in sfinkterja Oddi se žolčne kisline iz jetrnih celic pošljejo v žolčnik in od tam vzdolž kanalov vstopijo v dvanajstnik. Med obrokom se sprosti hormon holecistokinin, pod vplivom katerega se mehur refleksno skrči in sfinkter sprosti - žolč se sprosti.

Pri hipertonih sidinskega Oddi se kanali raztezajo, tlak se poveča, kar vodi do pojava značilnih simptomov. Posledica zmanjšanja tona CO je nereguliran pretok žolča v lumen duodenuma. Vendar njegova koncentracija ne doseže normalnih vrednosti, kar povzroča okužbo skrivnosti in razvoj vnetnega procesa.

Spazm Oddinovega sfinkterja vodi do razpada rednega pretoka žolčnih izločkov v črevesje. To sproži prebavne motnje, kot so:

• kršitev absorpcije maščob;
• neravnovesje mikrobiocenoze v tankem črevesu;
• izguba baktericidnih lastnosti črevesnega izločanja;
• kršitev kroženja maščobnih kislin.

Če Oddijev sfinkter izgubi sposobnost pritiska, se pojavi njegova pomanjkljivost. Stalno in neregulirano izločanje žolčne sekrecije vodi do hologenske driske. Vsebina žolčevoda draži sluznico prebavnega sistema (vključno s požiralnikom), črevesno floro, kar na koncu povzroči razvoj dispepsije.

Simptomi disfunkcije sfinkterja

Opaženi so naslednji simptomi diskinezije in sfinkterja Oddijevega spazma: t

• bolečina;
• dispepsija;
• občutek teže v trebuhu;
• nevrotične motnje;
• idiopatski pankreatitis.

Značilnosti bolečin

Bolečina se pojavi 2-3 ure po jedi. Praviloma se pojavi na desni strani pod rebri, v epigastričnem predelu, ki sega v prsni koš (kot pri angini). Trajanje bolečine lahko doseže več ur. Pogostost pojava napada se sčasoma poveča. Znak - paroksizmalna, konstantna (ni opaziti nobenih kolik). Pogosto pojava bolečine povzroči stresno situacijo. Poleg tega se lahko pojavi napad v času počitka, na primer med spanjem.

Pomembno je! Ko pride do takega napada, se obrnite na strokovnjaka (ta članek je namenjen le seznanjanju).

Vrste disfunkcije CO

Odvisno od tega, kateri odsek sfinkterja Oddi je prizadet, je izolirana žolčna (žolčevodna) ali pankreatična vrsta disfunkcije.

Biliarna disfunkcija

Disfunkcija bilijarnega sfinkterja tipa Oddi se lahko pojavi v treh smereh.

1. Značilna: ponavljajoči se napadi, izrazit bolečinski sindrom na desni pod rebri. Obstajajo strukturne in funkcionalne spremembe, povišani jetrni encimi, žolčevod je več kot 12 mm v premeru.
2. Opazili so iste znake kot za prvi tip, vendar v manj izraziti obliki.
3. Za to skupino disfunkcij je značilna samo bolečina. Kršitve, večinoma funkcionalne.

Tip pankreasa

Sindrom bolečine v disfunkciji sfinkterja Oddi na pankreatično vrsto prehaja s sliko, ki je značilna za pankreatitis. Bolečina odseva v hrbet, se zniža, če se oseba nagne naprej. Pri diagnosticiranju z manometrijo je odkritje disfunkcije približno 90% primerov.

Diagnoza bolezni

Diagnoza disfunkcije sfinkterja Oddi se izvaja z neinvazivnimi in invazivnimi metodami. Ultrazvočni in hepatobilarni scintigrafija sta neinvazivni.

• Ultrazvok. Omogoča določitev premera kanalov. Izvajajo z uporabo stimulansov, ki se uporabljajo secretin, cholecystokinin, maščobnih živil. Merjenje premera se izvede v eni uri s 15-minutnimi presledki.
• Scintigrafija Zaznava prisotnost ali odsotnost disfunkcije z uvedbo izotopov, ki ji sledi dvodimenzionalna vizualizacija.

Med invazivnimi diagnostičnimi metodami so najpogostejše naslednje.

• Manometrija V tej študiji je v kanal vstavljen kateter, opremljen s senzorjem tlaka. Tako dobimo neposredne podatke o stanju sfinkterja Oddi. Pri manometriji se zabeležijo rezultati, na podlagi katerih so kasneje podani zaključki.
• Endoskopska retrogradna holangiopanokreatografija. Združuje endoskopijo in rentgenske žarke. V postopku izvajanja se v papilo dvanajstnika skozi endoskop vnese kontrastno sredstvo, zaradi česar se na zaslonu dobi slika žolčnih in pankreatičnih kanalov.

V fazi pregleda bolnika se diferencialna diagnoza izvaja s takšnimi boleznimi in motnjami, kot so:

• nekalculni holecistitis;
• postholecistektomijski sindrom;
• disfunkcija žolčnika;
• stenoza žolčnega ali pankreasnega kanala.

Metode zdravljenja

Zdravljenje diskinezije in sfinkterja Oddovega spazma je namenjeno reševanju več problemov:

• odpravljanje bolečin in drugih simptomov;
• sprostitev mišičnih vlaken sfinkterja, znižanje tlaka;
• zagotavljanje normalne odstranitve tajnosti;
• normalizacijo ravnotežja črevesne mikroflore;
• odstranjevanje bakterijske okužbe (če obstaja).

Za to uporabite dietno terapijo, zdravljenje z zdravili, endoskopsko in kirurško intervencijo.

Dietna terapija

Kompleks terapevtskih ukrepov nujno vključuje prehrano. Vključuje izključitev maščobnih živil s pretežno uporabo prehranskih vlaknin. Ni priporočljivo jesti zelenjavo in sadje surovo, jih je treba kuhati ali peči.

Jedo je treba izvajati pogosto v majhnih količinah.

Pozor! Predpogoj je jesti ponoči pred spanjem. Taka pozna večerja preprečuje stagnacijo žolča.

Zdravljenje z drogami

Ker je disfunkcija spodnjevega Oddija predvsem bolečina in dispepsija, je zdravljenje z zdravili namenjeno odpravljanju teh simptomov. Poleg tega je namen zdravil preprečiti zaplete in pojav vnetnega procesa. V ta namen je prikazan sprejem takih sredstev:

• spazmolitiki;
• antisekretna zdravila;
• psihotropnih zdravil

Endoskopsko in kirurško zdravljenje

Če konzervativne metode za spazmoder Oddija nimajo učinka, potem uporabite bolj agresiven učinek.

• Endoskopska papilosfinkterotomija.
• Balonska ekspanzija in stenting sfinkterja.
• Transduodenalna spinkteroplastika.
• Injekcija botulinskega toksina.

Prognoza in preprečevanje

Zdravljenje disfunkcije Oddi ima ugodno prognozo. Preventivni ukrepi se lahko štejejo za dieto, povečanje odpornosti proti stresu, pravočasno zdravljenje bolezni prebavil.

Disfunkcija soseda Oddija

Oddijeva disfunkcija sfinkterja je klinično stanje, za katero je značilno delno prekinitev žolčevoda in pankreasnega soka v Oddinovem sfinkterju. Glede na sodobne koncepte so le benigne klinične razmere, ki niso povezane z nastankom žolčnih kamnov (ne-kalkoznega izvora), povezane z disfunkcijo Oddijevega sfinkterja. Disfunkcija sfinkterja je lahko strukturna (organska) in povezana s kršitvijo motorične aktivnosti sfinkterja (funkcionalno).

Vsebina

Splošne informacije

Sfinktarja Oddija je prvič opisal že leta 1681 britanski zdravnik in anatom Francis Glisson, a sfinkter je dobil ime po zaslugi italijanskega fiziologa Ruggiera Oddija, ki je leta 1888 prvič objavil morfološka opazovanja o strukturi sfinkterja.

Oddi ima prvi opis razširitve kanala po odstranitvi žolčnika (holecistektomija).

Sfinkter Oddi, ki se nahaja v ventrikularni papili, je gladka mišica, katere glavna funkcija je uravnavanje izločanja trebušne slinavke in žolčnega toka v dvanajstnik in preprečevanje vstopa dvanajstnika v žolčevod in kanal pankreasa.

Ker je klinična slika žolčne disfunkcije podobna drugim funkcionalnim motnjam prebavnega sistema, je bila klasifikacija teh funkcionalnih motenj večkrat revidirana.

Disfunkcija Oddijevega sfinkterja izstopa kot ločena funkcionalna motnja žolčevoda na priporočilo Rimskega soglasja iz leta 1999 (Rim II).

To klinično stanje je pogostejše pri ženskah v starosti 35-60 let, kar je posledica holecistektomije, ki je bila izvedena za odpravo kalcijevega holecistitisa.

Disfunkcijo sfinkterja Oddi opažamo tudi ob nenormalni pankreatobiliarni adheziji in ponavljajočem se pankreatitisu (kombinacija disfunkcije sfinkterja Oddi s kroničnim pankreatitisom je 4-krat pogostejša kot kronični pankreatitis brez funkcionalne motnje sfinkterja).

Obrazci

Razvrstitev, sprejeta v skladu s Rimskim soglasjem II, opredeljuje naslednje vrste disfunkcije Oddijevega sfinktra:

• Biliarna tipa I, ki vključuje funkcionalne motnje, ki jih spremljajo napadi zmerne ali hude bolečine v desnem hipohondru ali epigastrični regiji. Ponavljajoči se napadi trajajo vsaj 20 minut. ERPHG razkriva odloženo odstranitev kontrastnega sredstva (zamuda je več kot 45 minut). Dvojna študija jetrnih encimov kaže vsaj 2-krat presežek normalne ravni alkalne fosfataze ali transaminaz. Skupni žolčevod se podaljša za več kot 12 mm.
• Biliarni tip II, v katerem so prisotni značilni boleči napadi (žolčni tip) in skladnost z vsaj enim od drugih meril tipa I. t Manometrična študija potrjuje disfunkcijo sfinktra Oddi v 50–63% primerov. Ugotovljene kršitve so lahko strukturne in funkcionalne.
• Biliarni tip III, za katerega je značilna prisotnost napadov bolečine v žolču v kombinaciji z odsotnostjo objektivnih motenj, odkritih pri bolnikih tipa I. Manometrična študija potrjuje prisotnost disfunkcije Oddijevega sfinkterja v samo 12–28% primerov (disfunkcija je pretežno funkcionalna).
• Tip pankreasa, ki se kaže v sevanju bolečine v hrbtu v epigastrični regiji (ta vrsta bolečine se kaže v pankreatitisu). Bolečina se zmanjša, če nagnite trup naprej. Bolniki so pokazali znatno povečanje serumske amilaze in lipaze. Manometrija razkriva disfunkcijo Oddijevega sfinkterja pri 39–90% bolnikov.

Vzroki razvoja

Oddijeva disfunkcija sfinkterja pri bolnikih nastopi bodisi kot posledica stenoze sfinkterja bodisi zaradi primarno - funkcionalne diskinezije (kršitev krčev) sfinkterja.

Pojav anatomske stenoze sfinkterja Oddija izzove vnetje in fibroza, v nekaterih primerih pa tudi možna hiperplazija sluznice.

Vnetne in fibrozne spremembe se razvijejo pod vplivom majhnih kamnov, ki gredo skozi skupni žolčnik. Obstaja tudi hipoteza, da vnetne spremembe povzročajo recidive pankreatitisa.

Razlikovanje med funkcionalno stenozo sfinktra Oddi in organsko okvaro je precej težko, saj lahko te razmere povzroči isti faktor.

Oddijeva disfunkcija sfinkterja je pogosto odkrita pri bolnikih, ki so imeli odstranitev žolčnika. V večini primerov se pri teh bolnikih pojavlja insuficienca Oddijevega sfinkterja, zaradi te pomanjkljivosti pa se v dvanajstnik neprestano pretaka žolč.

Poleg tega, pod vplivom nevropeptidnega hormona holecistokinina, žolčnika, žolč vstopi v dvanajstnik in se Oddijev sfinkter sprosti. Odstranitev žolčnika lahko povzroči Oddijev sfinkter in razširitev žolčnih vodov. V nekaterih primerih se po operaciji ton Oddinovega sfinkterja zmanjša, zato v črevesje ne pride dovolj koncentrirane žolča. V tem primeru je možna okužba žolča z nadaljnjim razvojem vnetnega procesa v žolčnih vodih.

V nekaterih primerih je pomanjkanje sfinkterja odsotno, napadi bolečine pa povzročijo krč (celo zmerno krčenje sfinkterja z odstranitvijo žolčnika povzroči znatno povečanje pritiska v celotnem žolčnem traktu, zato bolnik doživlja bolečino).

Patogeneza

Običajno pri zdravi osebi primarne žolčne kisline iz jeter vstopajo v žolčevod v žolčnik, od tam pa vstopajo v dvanajstnik z refleksno krčenjem žolčnika (pojavijo se med stimulacijo hrane). Nastajanje sekundarnih žolčnih kislin poteka pod vplivom anaerobnih kolonskih bakterij iz primarnih žolčnih kislin.

Spazm Oddinovega sfinkterja povzroči kršitev prehoda (ponavljajočega se vnosa) žolča v črevesje in ga spremljajo različne prebavne motnje. Kot posledica nepravilnega vnosa žolčnih kislin opazimo:

• kršitev enterohepatične cirkulacije žolčnih kislin;
• kršitev prebave in absorpcije maščob;
• zmanjšanje baktericidnih lastnosti dvanajstnika, zaradi česar je motena mikrobiocenoza tankega črevesa.

Kadar je sfinkter Oddi nezadosten, kar se pojavi zaradi nezmožnosti sfinkterja, da vzdrži povišan pritisk v žolču v odsotnosti žolčnika (opravlja funkcijo rezervoarja), žolčne kisline nenehno prehajajo v črevo. Stalen pretok teh kislin lahko sproži razvoj hologenične driske. Škodljivi učinki žolčnih kislin na sluznico želodca, požiralnika in črevesja so v veliki meri odvisni od konjugacije teh kislin in pH okolja, na te procese pa vpliva črevesna mikroflora.

Tako s spazmom kot z insuficienco, ki je posledica spremembe sestave črevesne mikroflore, bolnik razvije kompleks kompleksnih simptomov.

Med dejavniki, ki vplivajo na razvoj diskinezije, so:

• hormonske spremembe (predmenstrualno obdobje, nosečnost, jemanje hormonskih kontraceptivov);
• stresne države;
• diabetes mellitus;
• bolezni jeter, trebušne slinavke in dvanajstnika;
• operacije na želodcu in žolčnem traktu.

Simptomi

Disfunkcijo sfinktra Oddi spremljajo napadi hude ali zmerne bolečine, ki trajajo več kot 20 minut in ki trajajo 3 mesece ali več.

• občutek teže v zgornjem delu trebuha;
• boleča težavnost prebave (dispepsija);
• občutek dolgočasne, dolgotrajne bolečine v desnem hipohondriju.

Bolečina je redko kolikasta, toda v kombinaciji s kroničnim pankreatitisom je lahko bolečina precej različna - od bolečine v žolču do bolečine, ki je podobna žolčnemu koliku.

V večini primerov se bolečine pri bolnikih v začetni fazi razvoja disfunkcije pojavljajo redko in trajajo več ur, med napadi pa boleče občutke popolnoma izginejo. V nekaterih primerih se resnost bolečine in pogostost napadov sčasoma poveča, med napadi bolečine pa ne izginejo.

Napadi bolečine pri večini bolnikov se začnejo 2-3 ure po obroku, vendar je razmerje z naravo hrane in njenim sprejemom pri različnih bolnikih neenakomerno izraženo (hrana je lahko mastna, začinjena itd.).

Povečana bolečina lahko povzroči zdravila, ki vključujejo opij.

Ker je pri majhnih otrocih bolečinski sindrom običajno spremljala huda splošna reakcija, se disfunkcija zdravila Oddi pri otrocih manifestira s simptomi, kot so:

• vročina (ne traja dolgo);
• različne vegetativne reakcije.

Otroci z bolečino kažejo popke, ker ne morejo oceniti lokalizacije bolečine.

Diagnostika

Diagnostični kriteriji za disfunkcijo sfinktra Oddi vključujejo napade hude bolečine, ki je lokalizirana v epigastriju ali desnem hipohondriju, če bolečina:

• traja več kot 20 minut;
• pojavlja se vsaj enkrat v zadnjem letu;
• po intenzivnosti posega v normalno aktivnost, bolnik pa je prisiljen poiskati zdravniško pomoč;
• ne spremljajo strukturne spremembe, ki lahko pojasnijo izvor bolečine.

Pričakovati je, da bo Odfina disfunkcija sfinkterja glede na rezultate laboratorijskih študij, opravljenih med bolečim napadom ali takoj po njem (najpozneje 6 ur). Krvne preiskave lahko določajo aktivnost encimov trebušne slinavke (amilaze, lipaze) in ravni jetrnih encimov (raven aspartat aminotransferaze, alkalne fosfataze in gama-glutamiltranspeptidaze), ki se med napadom povečajo za 2 ali večkrat. Ker se ti indikatorji odkrivajo pri drugih boleznih, je treba izločiti holedoholitiazo in druge kršitve prehodnosti žolčnih vodov.

Neinvazivne metode vključujejo:

• Ultrazvok skeniranje z uvedbo provokativnih sredstev, ki vam omogoča, da določite premer skupnega žolčevoda in trebušne slinavke. Premer kanalov se meri v eni uri s presledkom 15 minut (običajno se žolčevi kanali ne spremenijo ali se premer nekoliko zmanjša). Če se premer poveča za 2 mm ali več, se predpostavlja nepopolna blokada žolčevodov, vendar vzrok blokade ostaja nepojasnjen.
• Cholescintigraphy, ki pomaga določiti disfunkcijo sfinktra Oddi ob prisotnosti zamude tranzita od jeter do duodenuma izotopa žolča.

Invazivne metode vključujejo:

• Endoskopska retrogradna holangiopanokreatografija (ERCP), za katero se uporabljajo duodenoskopi s stransko optiko. Zaradi te študije je mogoče določiti premer kanalov, izključiti druge bolezni s podobnimi simptomi in določiti čas praznjenja žolčnih vodov.
• Endoskopska sfinkterja Oddi manometrija. Šteje se za najbolj zanesljivo metodo, ker omogoča neposredno merjenje tlaka sfinktra s pomočjo tri-lumenskega katetra. Kateter, ki je povezan z zunanjim pretvornikom, se vstavi skozi duodenoskop (orodje, opremljeno z video kamero) v žolče ali pankreatične kanale in naprava za pisanje, ki je priključena na pretvornik, fiksira podatke. Običajno mora biti tlak v žolčevodu 10 mm Hg. tlak v dvanajstniku. S spastičnimi krčenjem sfinkterja se tlak dvigne na 110 ± 25 mm Hg. Endoskopska manometrija omogoča tudi raziskovanje posameznih indikatorjev, ki odražajo motorično aktivnost sfinkterja (amplituda in frekvenca opornikov faz, pogostost retrogradnih krčenj itd.).

Ker v 2–10% primerov manometrija prispeva k razvoju pankreatitisa, je namen študije odvisen od klinične slike in odziva bolnika na konzervativno zdravljenje.

Zdravljenje

Zdravljenje disfunkcije Oddij sfinkterja temelji na:

• zdravljenje z zdravili, katerega cilj je lajšanje bolečin in odpravljanje simptomov dispepsije;
• dietna terapija;
• dekontaminacijska terapija ob prisotnosti bakterijskih motenj v tankem črevesu;
• izločanje žolčne insuficience.

Bolečina razbremeni relaksante gladkih mišic - pripravki belladonna, platyfillinom, metacin, buscopan in drugi (antiholinergiki), drotaverin, otilonijev bromid, mebeverin hidroklorid itd. (miotropni antispazmodiki).

Simptomi dispepsije so izločeni pri jemanju pripravkov za pankreatin (creon, micrasim, pancitrat itd.).

Dietna terapija temelji na 5-6 obrokov na dan z uporabo majhne količine hrane v enem koraku in zadostno porabo prehranskih vlaknin, ki obnavljajo motorično evakuacijsko funkcijo črevesja.

Dekontaminacijska terapija vključuje uporabo:

• neabsorbirajoči črevesni antibiotiki (rifaksimin) ali intestinalni antiseptiki (enterofuril, fluorokinoloni itd.);
• prebiotiki in probiotiki (laktuloza, hilak forte);
• psyllium in druga zdravila, ki temeljijo na prehranskih vlaknih.

Pri pripravkih UDCA (Ursosan) se izločijo žolčevodna insuficienca.

Za normalizacijo delovanja sfinkterja Oddija se uporablja tudi endoskopska kirurška metoda - papilosfinketerotomija (sfinkterotomija), v kateri se razreže velika duodenalna papila.

Oddijeva disfunkcija sfinktra se trenutno zdravi tudi z endoskopsko dilatacijo balona in vzpostavitvijo začasnih kateterskih stentov, vendar učinkovitost te metode še ni dokazana.

Disfunkcija spodnje Oddi: simptomi, oblike in metode zdravljenja

Oddijev sfinkter je mišica v dvanajstniku. Disfunkcija (DSO) tega organa je kršitev njegovega dela, za katero je značilno nepravilno gibanje žolča vzdolž žolčnika. Ta patologija se pojavi pri otrocih in odraslih na podlagi številnih vzrokov. Obstaja več vrst DSO, za katere je značilna prisotnost določenih manifestacij pri pacientu. Terapija se izvaja s pomočjo zdravil, prehrane, operacij in ljudskih zdravil. Prognoza patologije je ugodna.

Sfinkter Oddi (DSO) je mišični obroč, ki se nahaja v bradavici Vateri, ki se nahaja na notranji strani dvanajstnika (KDP). Prvič ga je leta 1681 opisal Francis Glisson, ime pa izhaja iz znanstvenika Ruggerja Oddija, ki je svoje raziskave o sfinkterju objavil leta 1888. Skozi žolči v dvanajstniku se odpre kanal žolčevoda in glavni kanal trebušne slinavke. V 20% primerov se na bradavici Vater odprejo ločeno.

Lokacija sidinca Oddija

V tej bradavici (pri spajanju dveh kanalov) se nahaja ampula hepato-pankreasa, ki prejema žolč in sok pankreasa. Sfinkter Oddi nadzira vnos snovi v dvanajsternik in preprečuje vstop duodenalnih vsebin v ampulo, žolče in kanale trebušne slinavke. Ima tri parcele:

• kanal žolčnika;
• kanal pankreasa ali skupna ampula;
• območje, ki ga obdaja.

Mišica duodenalne papile je sestavljena iz mišice osnove bradavice, dilatatorja in konstriktorja. Oddijev sfinkter opravlja tri funkcije:

• nadzor iztoka v lumen duodenuma prebavnih sokov;
• preprečevanje refluksa v kanale vsebine tankega črevesa;
• polnjenje žolčnika in istočasno povečanje tlaka v kanalih.

V procesu prebave hrane so vsi organi gastrointestinalnega trakta v dobri formi, mišične mišice soseda Oddija pa se ritmično skrčijo in zagotavljajo izločanje žolča v dvanajstnik. V mirovanju je lumn sfinktra prekrit in kontraktilnost se upočasni. Hkrati se žolčnik polni z žolčem. Delovanje mišic sfinkterja nadzorujejo živčni in endokrini sistem.

Disfunkcija spodnjeve Oddi je benigna bolezen, ki ni povezana s prisotnostjo kamnov v žolčniku in kanalih in se kaže v motnji v gibanju žolča po poteh žolčnih izločkov na mestu njihove fuzije s kanalom trebušne slinavke. Običajno se žolč nabira v žolčniku, zmeša s skrivnostjo trebušne slinavke in se vnese v lumen duodenuma skozi bradavico. Ta patologija se pojavi pri otrocih starejše šolske starosti, moških in žensk v zrelih letih.

Razlikujemo organske in anorganske vzroke za nastanek disfunkcij. Vnetje, povečanje (hiperplazija) ali fibroza (proliferacija vezivnega tkiva z nastankom brazgotin) na dvanajstni sluznici je možno napotiti na organsko (stenoza soseda Oddija). Funkcionalni (diskinezija CO) vzroki disfunkcije Oddijevega sfinkterja vključujejo:

• bolezni hepatobilijarnega območja (jetra, žolčnik in žolč);
• kirurški poseg v prisotnosti patologij želodca;
• bolezni ščitnice;
• diabetes mellitus;
• bolezni nadledvične žleze;
• nosečnost;
• hormonska zdravila;
• avtoimunske bolezni;
• obdobje rehabilitacije po resekciji (odstranitvi) črevesja;
• patologije trebuha in trebušne slinavke (gastritis, pankreatitis, peptični ulkus);
• jemanje zdravil, ki vplivajo na tonus in motorično aktivnost gladkih mišic.

Obstajajo tudi dejavniki tveganja, ki povzročajo motnje delovanja:

• kronični stres;
• nezdrava prehrana in prehrana;
• hormonske spremembe v telesu;
• starost od 30 do 50 let;
• pomanjkanje žolčnika;
• povečana čustvenost.

Oddijeva disfunkcija sfinktra: kaj je, zdravljenje, simptomi, znaki, vzroki

Hipertenzija Oddijevega sfinkterja lahko povzroči epizode pankreatobiliarne bolečine.

Oddijeva disfunkcija sfinkterja je razdeljena v tri klinične skupine:

• Tip I: žolčne kolike in povečanje jetrnih funkcijskih testov za več kot 2-krat v primerjavi z zgornjo mejo normalnih vrednosti v več kot eni epizodi bolečine, skupaj s ekspanzijo žolčevoda.
• Tip II: žolčne kolike in eden od zgoraj navedenih simptomov.
• Tip III: samo žolčne kolike.

Kaj je disfunkcija Oddijevega sfinkterja

Sfinkter Oddija (CO) je majhen sfinkter gladkih mišic. Bolezen se lahko kaže kot bolečine v trebušni slinavki, spremembe v FPI ali ponavljajoči se pankreatitis. Klinična klasifikacija, ki temelji na zgodovini bolezni, laboratorijskih rezultatih in podatkih ERCP, se pogosto uporablja.

Simptomi in znaki disfunkcije Oddijevega sfinkterja

Bolniki z DSO, večinoma ženske, imajo simptome in znake, značilne za patologijo žolčnika ali pankreasa. Bolniki z DSO na žolčnem tipu imajo ponavljajoče se epizodne bolečine v žolču. Pogosto so med temi bolniki ljudje, ki so bili podvrženi holecistektomiji. Pri bolnikih z DSO trebušne slinavke se ponavadi ponavljajo ponavljajoči se napadi pankreatitisa.

Pregled za disfunkcijo sfinkterja Oddi

Razširitev žolčevoda se diagnosticira z ultrazvokom, CT ali ERCP (premer žolčevoda je običajno manjši od 7 mm, včasih je lahko nekoliko večji (približno 9 mm) po holecistektomiji pri starejših bolnikih brez druge patologije).

Med bolečim napadom se poveča raven testov delovanja jeter.

"Zlati standard" diagnostike je manometrija Oddijevega sfinkterja z uporabo ERCP. Diagnostični simptom - začetni tlak> 40 mm Hg. z enakomernimi vrhovi> 100 mm Hg Tehnika manometrije je tehnično težka.

Hepatobilarna scintigrafija (scintigrafija z iminodiacetatom) razkriva zakasnitev praznjenja žolčnika.

Raziskovalne metode

Diagnozo ugotavljamo, razen prisotnosti kamnov, na podlagi odkrivanja ekspanzije ali upočasnitve toka žolča. "Gold Standard" - CO manometrija. Vendar manometrija ni široko dostopna metoda in ima veliko pojavnost zapletov, kot je pankreatitis.

Zdravljenje disfunkcije sfinkterja Oddi

Končno zdravljenje za potrjeno disfunkcijo je sphincterotomy. V tem primeru obstaja veliko tveganje zapletov, ki jih povzroča ERCP. Varnost postopka, verjetnost patoloških sprememb glede na rezultate manometrije sfinkterja in odziv na sfinkterotomijo je minimalen pri disfunkciji sfinkterja tipa III. Stentiranje kanala trebušne slinavke zmanjša tveganje za manipulacijo.

Pred ERCP / manometrijo mnogi zdravniki opravljajo empirično zdravljenje z zdravili za disfunkcijo Oddijevega sfinkterja tipa II in III (spazmolitiki, triciklični antidepresivi). V prisotnosti žolčnih kamnov, glede na rezultate transabdominalne ali endoskopske ehografije (prehod kamnov lahko posnema klinično sliko disfunkcije), se upošteva možnost holecistektomije.

Endoskopska sfinkterotomija je indicirana za vse bolnike z žolčnim DSO tipa I in večina bolnikov s tipom II. Rezultati so dobri, vendar je treba bolnike opozoriti, da je ta postopek povezan z večjim tveganjem za nastanek zapletov, kot je akutni pankreatitis. Pri bolnikih z boleznijo tipa III s tipično bolečino, vendar brez sprememb v skladu s holangiografijo, je treba zdravljenje z nifedipinom in / ali majhnimi odmerki tricikličnih antidepresivov (amitriptilin) ​​opraviti z laboratorijskimi testi.

V primeru DSO trebušne slinavke se izvaja stentiranje, ki mu sledi sphinkterotomija, ki se izvaja v specializiranih oddelkih.

Sphincter Oddi zdravljenje spazma

Prebavni procesi so neposredno odvisni od sproščanja prebavnih sokov v črevesni lumen zahtevanega volumna. Vodilno vlogo pri urejanju tega procesa ima Oddijev sfinkter. To je mišični obroč, ki se nahaja v predelu žolča in pankreasa. Motena gibljivost sfinkterja lahko vodi do razvoja resnih patologij.

Kaj je Oddijeva disfunkcija sfinktra?

Ni znano, kje je Oddijev sfinkter, ki ga tvorijo elementi vezivnega tkiva in mišična vlakna. Ta strukturni element obdaja končne dele kanalov žolčnika in trebušne slinavke, kar omogoča uravnavanje sproščanja prebavnih izločkov, preprečuje, da bi vsebina črevesja vržena v organe, poveča pritisk v kanalu in pospeši polnjenje žolčnika.

Disfunkcija sfinktra Oddija se pojavi, ko se ton telesa poveča, tako da se kanali raztezajo, pride do nereguliranega izločanja izločanja v dvanajsternik. Koncentracija žolča morda ne bo dosegla normalnih vrednosti, kar povzroči okužbo, razvoj simptomov vnetja.

Posledično pride do naslednjih kršitev:

• Spremembe v sestavi črevesne mikroflore;
• Črevesna sekrecija izgubi baktericidno aktivnost;
• Kršitev postopka cepljenja in prebave maščob;
• Spremeni se normalna cirkulacija maščobnih kislin.

Neuspeh Oddijevega sfinkterja se pojavi, ko telo izgubi sposobnost zadrževanja pritiska. V takih primerih se žolčni izločki nenehno sproščajo v črevesni lumen, kar izzove razvoj hologenske driske. Sčasoma ta patologija povzroči poškodbe črevesne sluznice, želodca, ki povzroča pojav dispepsije.

Vzroki za patologijo

Spazm Oddinovega sfinkterja je pridobljena bolezen, katere glavni vzrok je diskinezija. Naslednji dejavniki povzročajo patološko stanje:

• Spremembe v sestavi in ​​reoloških značilnostih žolča;
• Kršitev prehoda;
• Črevesna disbakterioza;
• Kirurške intervencije;
• Strukturne spremembe sfinkterja, ki izzovejo razvoj stenoze;
• Duodenitis.

Bolezni žolčnika in sfinkterja Oddi se pojavljajo pri ogroženih bolnikih:

• Ženske med menopavzo, nosečnostjo, hormonsko terapijo;
• Astenični ljudje;
• Razvoj čustvene labilnosti pri mladih;
• Ljudje, katerih delo ali življenje je povezano s pogostimi stresi;
• Bolniki po holecistektomiji (odstranitev žolčnika);
• Bolniki z anamnezo sladkorne bolezni;
• Osebe s boleznimi hepatobilijarnega sistema;
• Bolniki, ki so bili podvrženi kirurškemu zdravljenju prebavil.

Vrste patologije

V skladu s sodobno klasifikacijo lahko disfunkcija soseda Oddi ima naslednje oblike:

• Biliarni tip I. Običajno se nanaša na kršitve, ki povzročajo pojav hude bolečine v desnem hipohondru. Trajanje napadov ne presega 20 minut. Na ERPHG je določena z zmanjšanjem hitrosti izločanja kontrasta, povečali so se ti kazalniki: AST, alkalna fosfataza;
• Biliarna tipa II. S to obliko disfunkcije sfinkterja Oddi na žolčnem tipu se pojavijo značilne boleče občutke, 1-2 simptomov, značilnih za patologijo tipa I;
• Biliarna tipa III. Pojavi se samo bolečinski sindrom, nobenih drugih simptomov.
• Tip pankreasa. Spazm Oddinovega sfinkterja povzroča bolečine v epigastrični regiji, ki daje nazaj. Škodljivost se zmanjša, ko se telo upogne naprej. Značilnost je povečanje amilaze ali lipaze.

Klinična slika

Spazm Oddinovega sfinkterja je označen z razvojem izrazitega ponavljajočega se bolečinskega sindroma, ki je lokaliziran v desnem hipohondriju, epigastriju. Bolečina ponavadi izžareva v hrbet ali desno lopatico. Trajanje bolečih občutkov redko presega 30 minut. Sindrom bolečine ima lahko drugačno intenzivnost, pogosto pa bolnika trpi.

Bolniški sindrom pogosto spremljajo taki simptomi:

• Slabost in bruhanje;
• Grenak okus v ustih;
• Vrtenje zraka;
• Mogoče rahlo povišanje telesne temperature;
• Pojav občutka teže.

Ti simptomi so ponavadi poslabšani po zaužitju mastne in začinjene hrane.

Klinični simptomi kršitve sfinktra Oddi vključujejo:

• Zvišani jetrni encimi;
• Upočasnitev evakuacije kontrastnega sredstva med ERSPHG;
• Širitev holedoha.

Pogosto se disfunkcija razvije v 3-5 letih po holecistektomiji. Hkrati so bolniki opazili povečano bolečino, ki je povezana z odstranitvijo rezervoarja za žolč.

Pomembno je! Bolečina se ponavadi razvije ponoči, ne more se je ustaviti z jemanjem tablet proti bolečinam, s spremembo položaja telesa.

Diagnostični ukrepi

Da bi ugotovili prisotnost disfunkcije sfinkterja, zdravniki predpišejo laboratorijski test krvi, ki se izvaja med razvojem bolečinskega sindroma ali v 6 urah po njem. To vam omogoča, da določite zvišane ravni amilaze in lipaze, aspartat aminotransferaze, alkalne fosfataze in gama-glutamiltranspeptidaze.

Klinični simptomi lahko kažejo na razvoj drugih bolezni prebavnega trakta, ki so posledica obstrukcije žolčnih vodov. Zato se takšne instrumentalne diagnostične metode pogosto uporabljajo za potrditev diagnoze:

• Ultrazvok. Skeniranje poteka v ozadju prejema provokativnih sredstev, kar nam omogoča, da ovrednotimo izmenjavo kanalov. Pri povečanju normalnih vrednosti za 2 mm lahko sumimo na nepopolno blokado žolčnih vodov;
• Cholescintigraphy. Metoda omogoča določitev motene gibljivosti sfinkterja s hitrostjo premikanja vnesenega izotopa iz jeter v zgornji del črevesja;
• Endoskopska retrogradna holangiopanokreatografija (ERCP). Tehnika vključuje uvedbo duodenoskopov s stransko optiko za oceno premera kanalov, da se določi hitrost njihovega praznjenja;
• Manometrija Tehnika temelji na uvedbi tri-lumenskega katetra skozi duodenoskop v kanale za merjenje tlaka sfinkterja.

Značilnosti terapije

Zdravljenje disfunkcije sfinktra Oddi vključuje lajšanje bolečin in drugih simptomov, normalizacijo gibljivosti organov in izločanje prebavnih izločkov. Z razvojem vnetja in disbakterioze bo potrebno odstraniti bakterijsko okužbo in normalizirati črevesno biocenozo. V ta namen se pogosto uporablja zdravljenje z zdravili, dietna terapija, endoskopija in kirurško zdravljenje.

Zdravljenje z zdravili

Za odpravo disfunkcije se pogosto uporabljajo naslednje skupine zdravil:

• Nitrati (nitrozorbid, nitroglicerin). Zdravila lahko zmanjšajo resnost bolečine;
• Antiholinergiki (Biperiden, Akineton) pomagajo odpraviti mišične krče;
• Blokatorji kalcijevih kanalov sprostijo sfinktra Oddija. Pogosto se zaradi tega redko uporabljajo neželeni učinki;
• Antispazmodiki (Papaverin, Pinaveriya bromid, Drotaverinum) odpravljajo krče in boleče občutke;
• Myotropic antispasmodics. Mebeverin zmanjša ton sfinkterja in mobilnost gladkih mišičnih vlaken. Gimekromon odpravlja krče, ima izrazit choleretic učinek;
• Za odpravo bakterijske okužbe in disbakterioze se uporabljajo intestinalna antibakterijska zdravila (rifaksimin, enterofuril, fluorokinoloni), prebiotiki in probiotiki (laktuloza, bifiform, Hilak Forte);
• Sredstva, ki temeljijo na ursodeoksiholni kislini (Ursosan, Ursofalk), omogočajo izločanje žolčne insuficience.

Zdrava hrana

Učinkovito zdravljenje bolezni prebavnega trakta je nemogoče brez posebne prehrane. Če je sidukt Oddija moten, strokovnjaki za prehrano priporočajo, da popolnoma opustimo mastno, začinjeno in hitro hrano. Jedo je treba obogatiti z grobimi vlakni, kar pomaga normalizirati gibljivost prebavnih organov.

Zavrniti je treba svežo zelenjavo in sadje - proizvodi morajo biti toplotno obdelani. Obroke je treba kuhati, kuhati, peči in kuhati na pari. Dnevni obrok je treba razdeliti v enake 6-7 obrokov, ki jih je priporočljivo jemati vsakih 3-3,5 ure.

Pomembno je! Pozna večerja tik pred spanjem izogne ​​stagnaciji žolča.

Recepti tradicionalne medicine

Za izboljšanje učinkovitosti zdravljenja z zdravili se lahko zdravite z ljudskimi zdravili. Vendar pa je uporaba receptov tradicionalne medicine možna le po posvetovanju s strokovnjakom. Za normalizacijo dela sfinktra se pogosto uporabljajo takšne medicinske surovine:

• Koruzna svila. Rastlina se uporablja za zdravljenje številnih patologij hepatobilarnega sistema. Surovine imajo izrazit choleretic, protivnetne učinke. Za pripravo infuzije je dovolj, da z 200 ml vrele vode vlijemo 20 g koruznih stigm, dajte kompoziciji 1 uro. Orodje vzame 40 ml do 5-krat na dan;
• Trava Hypericum. Surovine se uporabljajo za normalizacijo delovanja jeter in žolčnika, zdravljenje diskinezije. Za pripravo juhe je dovolj, da zmeljemo 1 žlico surovin, nastali sestavek vlijemo 250 ml vrele vode. Orodje se zavre v vodni kopeli, vztraja 1 uro. Juha se vzame 50 ml do 3-krat na dan;
• Cvetovi brezmrtenja Rastlina se pogosto uporablja za zdravljenje stagnacije žolča, hepatitisa, ciroze. Za pripravo zdravila, je dovolj, da vlijemo 2 žlici zdrobljenega cvetja z 250 ml vrele vode. Sestavek kuhamo 10 minut, ohladimo, filtriramo. Za zdravljenje patoloških sprememb v hepatobilijarnem sistemu je priporočljivo trikrat na dan vzeti 50 ml juhe 30 minut pred obrokom;
• Rešetka trave. Surovine pripomorejo k lajšanju poteka akutnega in kroničnega hepatitisa, ciroze, holecistitisa, žolčne diskinezije. Za pripravo infuzije je dovolj, da pour 200 ml vrele vode 1 žlico sesekljanih surovin. Sestavek se infundira 2 uri po zaužitju 100 ml trikrat na dan.

Endoskopska in kirurška terapija

Če konzervativno zdravljenje ne prinese pozitivnih rezultatov, uporabite naslednje metode:

• Endoskopska papilosfinkterotomija. Metoda vključuje disekcijo velike duodenalne papile;
• Širjenje balonskega sfinkterja z namestitvijo začasnih stentov;
• Transduodenalna spinkteroplastika;
• Injekcije botulinskega toksina v območju duodenalne papile. Terapevtski učinek zdravila traja 3-4 mesece, po katerem se snov popolnoma izloči iz telesa.

Napovedi in preventivni ukrepi

Za moteno gibljivost sfinkterja Oddija je značilna ugodna prognoza. Z ustreznim dolgoročnim konzervativnim zdravljenjem lahko popolnoma odpravimo neprijetne simptome bolezni.

Posebne profilakse patologije ni. Da bi preprečili moteno gibljivost prebavnih organov, gastroenterologi priporočajo, da se držite uravnotežene prehrane, vzdržujete optimalno telesno težo in redno uživate v športu.

Sfinkter Oddi je pomemben element hepatobilarnega sistema. V primeru kršitve njegovega dela se razvijejo resne patologije prebavil. Zato je pomembno, da se držite zdravega načina življenja in ob prvih simptomih patologije poiščite pomoč specialista.

Funkcionalne motnje Oddijevega sfinkterja v praksi terapevta

Upoštevani so sodobni pristopi k diagnozi in zdravljenju funkcionalnih motenj sfinkterja Oddi (FRSO). Podana je shema zdravljenja in preprečevanja FSRD po rimskih merilih iz IV, 2016.

Obravnavani so bili pristopi funkcionalnih motenj sfinkterja (OSFD). Predstavljena je bila shema in preprečevanje OSFD po materialih rimskih kriterijev IV, 2016.

Pogosto, ko se v klinični praksi sooča s sindromom bolečine v trebuhu, ki je lokaliziran v epigastrični regiji, desnem ali levem hipohondriju, mora splošni zdravnik narediti diferencialno diagnozo in v odsotnosti strukturnih sprememb preveriti, ali ima bolnik funkcionalno žolčevodno motnjo (FBI).

Danes je znano, da se ta patologija pojavlja pri več kot 15% odrasle populacije, ki se s starostjo postopoma povečuje [1–3]. Poleg tega so funkcionalne motnje sfinkterja Oddi (NDF) več kot 70% vseh primerov FBI. To je posledica velikega števila predisponirajočih dejavnikov, vključno s pogosto uporabo holecistektomije. Pomembno je upoštevati, da se 2/3 vseh primerov FBI razvije v ozadju obstoječe lezije prebavnega trakta (GIT), vključno z drugimi funkcionalnimi prebavnimi motnjami [4].

V zadnjem rimskem merilu IV. 2016 so obravnavani ti tipi FBI kot funkcionalne bolečine v žolču, funkcionalna motnja žolčnika (FRF), FRS bilijarnih in pankreatičnih tipov (FRBS in FRPS) (slika 1).

Problem FSRF je danes izjemno nujen. To je posledica dejstva, da njegova diagnoza, ki temelji na oceni kliničnih in laboratorijsko-instrumentalnih znakov, zahteva uporabo invazivnih tehnik (CO manometrija, endoskopska retrogradna holangiopanokreatografija (ERCP)), kar je zapletena naloga. Vprašanja zdravljenja FSDF prav tako nimajo dokončne odločitve, predvsem v zvezi z določanjem indikacij za endoskopske in kirurške metode. Torej so nedavno izvedene kontrolirane študije pokazale, da sfinkterotomija pri bolnikih s bolečino v postholecistektomiji v nekaterih primerih ne presega učinkovitosti placeba [4].

Na splošno, po mnenju strokovnjakov, danes obstaja nujna potreba za izvedbo prospektivnih študij, da bi zdravnikom, ki se ukvarjajo s to kategorijo bolnikov, zagotovili najbolj učinkovite diagnostične in terapevtske metode.

Torej, ko se odkrije FSD, je pomembno, da zdravnik pozna odgovore na naslednja vprašanja:

1. Kateri so glavni etiopatogenetski mehanizmi razvoja NDF?
2. Kateri so trenutni klinični kriteriji za diagnozo FSRD?
3. Kaj danes potrebujejo laboratorijske in instrumentalne metode za postavitev diagnoze FSRD?
4. Kako pravilno določiti diagnozo pri bolniku z NDF?
5. Kateri so trenutni pristopi k zdravljenju NDF?
6. Katere so indikacije za endoskopsko (sfinkteropapilotomijo) in kirurško zdravljenje v NDF?

Glavni etiopatogenetski mehanizmi razvoja NDF

Celoten kompleks etioloških dejavnikov je vključen v pojav FDFR, kar povzroča motnje v vegetativni in humoralni regulaciji mišičnega tonusa gladkih mišic CO, kot tudi reološke lastnosti žolča, ki so s tem tesno povezane. Najpomembnejši so:

• genetska predispozicija (encimski defekti v sintezi žolčnih topil, Gilbertov sindrom);
• prirojene nepravilnosti (anomalije strukture žolčevodov);
• ustavna predispozicija (astenični tip telesa ali debelost);
• starost (zmanjšana občutljivost CO na nevrohormonske dražljaje);
• kronične bolezni prebavil (gastritis, duodenitis, kolitis, ileitis, peptični ulkus, celiakija), pri katerih je moten nastanek črevesnih hormonov (gastrin, sekretin, holecistokinin itd.), kar vpliva na motiliteto CO;
• kronične bolezni jeter (motnja delovanja CO zaradi kršitve proizvodnje žolčnih kislin, spremembe reoloških lastnosti žolča in holestaze);
• kronični vnetni procesi trebušne votline in majhne medenice: adneksitis, cista jajčnikov, pielonefritis itd. Razlog za FFGR je v tem, da se občutljivost CO spremeni kot odziv na stimulacijo prizadetega organa zaradi viscero-visceralnih refleksov;
• okužbe (bakterijske, virusne, helmintske, parazitske, ligardioze). Mehanizem NDF je v tem primeru posledica dejstva, da toksini virusov in bakterij vplivajo na živčno-mišični aparat CO, kar povzroča njegovo povečano kontraktilnost;
• hormonske motnje: diabetes mellitus, hiper ali hipotiroidizem, hiperestrogenemija (tudi med nosečnostjo), debelost;
• pooperativna stanja - holecistektomija, resekcija želodca, črevesja, anastomoze, vagotomija;
• alergijske bolezni (zaradi povečanega draženja zaradi alergenov živčno-mišičnega aparata CO, je razmerje med njegovo kontrakcijo in sprostitvijo moteno);
• psiho-emocionalna preobremenitev (ki vodi do kršitve vegetativne regulacije CO);
• hipodinamija (ki vodi v stagnacijo žolča in kršitev njenih reoloških lastnosti);
• prebavne motnje (zaradi uživanja živil, ki so revna z rastlinskimi vlakni, kot tudi s presežkom ogljikovih hidratov in živalskih beljakovin, nepravilno prehranjevanje, prenajedanje, hitra prehrana, ne žvečenje, tešče, s hudim zmanjšanjem telesne teže, podaljšano parenteralno prehrano, so kršitve reoloških lastnosti žolča);
• uporaba zdravil, ki vodijo do kršenja reoloških lastnosti žolča (oralni kontraceptivi, pripravki za normalizacijo metabolizma lipidov, cefalosporini 3. generacije, derivati ​​sandostatina).

Patogeneza FBS

Klasična teorija FBS je bila, da temelji na povišanju tlaka v žolčnem predelu CO, kar pa krši praznjenje GF in vodi v nadaljnje povečanje intravezikalnega pritiska in pojav žolčnih bolečin.

Vendar pa teoretični in eksperimentalni podatki kažejo na kompleksnejšo patofiziologijo tega procesa [5]. Dokazano je, da se dinamika kontrakcije CO / relaksacije po holecistektomiji bistveno spremeni. Tako so študije na živalih pokazale prisotnost refleksa kolecistosfinkterije na tem območju [6]. Interakcija teh organov se izvaja z mehanizmom povratnih informacij, ko povišanje tlaka v LF povzroči sproščanje CO. Prekinitev tega refleksa lahko vpliva na spremembo odziva sfinkterja na holecistokinin (CCK). Hkrati se zaradi izgube inervacije takoj spreminjajo kontraktilni učinki učinka CCK na gladke mišice. Podoben učinek na bazalni tlak CO in njegovo občutljivost na CCK je bil opisan tudi v človeškem telesu [7].

Po mnenju strokovnjakov lahko v klinični praksi diagnosticiramo kršitev zmanjšanja CO, kot je hiperton, vendar bolj kot marker tega sindroma, in ne kot vzrok [4].

Zaradi FBS obstaja neusklajen odtok žolča, ki lahko povzroči motnje v delovanju prebavnega sistema in organizma kot celote (tabela 1).

Patogeneza FRPS

V skladu z najnovejšimi idejami se domneva, da hipertenzija pankreasnega sfinkterja (PS) lahko povzroči ne le funkcionalne bolečine tipa pankreasa, temveč tudi dejanski razvoj ponavljajočega se pankreatitisa. Povišan tlak v trebušni slinavki je lahko povezan z obstrukcijo sfinkterja (pri tumorjih papile, z zaprtjem kanalov s kamni, s sluznimi čepi, z nastankom mucinoznih novotvorb v intrapankreatičnem kanalu) in z njenim krčem (npr. Pri jemanju opiatov) [8].

Bolniki z nepojasnjenimi napadi pankreatitisa imajo pogosto večji pritisk v PS. Patogenetska osnova enote FPRS in pankreatitisa je, da je povišan tlak v PS opisan pri 50-87% bolnikov s kroničnim pankreatitisom različnih etiologij [9, 10]. Ali to igra vodilno vlogo v patogenezi bolezni ali je posledica napredovanja kroničnega pankreatitisa, še ni ugotovljeno.

Dejstvo, da lahko povišan tlak PS povzroči pankreatitis, je dokaz o izginotju napadov po ablaciji sfinkterja [11].

Strokovnjaki kažejo na povečanje verjetnosti ponavljajočih se napadov pankreatitisa pri bolnikih s povišanim tlakom v PS v odsotnosti tega zdravljenja 3,5-krat [4].

Vendar pa je sedanje mnenje, da FRPS vodi do bolečin trebušne slinavke v odsotnosti dokazanih znakov pankreatitisa, po mnenju večine strokovnjakov bolj teoretično.

Klinična merila za diagnozo FBS in FRPS

Sum za NRFD se mora pojaviti v primeru sindroma bolečine v trebuhu, za katerega so značilni ponavljajoči se napadi bolečine do 30 minut ali več v epigastrični regiji in desni hipohondrij, ki sega v desno lopatico (s FBS); v levem hipohondru z obsevanjem v hrbtu (z FRPS). Bolečina se običajno pojavi 30–40 minut po jedi, pogosto sredi noči. Bolečina se po iztrebljanju ne zmanjša, jemlje antacide in spreminja položaj telesa.

Sindrom bolečine pogosto spremljajo manifestacije žolčne dispepsije (grenak okus v ustih, eruktacije zraka, občutek hitre sitosti, teža in bolečina v epigastriju, slabost in občasno bruhanje, dajanje olajšave), pa tudi črevesna disfunkcija v obliki nestabilnega blata. Kot pri večini bolnikov s funkcionalnimi prebavnimi motnjami se astenovegetativni sindrom (razdražljivost, povečana utrujenost, glavobol, povečano znojenje) pogosto pojavlja tudi pri FFIR.

V NDF je prisotna skupna klinična merila, značilna za celotno funkcionalno patologijo prebavnega sistema, in sicer:

• trajanje glavnih simptomov najmanj 3 mesece v zadnjem letu;
• pomanjkanje organske patologije;
• večkratne narave pritožb v splošnem dobrem stanju in ugodnega poteka bolezni brez opaznega napredovanja;
• pomembno vlogo pri povzročanju napadov bolečine psiho-emocionalnih dejavnikov.

V skladu s priporočili Rimskega soglasja IV je FBS diagnosticiran pri bolnikih z bolečino v žolču, vključno z bolečino po holecistektomiji, ko so izključeni kamni in druge bolezni (tabela 2).

Po mnenju strokovnjakov, ki so sodelovali pri sprejemanju meril Rim IV, se lahko FERD upošteva pri bolnikih z dokumentiranim akutnim ponavljajočim se pankreatitisom, po izključitvi vseh znanih etiologij in pri iskanju strukturnih nenormalnosti, pa tudi pri naraščanju tlaka pri CO v manometriji [4].

Fizikalni pregled bolnika s FSDF pogosto pokaže rumeno-rjavo oblogo na korenu jezika (ko se razvije duodenogastrični refluks), bolečina pri palpaciji pri Desjardinu (v projekciji CO), bolečina pri palpaciji trebušne slinavke, Grotto, Chauffard, Guberghrits, Mayo - Robson, Kacha točka (z FRPS in poslabšanje pankreatitisa) (sl. 2).

Laboratorijske in instrumentalne metode, potrebne za diagnozo FFIR

Glavne metode, ki so na voljo za preverjanje FFIR, so: biokemični krvni test (sprememba aktivnosti jeter ali encimov trebušne slinavke, kronološko povezana z bolečino v trebuhu), kot tudi ultrazvočni pregled trebušne votline, v katerem število bolnikov kaže povečanje ravni holedoha več kot 6 mm.

Jetrni encimi, ki se povečujejo z napadi bolečine v trebuhu, so lahko znak ne le obstrukcije CO med krčem (ali prehodom kamnov), temveč tudi drugih bolezni jeter, pankreatobiliarnega sistema. Podaljšanje holedoha pogosto ni registrirano.

V takšnih situacijah je endoskopski ultrazvok (EUS), ki je v primerjavi z ultrazvokom bolj občutljiv, metoda za odkrivanje dilatacije holedoha, majhnih kamnov in sedimentov v žolčnih kanalih, organskih sprememb CO, majhnih tumorjev in začetnih znakov kroničnega pankreatitis.

Ta tehnika je boljša od MRI / ERCP / MSCT pri določanju kamnov žolčnih vodov. Njegova specifičnost in občutljivost presegata 98% [12–15]. Istočasno je EUS praktično edina metoda za odkrivanje računa, ki je manjši od 3 mm, njegova uporaba pa pomaga preprečevati izvajanje invazivnih študij kontrasta, zlasti ERCP.

Po mnenju strokovnjakov je treba diagnostiko FSRD z invazivnimi instrumentalnimi metodami (ERCP, CO manometrija) izvesti predvsem za določitev indikacij za kirurško (endoskopsko) zdravljenje ali v primeru diferencialne diagnostike, vključno z nejasnim razlogom za razvoj akutnega pankreatitisa.

V zvezi s tem je pomembno omeniti, da, ker pomembna diagnostična in terapevtska vloga ERCP pri CO manometriji pri bolnikih s sumom na pankreatično bolečino brez pankreatitisa ni dokazana, bolniki, ki so doživeli enojno epizodo nepojasnjenega akutnega pankreatitisa, niso priporočljivi za izvajanje manometrije ERCP in CO. Ta trditev temelji na dejstvu, da, kot kaže klinična praksa, druga epizoda morda nikoli ne pride ali se lahko odloži za več let [1].

Izvedba ERCP pri bolnikih z normalnimi laboratorijskimi in ultrazvočnimi parametri (prej DSO Type III) je po mnenju strokovnjakov klinično neupravičena in ima forenzične učinke v primeru zapletov.

Prednost tehnike ERCP je sposobnost ocenjevanja tako trebušne kot trebušne sfinkterje. Toda ta metoda ima več pomanjkljivosti. Ti vključujejo kratka obdobja beleženja, pa tudi artefakte, ki nastanejo v pogojih gibanja (krčenje / sprostitev) SS. Pomembno je omeniti, da učinki na zdravila CO, ki se običajno uporabljajo za sedacijo in / ali anestezijo bolnikov, niso ustrezno raziskani. Posebno pozornost namenjajo tudi strokovnjaki za nemožnost reproduciranja te metode.

Kot so pokazali rezultati študij, je učinkovitost ERCP pri bolnikih z HFSR (z in brez manometrije) povezana z velikim tveganjem za razvoj pankreatitisa, katerega verjetnost je 10–15%, tudi v rokah izkušenih strokovnjakov, ki uporabljajo najvarnejši pankreatični stent [16, 17].

V Rimskih merilih III je bila priporočena CO manometrija za bolnike s sumom na žolčnik II. Ta položaj je temeljil na treh randomiziranih študijah, rezultati katerih so pokazali, da manometrija napoveduje učinkovitost sfinkterotomije. V klinični praksi pa so bile pri teh bolnikih empirično izvedene žolčne sphincterotomy. Na podlagi ugotovitev študije EPISOD manometrija ni več priporočljiva za bolnike brez objektivnih znakov oslabljene funkcije CO (DSL za žolčelom III) [18].

Po mnenju nekaterih raziskovalcev je edini dokaz, da je CO vzrok (ali je bil) vzrok za bolečino, njegovo popolno lajšanje pri bolnikih po ablaciji sfinkterja [11]. Na splošno so argumenti, ki so na voljo strokovnjakom, večinoma teoretični, ocena pomembnosti diagnostičnih metod pa ne temelji na zanesljivih podatkih in zahteva dodatna pojasnila.

Kljub temu je delovna skupina strokovnjakov predstavila diagnostične algoritme FBS in FSRD (sl. 3 in 4).

Pravila za oblikovanje diagnoze FSDF

V diagnozi se predlaga, da se oblikuje vrsta FSRD, kot tudi druge bolezni prebavnega sistema, povezane z njim. Na primer:

• »Žučne žgane bolezni. Kolecistektomija v letu 2010. Funkcionalne motnje žolčnih sfinkterjev Oddi.
• »Kronični pankreatitis s ponavljajočimi se bolečinami, poslabšanjem. Funkcionalna motnja pankreasnega sfinkterja Oddi.

Za kategorizacijo kode ICD-10 se uporablja: K 83.4 Spazm Oddinovega zapiralca.

Sodobni pristopi k zdravljenju NDF

Pri zdravljenju FSDF je predpogoj, ki zagotavlja učinkovitost zdravljenja, skladnost z dieto št. 5, priporočila glede načina življenja in zdravljenje z zdravili (tabela 3).

Strokovnjaki so ugotovili, da so bolniki s ponavljajočim se akutnim pankreatitisom, ki po podrobni študiji ostaja nepojasnjeni, prepričani, da se lahko tudi ti napadi pojavijo spontano. Če se še naprej ponavljajo, se to praviloma zgodi iz istih razlogov (FRPS) in je redko smrtno nevarno. Tem bolnikom se svetuje, naj se izogibajo dejavnikom, ki lahko sprožijo te napade (kot je pitje alkohola, opiatov) [19].

Strokovnjaki obravnavajo kalcijeve antagoniste (nifedipin), inhibitorje fosfodiesteraze-5, trimebutin, hyoscine butil bromid, oktreotid in nitrate kot terapevtska sredstva. Glede na literaturo vsa ta zdravila zmanjšujejo bazalni tlak CO med urgentno manometrijo pri bolnikih s FSDF in asimptomatskimi prostovoljci. Francoska skupina raziskovalcev, ki so uporabljali trimebutin in nitrate kot terapevtska sredstva, so se lahko izognili sfinkterotomiji pri 77% bolnikov s FFIR [20].

Dodatna uporaba antagonistov receptorjev H2-histamin, gabeksat mesilata in drugih gastrokinetičnih učinkovin je pokazala tudi njihov inhibitorni učinek na motilnost CO [21].

Amitriptilin se lahko učinkovito uporablja kot analgetik v kombinaciji s preprostimi analgetiki [21].

Opozoriti je treba, da nobeno od zgoraj omenjenih zdravil ni bilo specifično za CO, zato bi lahko imelo pozitiven analgetski učinek pri bolnikih s sindromom FBB.

Elektromiostimulacija [22] in akupunktura [23] sta bila prav tako učinkovita pri zmanjševanju pritiska CO, vendar njihova dolgoročna učinkovitost v študijah ni bila ocenjena.

Zelo obetavno zdravilo, ki vpliva na CO, je selektivno cholespasmolytic z eukinetic učinek, gimecromone (Odeston). Zdravilo ima selektivni antispazmodični učinek na CO in sfinkter žolčnika. Imajo choleretic lastnost, hymecromone zmanjša stagnacijo žolča, preprečuje nastanek žolčnih bilin in kamni. Zdravilo spodbuja ustrezen pretok žolča v dvanajstnik, ki izboljša prebavni proces v njem in s tem zmanjša duodenalno hipertenzijo.

Mnogi strokovnjaki predlagajo zdravljenje z UDCA, ki rešuje problem preprečevanja in zdravljenja mikrolitijaze, tudi pri bolnikih, pri katerih je prišlo do holecistektomije. Kot zdravilo z litholytic in choleretic ukrepanje, UDCA izboljša vse dele enterohepatic obtok žolčnih kislin. Poleg tega UDCA, ki nadomešča toksične žolčne kisline, zmanjšuje poškodbe sluznice dvanajstnika in želodca zaradi duodenalne hipertenzije in duodenogastričnega refluksa.

V naši klinični praksi uporabljamo zdravilo UDCA - Urdoksa, ki ima bioekvivalenco, primerno za originalno zdravilo.

Kirurško (endoskopsko) zdravljenje NGF

Do danes obstaja več invazivnih metod zdravljenja FRPS: endoskopska spinkterotomija žolčevodne, pankreatične sfinkterji; kirurško sfinkteroplastiko Z, injekcijo botulinskega toksina v CO.

Opozoriti je treba, da strokovnjaki zaradi tveganj in negotovosti, povezanih z invazivnimi pristopi, v začetni fazi priporočajo uporabo najbolj konzervativnega zdravljenja.

Tako so v slepih randomiziranih študijah pokazali, da je imelo približno 30% bolnikov s kirurškim imitiranjem zdravljenja z NRF dolgoročno analgetično delovanje [18, 24–26].

Zaključek soglasja ni spremenil pristopa pri zdravljenju bolnikov z dokazano obstrukcijo CO (prej bilularni DSO tip I) z endoskopsko spinkterotomijo brez manometrije. Trenutno se zdi, da je vprašanje ERCP s sfinkterotomijo primerno v primerih, ko je manometrija odkrila odstopanja. Hkrati je študija EPISOD pokazala, da ni razloga za izvajanje manometrije ali sfinkterotomije pri bolnikih z normalnimi laboratorijskimi podatki in slikovnimi podatki o scintigrafiji (prej tipu DSO III) [18].

Strokovnjaki opozarjajo na potrebo po preučevanju dejavnikov tveganja za neželene izide sfinkterotomije pri bolnikih s sumom na RRF (pred katerim je bil izveden DSO tip II) (slika 5).

Številni laboratorijski podatki, dejanska velikost žolčevoda in dinamika sprememb njegove velikosti (širitev) po operaciji, narava in resnost bolečine, prisotnost drugih funkcionalnih motenj, psihološki dejavniki, razlog za holecistektomijo in odziv nanj, pa tudi na druge možne diagnostične metode [16, 17].

Pomembno je upoštevati, da sfinkterotomija poveča tveganje za krvavitev in perforacijo dvanajstnika, katere pogostost je približno 1%. Poleg tega se po tej manipulaciji tveganje za kasnejšo restenozo znatno poveča, zlasti po pankreatični spinkterotomiji [4].

Kirurško sfinkteroplastiko priporočamo le v primeru neuspešne endoskopske terapije. Hkrati imajo bolniki z nedotaknjenim GI manj možnosti za klinični odziv (zaprtje žolčevodne bolečine) za žolčno spinkterotomijo kot pri bolnikih z oddaljenim GF [27, 28]. Odgovor, v obliki lajšanja žolčnika, je bil bolj verjeten, če je bil žolčni kanal povečan. Poleg tega je imelo 43% bolnikov v tej kategoriji dolgoročno lajšanje bolečin [29].

Po mnenju strokovnjakov je obetaven pristop injekcije botulinskega toksina v CO, ki vodijo v njegovo začasno sprostitev. Ni bilo nobenih zapletov, vendar ni dovolj dokazov za potrditev dolgoročne učinkovitosti te metode [30, 31].

Na splošno so indikacije za invazivno zdravljenje: neučinkovitost zdravljenja med 3 in 6 meseci, ponavljajoči se pankreatitis in povišan tlak v PS med manometrijo ter odkrivanje stenoze CO (slika 6). Strokovnjaki priporočajo, da pristopite k invazivnim postopkom v vseh kliničnih situacijah z veliko previdnostjo, glede na kratkoročna in dolgoročna tveganja, pa tudi omejene dokaze o njihovih koristih. Vendar pa večina strokovnjakov navaja potrebo po dodatnih strogih testih.

Tako so bili v Rimskih merilih IV (2016) klinična merila različnih tipov FBI nekoliko poenotena, izboljšali so se indikacije za diagnostične manipulacije in invazivne posege, upoštevali pa so se tudi pristopi k njihovemu zdravljenju. Vendar pa večina predlaganih metod zahteva nadaljnje raziskave.

Literatura

1. Bielefeldt K. Plima holecistektomije za žolčne diskinezije // Aliment Pharmacol Ther. 2013; 37: 98-106.
2. Bielefeldt K., Saligram S., Zickmund S. L. et al. Holekistektomija za žolčne diskinezije: kako smo prišli do tja? // Dig Dis Sci. 2014; 59: 2850–2863.
3. Hofeldt M., Richmond B., Huffman K. et al. Laparoskopska holecistektomija za zdravljenje žolčne diskinezije je varna in učinkovita pri pediatrični populaciji // Am Surg. 2008; 74: 1069-1072.
4. Cotton P. B., Elta G.H., Carter C.R., Pasricha P.J., Corazziari E. S. Rome IV. Bolezni žolčnika in sfinkterja Oddi // Gastroenterologija. 2016. ISSN: 1528–0012, zvezek: 150, izdaja: 6, stran: 1420–1429.e2
5. Thune A., Jivegard L., Conradi N. et al. Cholecystectomy v uničenje speric luknjo dochalnerves in škoduje reregulacijo sfinkter Oddi. Mehanizem za postkolekcistektomijo žolčne diskinezije // Akt a Chir Scand. 1988; 154: 191–194.
6. Thune A., Saccone G.T., Scicchitano J. P. et al. Raztezanje žolčnika zavira sfinkter Oddijeve motilitete pri ljudeh // Gut. 1991; 32: 690-693.
7. Middelfart H. V., Matzen P., Funch-Jensen P. Sphincter of Oddi-manometrija pred in po laparoskopski holecistektomiji // Endoskopija. 1999; 31: 146–151.
8. Pariente, A., Berthelemy, P., Arotcarena, R., Neznan v disfunkciji sfinkterja Oddi, gastroenterologija. 2013; 144: 1571.
9. Tarnasky P.R., Hoffman B., Aabakken L. et al. Disfunkcija sfinkterja Oddi je povezana s kroničnim pankreatitisom // Am J Gastroenterol. 1997; 92: 1125-1129.
10. Bll C., Rabenstein T., Schneider H.T. et al. Varnost in učinek sfinkterotomije trebušne slinavke pri kroničnem pankreatitisu // Gastrointest Endosc. 1998; 48: 244-249.
11. Petersen B. T. disfunkcija sfinkterja Oddi, 2. del: Dokazno utemeljen pregled predstavitev z “objektivnim” pankreasom? (tip I in II ter domnevni tip III // Gastrointest Endosc. 2004; 59: 670–687.
12. Majeed A. W., Ross B., Johnson A. G. Predoperativno normalen žolčevod po dleati po holecistektomiji: rezultati a? veyearstudy // Gut. 1999; 45: 741-743.
13. Hughes, J., Lo Curcio, S. B., Edmunds, R. et al. Skupno poročilo desetletne študije // JAMA. 1966; 197: 247-249.
14. Benjaminov F., Leichtman G., Naftali T. et al. Učinki starosti in holecistektomije na endoskopsko ultrazvok // Surg Endosc. 2013; 27: 303-307.
15. Senturk S., Miroglu T.C., Bilici A. et al. Diametri skupnega žolčevoda pri odraslih in bolnikih s postkolekistektomijo: študija s 64-rezino CT // Eur J Radiol. 2012; 81: 39-42.
16. Mazaki T., Mado K., Masuda H. et al. Profilaktična postavitev stenta trebušne slinavke in pankreatitis po ERCP: posodobljena meta-analiza // J Gastroenterol 2014; 49: 343-355.
17. Akshintala V.S., Hutfless S.M., Colantuoni E. et al. Sistematični pregled z metaanalizo omrežja: farmakološka profilaksa proti pankreatitisu po ERCP // Aliment Pharmacol Ther. 2013; 38: 1325-1337.
18. Cotton P. B., Durkalski V., Romagnuolo J. et al. Naslednja holecistektomija: randomizirano klinično preskušanje EPISOD // JAMA Učinki endoskopske spinkterotomije pri sumu disfunkcije Oddi na sfinkter. 2014; 311: 2101-2109.
19. Lee S.P., Nicholls J.F., Park.H.Z. Biliarna blato kot vzrok za akutni pankreatitis // N Engl J Med. 1992; 326: 589-593.
20. Vitton V., Delpy R., Gasmi M. et al. Ali se endoskopska sfinkterotomija lahko izognemo bolnikom s disfunkcijo sfinktra Oddi? J J Gastroenterol Hepatol. 2008; 20: 15–21.
21. Wu Q., Cotton P. B., Durkalski V. et al. Saad999 za bolnike s sumom sfinkterja nenavadne disfunkcije: odprta pilotna študija // Gastrointest Endosc. 2011; 73 (Suppl): AB189.
22. Guelrud, M., Rossiter, A., Souney, P. F. et al. Učinek transkutanega pritiska pri bolnikih z žolčnimi diskinezijami // Am J Gastroenterol. 1991; 86: 581-585.
23. Lee S. K., Kim M.H., Kim H. J. et al. Elektroakupunktura lahko sprošča Oddija pri človeku // Gastrointest Endosc. 2001; 53: 211–216.
24. Sherman S., Lehman G., Jamidar P. et al. Učinkovitost endoskopske sfinkterotomije in kirurške sfinkteroplastike pri bolnikih s disfunkcijo sfinkterja Oddi (SOD); randomizirana, kontrolirana študija // Gastrointest Endosc. 1994; 40: A125.
25. Toouli, J., Roberts-Thomson, I.C., Kellow, J. et al. Randomizirana raziskava na osnovi manometrije endoskopske sfinkterotomije za disfunkcijo sfinkterja Oddi // Gut. 2000; 46: 98-102.
26. Geenen, J.E., Hogan, W.J., Dodds, W.J. et al. Učinkovitost endoskopske sfincterotomije po holecistektomiji pri bolnikih s disfunkcijo sfinkterja Oddi // N Engl J Med. 1989; 320: 82-87.
27. Heetun Z. S., Zeb F., Cullen G. et al. Serija ERCP in stopnje odziva po ERCP in sfinkterotomiji v 5-letni seriji ERCP Hepatol. 2011; 23: 327-333.
28. Botoman V.A., Kozarek R.A., Novell L. A. et al. Dolgotrajni izid po endoskopski spinkterotomiji pri bolnikih z žolčem kolikom in sumom na sfinkter Oddi disfunkcije // Gastrointest Endosc.1994; 40: 165-170.
29. Choudhry U., Ruffolo T., Jamidar P. et al. Disfunkcija sfinkterja Oddi pri bolnikih z nepoškodovanim žolčnikom: terapevtski odziv na endoskopsko spinkterotomijo // Gastrointest Endosc. 1993; 39: 492-495.
30. Pasricha, P.J., Miskovsky, E.P., Kalloo, A.N., Intrasphincteric injekcija botulinum toksina za domnevno sfinkter Oddi disfunkcije, Gut. 1994; 35: 1319-1321.
31. Wehrmann, T., Seifert, H., Seipp, M., et al. Endoskopska injekcija botulinum toksina za žolčnični sfinkter disfunkcije Oddi // Endoskopija. 1998; 30: 702-707.

S.N. Mehtiyev 1, MD, profesor
O. A. Mekhtieva, kandidat medicinskih znanosti
Yu.R. Kulikova

FGBOU VO SPbGMU njih. I.P.Pavlova z Ministrstva za zdravje Ruske federacije, St. Petersburg