Epidemiološke, klinične in obdukcijske študije kažejo dvakratno povečanje pojavnosti CP v svetu v zadnjih 30 letih. Razlog za to so izboljšane metode diagnosticiranja bolezni, povečana pogostnost bolezni prebavil, vključno z boleznimi žolčevodov in velike papile dvanajstnika kot ozadje za CP, pa tudi povečana uporaba alkohola v nekaterih državah, povečana izpostavljenost neugodnim okoljskim dejavnikom. z vplivom na celični genom oslabijo različne zaščitne mehanizme (sposobnost tripsina za avtolizo, zaviralec pankreasnega tripsina).
S kliničnega in socialnega vidika je treba upoštevati progresivno naravo tega trpljenja, njegov izjemno negativen vpliv na kakovost življenja bolnikov. Pogosteje ima CP napredujoč potek s postopnim povečevanjem eksokrine insuficience trebušne slinavke, vztrajne bolečine, ko bolniki potrebujejo strogo, pogosto vseživljenjsko dieto in stalno zdravljenje.
Izjemno resna prognostična vrednost CP je sama po sebi povezana s tveganjem zapletov, stopnja smrtnosti pri kateri doseže 5,5%. Obstaja svetovna težnja po povečanju pojavnosti akutnega in kroničnega pankreatitisa, v Rusiji pa je stanje dramatično zaradi povečane razširjenosti CP ne samo med odraslimi (27,4–50 primerov na 100 tisoč prebivalcev), ampak tudi med mladostniki in mladimi. V razvitih državah, CP bistveno "videti mlajši" - povprečna starost, saj je diagnoza te bolezni zmanjšala od 50 do 39 let, delež žensk se je povečal za 30%, delež alkoholni pankreatitis se je povečal s 40 na 75%. Zabeležena je tudi rast zapletenih oblik CP, vključno z groznimi zapleti, kot sta rak trebušne slinavke in diabetes mellitus. Nevarnost sladkorne bolezni na ozadju CP je prisotnost epizod "jutranjih" hipoglikemij.
Kljub izboljšanju kakovosti diagnoze CP, predvsem z uporabo instrumentalnih metod - ultrazvok, računalniška tomografija, magnetna resonanca in napredni laboratorijski testi, pravočasno prepoznavanje CP ostaja eden od težkih problemov gastroenterologije.
Zahvaljujoč univerzalni uvedbi standardov za diagnozo in zdravljenje na Ministrstvu za zdravje Ruske federacije 17. aprila 1998, št. 125, se je zagotavljanje zdravstvene oskrbe na različnih stopnjah bolezni izboljšalo v gastroenterologiji.
Izboljšano zdravljenje in preventivna oskrba bolnikov s CP, odvisno od etiološkega dejavnika. Razvita je bila različna taktika upravljanja, vključno s konzervativnim, endoskopskim in kirurškim zdravljenjem.
Zaradi kopičenja obsežnih in nenehno posodobljenih novih informacij je bilo primerno, da se ga na kratko predstavi v kratki sistematični obliki.
Pomembnost kroničnega pankreatitisa
Zato je pomembno zagotoviti visoko kakovost diagnostike različnih oblik bolezni, izboljšati in standardizirati načela izbire medicinske taktike, intenzivne terapije in kirurških posegov.
Namen lekcije: - oblikovanje metodološke podlage za diagnozo akutnega pankreatitisa in njegovih posameznih oblik;
- določitev indikacij za dodatne instrumentalne in laboratorijske raziskovalne metode z razlago njihovih rezultatov;
- oceno resnosti in prognostičnih meril za potek bolezni;
- izbira taktike zdravljenja akutnega pankreatitisa in njegovih zapletov.
Osnovno znanje na tem področju:
Anatomija trebušne slinavke.
Embriogeneza.
Topografska anatomija.
Oskrba s krvjo
Inervacija.
Histološka struktura.
Fiziologija trebušne slinavke.
Glavne značilnosti.
Encimi trebušne slinavke.
Trebušna slinavka - trebušna slinavka - ena največjih prebavnih in endokrinih žlez človeškega telesa, po velikosti in masi slabše le za jetra. Njegovo ime izvira iz grških besed rap (vse, na splošno) in creas (meso), je organ, ki sestoji iz "vsega mesa."
1.1. Neparni človeški organ - trebušna slinavka - je položen v III - V tednu intrauterinega življenja iz dveh ventralnih in enega dorzalnega izrastka srednjega dela zarodnega črevesa. Telo in rep trebušne slinavke se oblikujejo iz hrbtnega pupka, iz ventralne - jetra, žolčnika in glave trebušne slinavke. Tako imajo organi v hepatopankreatoduodenalni coni najtesnejše povezave v obdobju embriogeneze, glava trebušne slinavke pa je povezana z žolčevodom (to je ključna točka pri razumevanju etiopatogenetske povezave mnogih bolezni tega organa).
1.2. Trebušna slinavka v svoji dolgi osi se nahaja v prečni smeri, retroperitonealno, levo od srednje črte, v epigastrični regiji. Razlikuje glavo ("glavo"), iztmus, telo in rep ("rep"). V normalnih pogojih glava trebušne slinavke opravi podkvico dvanajstnika, njeno telo in rep, ki se premikajo po spodnji veni cava, vretencu in aorti, segata do vranice na ravni I-III ledvenih vretenc.
V projekciji prevlade med spodnjim horizontalnim delom dvanajstnika in glavo trebušne slinavke prehaja nadrejena mezenterična vena, ki se spaja z vransko veno in tvori portalno veno; levo od mezenterične vene se zniža zgornja mezenterična arterija. Na zgornjem robu trebušne slinavke, več jih je pokritih, so vranična arterija in vena. Linija pritrditve mezokolonskega transvrsuma poteka vzdolž spodnjega roba žleze. Zaradi tega se pri akutnem pankreatitisu že v začetni fazi pojavi obstojna črevesna pareza.
Na vogalu med glavo trebušne slinavke in horizontalnim odsekom zgornjega prenos dvanajstnika odseka razteza v navzdol žolčevoda, ki združuje z glavnim pankreasa (Wirsung) vod izliva v določeno anatomsko tvorba dvanajstnika stene - velike razjede papile dvenatsatiperstnoy (BSDK Vater ali nastavki). V večini primerov je končni segment holedoha povsem obdan s tkivom trebušne slinavke.
99% ljudi ima dodaten kanal za izločanje. On je že krajši od trebušne slinavke, odteka v večini primerov glavo in se poveže s kanalom trebušne slinavke v vratu.
1.3. Krvavitev trebušne slinavke poteka iz treh virov: 1) a. gastroduodenalis, iz katerega se razširijo sprednja in posteriorna superiorna pankreatoduodenalna arterija; 2) a. pankreatoduodenalis slabše; 3) a. lienalis, ki dobavlja kri v glavnem telesu in repu trebušne slinavke.
Plovila, ki oskrbujejo trebušno slinavko, dajejo veje samo proti njej, vendar ne dajo tkivam, ki se nahajajo za žlezo (razen le portalne hipertenzije).
Odtok krvi poteka skozi zgornjo posteriorno pankreatoduodenalno veno, ki zbira kri iz žleznega dela glave in se izliva v portalno veno, prednjo vrhunsko pankreatoduodenalno veno, ki se izliva v sistem višje mezenterične vene, spodnje pankreatoduodenalne vene, ki se izliva v zgornjo mezenterično veno ali v medularno veno. Iz telesa in repa kri skozi majhne pankreatične žile teče skozi venožno veno v portalno veno.
1.4. Inervacijo izvajamo predvsem z levim vagusnim živcem in postganglioničnimi vlakni levega celiakije, ekstrahepatične žolčne kanale pa inervirajo desni živčni vagus.
1.5. Osnova histološke strukture trebušne slinavke je lobula. Sestavljajo ga acini - skupina celic, ki imajo sposobnost izločanja encimov pankreasa.
Endokrino žlezo predstavlja skupina endokrinih celic Langerhansovih otočkov. 80% otokov se nahaja v telesu in repu organa. Obstajajo tri vrste celic - α, β in θ. α-celice izločajo glukagon, β-celice - insulin, θ-celice - somatostatin. Proizvajajo se tudi številne druge biološko aktivne snovi, kot so kalikrein, vagotonin, troph hormon itd. Možnost regeneracije izoliranega tkiva trebušne slinavke je minimalna v primerjavi z regeneracijo acinarnih celic in duktalnih epitelijskih celic.
2.1. Funkcije trebušne slinavke v telesu so zelo različne. Ta organ igra pomembno vlogo v procesu prebave in presnove ogljikovih hidratov. Manj raziskan je učinek trebušne slinavke na jetra, kardiovaskularni sistem, koagulacijo krvi, sistem za tvorbo krvi.
Čez dan se izloči povprečno 1000-1500 ml soka trebušne slinavke. Reakcija pankreasnega soka je alkalna (pH 8,71-8,98).
2.2. Glavna sestavina pankreasnega soka so encimi, pod vplivom katerih se nadaljujejo procesi, ki se začnejo v ustni votlini in v želodcu.
Proteolitični encimi (tripsin, kimotripsin, zhlastaza, nukleaza) se izločajo v kanale žleze v neaktivni obliki. V dvanajstniku pod delovanjem enterokinaze se tripsinogen pretvori v tripsin, ki nato aktivira druge proteolitične encime.
Lipolitični encimi (lipaza, fosfolipaza A in B), ki izstopajo v neaktivni obliki, se aktivirajo kot posledica delovanja žolčnih kislin in histidina.
Glikolitični encimi (amilaza, invertaza) se v nasprotju z drugimi encimi izločajo v aktivni obliki.
Mehanizem izločanja trebušne slinavke je nevrohumoralen.
Inhibitorji izločanja so glukagon, somatostatin, kalcitonin, pankreatin, vazopresin, epinefrin in noradrenalin, prostaglandini, antiholinergiki, hipokalcemija, hipoglikemija. Večina zaviralcev sekrecije pankreasa se izloča v žlezi.
Ko je trebušna slinavka odstranjena, funkcijo prebave hrane prevzamejo proteaze, diastaze in črevesne lipaze, ki z ustrezno prehrano zagotavljajo ustrezno absorpcijo hrane.
Glavna vprašanja, ki so predmet analize.
Pomen različnih dejavnikov v etiologiji akutnega pankreatitisa.
Vloga encimov trebušne slinavke v patogenezi akutnega pankreatitisa.
Razvrstitev akutnega pankreatitisa in njegovih zapletov.
Patomorfologija in patofiziologija različnih oblik akutnega pankreatitisa.
Simptomi akutnega pankreatitisa.
Diagnostične zmožnosti instrumentalnih raziskovalnih metod, indikacije zanje, interpretacija rezultatov raziskav.
Osnovna načela konzervativne terapije.
Indikacije za kirurško zdravljenje. Kirurška taktika za akutni pankreatitis.
Zapleti akutnega pankreatitisa in načelo njihovega zdravljenja.
Potrebne praktične spretnosti.
izbirajo iz zgodovine pritožb bolnikov, značilnih za pankreatitis;
pravilno zbere zgodovino in ugotovi etiološke dejavnike akutnega pankreatitisa;
identificirati simptome akutnega pankreatitisa med fizičnim pregledom (simptom zaščite mišic, Curt, Resurrection, Mayo-Robson, itd.);
interpretirati laboratorijske parametre (krvna levkocitoza, krvna amilaza, diastaza urina itd.);
narediti diferencialno diagnozo z miokardnim infarktom, perforiranim želodčnim ulkusom in dvanajstnikom, akutnim holecistitisom, črevesno obstrukcijo, trombozo mezenterične žile;
predpisati v popolni konzervativni terapiji;
določi indikacije za operacijo;
Vsebina osnovnih pojmov in definicij na temo.
Etiologija. Po mnenju domačih in tujih raziskovalcev obstaja okoli 140 različnih dejavnikov, ki so vzrok za OP. Glavni so predstavljeni v tabeli.
Kronični pankreatitis: značilnosti klinične manifestacije bolezni in primerjalna ocena učinkovitosti od odmerka odvisnega zdravljenja z multienzimskimi pripravki za zdravljenje in preprečevanje ponovitve bolezni t
O članku
Za citat: Butorova L.I., Vasiljev A.P., Kozlov I.M., Kuz'michev S.B., Popova T.N., Eletskaya A.O., Egorycheva M.P., Rassypnova L.I. Kronični pankreatitis: značilnosti klinične manifestacije bolezni in primerjalna ocena učinkovitosti od odmerka odvisnega zdravljenja z multienzimskimi pripravki za zdravljenje in preprečevanje ponovitve bolezni // BC. 2008. №7. Str
Kronični pankreatitis
kot medicinsko-socialni problem
Problem kroničnega pankreatitisa (CP) je eden od nujnih v sodobni gastroenterologiji. Njena skrajna ostrina in aktualnost ne vplivata le na čisto klinične, temveč tudi na socialne in ekonomske vidike zdravstvene oskrbe te kategorije bolnikov.
Pogostost CP-ja po vsem svetu se očitno povečuje. V zadnjih 30 letih se je pojavnost več kot dvakrat povečala. Posebej dramatično povečanje razširjenosti CP v Rusiji. V zadnjih 10 letih se je stopnja pojavnosti med mladimi in mladostniki povečala 4-krat [G.V. Rymarchuk et al., 2003]. Očitno je ta trend posledica, prvič, povečanja uživanja alkohola in posledično povečanja števila bolnikov z alkoholno CP, in drugič, neracionalne neuravnotežene prehrane (visoka incidenca holelitiaze, kot eden glavnih vzrokov za bilijarni pankreatitis). Po drugi strani pa obstaja hiperdiagnoza CP. Širok spekter prebavnih motenj, ki pogosto niso povezane z trebušno slinavko, »ehogena heterogenost« trebušne slinavke, zaznana z ultrazvokom, se pogosto štejejo kot zadostna osnova za diagnozo.
Po mnenju mnogih avtorjev se prevalenca CP v populaciji različnih držav giblje med 0,2 in 0,68%, pri bolnikih s gastroenterološkim profilom pa je ta delež 6–9%. Vsako leto 8,2–10 ljudi na 100 tisoč prebivalcev ima CP. Razširjenost bolezni v Evropi je 25–26,4 primerov na 100 tisoč prebivalcev, v Rusiji je 27,4–50 na 100 tisoč med odraslim prebivalstvom in 9–25 primerov na 100 tisoč otrok. Lopatkina T.N. 1997, G.V. Tsuman et al. 2000]. V praksi gastroenterologa, poliklinike, imajo bolniki s CP približno 35–45%, v gastroenterološkem oddelku bolnišnice pa do 20–45%.
Prognoza bolezni je določena z naravo poteka pankreatitisa: pogoste napade bolečih oblik CP spremlja visoko tveganje zapletov, katerih smrtnost je do 5,5% [Yu.A. Nesterenko, 2000]. Zunanja insuficienca trebušne slinavke je slabo popravljena, pogosto ohranjena in napreduje (čeprav se izvaja encimska nadomestna terapija) in neizogibno povzroča motnje v prehranskem stanju bolnikov, distrofične spremembe notranjih organov.
Pomemben medicinski in socialni pomen težav s CP je zaradi njegove široke porazdelitve med delovno sposobnim prebivalstvom (CP se običajno razvije v starosti 35–50 let), za katero je značilna dolgotrajna kronična progresivnost, ki negativno vpliva na kakovost življenja bolnikov in vodi do delne ali popolne invalidnosti. Invalidnost s CP doseže 15% [M. Jaakkola et al., 1998].
V kliničnem in socialnem smislu so pomembne tudi značilnosti kroničnega pankreatitisa kot progresivnega poteka s postopnim povečevanjem eksokrine pomanjkljivosti, dolgotrajne in hitro vračajoče bolečine in dispepsije, s kakršnokoli napako v prehrani, ki na eni strani povzroča potrebo po pogostih dragih medicinskih ukrepih in ambulanti. opazovanje, po drugi strani pa zahteva od pacienta, da stalno upošteva abstinenco in prehranski režim, pri čemer jemlje encim pastirji.
Neugoden, progresivni potek CP se kaže v visoki umrljivosti. V prvih desetih letih po potrditvi diagnoze alkoholne CP in začetku konzervativne terapije umre več kot 30% bolnikov, v 20-letnem obdobju pa približno 50% [Lankisch P.G.1993, Ivashkin V.T. et al., 1996]. Tveganje za transformacijo CP pri raku trebušne slinavke je 5% in se znatno poveča s povečanjem trajanja bolezni in starostjo bolnikov [Gubergrits NB, Khazanov AI].
Skupina strokovnih pankreatologov je leta 1995 naredila naslednjo definicijo: »Kronični pankreatitis je še vedno skrivnosten proces nejasne patogeneze, nepredvidljiv klinični potek in do konca nerazumljivih pristopov k zdravljenju« [Steer et al., N Engl J Med, 1995].
Žal še danes problemi klasifikacije, diagnoze, zdravljenja in celo definicije kroničnega pankreatitisa ostajajo nerešeni. Večina raziskovalcev pod izrazom CP združuje heterogeno skupino kroničnih bolezni trebušne slinavke različne etiologije, predvsem vnetne.
Vendar ima proces vnetja v primeru CP lastne značilnosti. Morfološke spremembe v organskem tkivu so povezane z učinki lastnih encimov žleze, ki imajo zaradi aktivacije intraorganov (preoblikovanje iz neaktivnih prekurzorjev v aktivne oblike encimov) škodljiv učinek na tkivo žleze, so nepovratni, povzročajo progresivno fibrozo, strikturo kanalov, atrofijo akinov in pogosto aparature z razvojem insuficience trebušne slinavke. Intersticijsko tkivo, intraorganne žile in živci so vključeni v patološki proces. Ponavljajoči napadi pankreatitisa povzročajo progresivno anatomsko in funkcionalno poškodbo trebušne slinavke, ki ni nikoli v celoti obnovljena. Po mnenju večine zdravilcev je patološki proces v trebušni slinavki pri CP nepopravljiv, napreduje enakomerno (tudi v fazi remisije bolezni).
Trenutno je pankreatitis edina bolezen, ki ima dve fazi tečaja: akutni pankreatitis, poslabšanje kroničnega rekurentnega pankreatitisa (hiperenzimska faza), ki se v pozni fazi postopoma preoblikuje v hipofermentalno fazo. Vendar je mogoče razumno domnevati, da je v nekaterih primerih prvi patološki proces v trebušni slinavki, ki se pojavi kot akutni pankreatitis, dejansko poslabšanje tega latentnega CP. Razmerje med akutnim in kroničnim pankreatitisom je 1: 5 [Khazanov A.I. 1999].
Značilnosti semiotike
kronični pankreatitis
Klinične manifestacije CP so dinamične, razvoj simptomov je določen s postopnim uničevanjem samega žleznega tkiva in transformacijami v duktalnem sistemu in insularnem aparatu ter neizogibno nastajajočimi fiziološkimi in anatomskimi spremembami v topografsko in funkcionalno povezanih organih s trebušno slinavko. Raznolikost in polimorfizem kliničnih simptomov sta odvisna od stopnje in obsega patološkega procesa v žlezi, prisotnosti in resnosti eksoendokrine insuficience, razvoja zapletov in z njimi povezanih bolezni, ki včasih pridejo v ospredje.
Kronični pankreatitis ni lokalno trpljenje, omejeno na holedochudenodenopancreatic cono. Zanj je značilna zelo široka paleta kliničnih manifestacij: bolečine in dispeptični sindromi, trofološke motnje, motnje presnove ogljikovih hidratov, simptomski kompleksi vnetne in encimske zastrupitve, alergijske reakcije in preobčutljivost na hrano.
V prvem in začetnem stadiju bolezni (v povprečju 1–5 let) je bolečinski sindrom najbolj izrazit. V obdobju razvitih kliničnih simptomov (naslednjih 5–10 let) so glavne manifestacije bolezni bolečine in znaki eksokrinalne in inkretične insuficience trebušne slinavke. Po 7–10 letih opažamo pogrezanje patološkega procesa ali razvoj zapletov [Khazanov A.I., 1999].
Pregledali smo 315 bolnikov s CP [159 (50,5%)] alkoholne etiologije, 156 (49,5%) - žolčevodno- odvisno, s trajanjem bolezni več kot 5 let. Možnosti prvenec bolezni in narave bolečinskega sindroma so predstavljene v tabelah 1,2,3.
Ker se fibroza in kalcifikacija parenhima ter atrofija acinarnih in otočnih celic običajno pojavijo po 7–15 letih od začetka bolezni, bolečina ponavadi upade, vendar pa pankreasna insuficienca napreduje. Pri 248 (78,7%) pregledanih bolnikov s trajanjem bolezni od 6 do 10 let se je CP manifestiral s kombinacijo bolečinskega sindroma s kliničnimi znaki izločanja pankreasne insuficience.
Sindrom eksokrine insuficience CP je heterogen, njegovi razvojni mehanizmi so lahko posledica tako absolutne (primarne) insuficience trebušne slinavke, ki je povezana z zmanjšanjem proizvodnje encimov, kot tudi relativne (sekundarne) insuficience trebušne slinavke zaradi kršitve njihove aktivacije ali uničenja (tabela 4).
Opozoriti je treba, da se v nekaterih primerih sekundarna insuficienca trebušne slinavke razvije v ozadju nedotaknjene eksokrine funkcije trebušne slinavke (prehranske napake: jemanje prevelikih količin maščobnih, pečenih, začinjenih živil, alkohola), pa tudi z že obstoječo primarno eksokrino insuficienco, ki jo močno otežuje. Po naših podatkih je 44,1% bolnikov s CP v začetnem obdobju celo v fazi remisije pokazalo klinične znake sekundarne eksokrine insuficience trebušne slinavke, ki je očitno povezana z nezadostno aktivacijo ali inaktivacijo encimov v črevesju. Kronični pankreatitis alkoholne etiologije je najbolj hiter porast kliničnih simptomov eksokrine insuficience in agresivnega tečaja.
Exocrina pankreasna insuficienca ne spremljajo le simptomi slabše prebave. Skoraj pomembnejša posledica je neposredna povezava z intenzivnostjo bolečinskega sindroma. Samo pri 67 (21,3%) preiskovanih bolnikih s CP, ki so imeli več kot 5-letno trajanje bolezni, so odkrili pogrezanje ali popolno izginotje sindroma bolečine v trebuhu. Pri 248 (78,7%) bolnikih je bila opažena kombinacija bolečinskega sindroma in znakov eksokrine insuficience trebušne slinavke.
Primanjkljaj encimov trebušne slinavke (absolutni ali relativni) z mehanizmom povratnih informacij sproži proizvodnjo pankreozimin-holecistokinin duodenalne sluznice. Pankreasni imin, ki vstopa v krvni obtok, nato spodbuja izločanje trebušne slinavke. Pod CP pogoji to prispeva k intenziviranju destruktivnih mehanizmov (poslabšanje avtolize, vnetnih in destruktivnih sprememb v žleznem tkivu, povečanje intraduktalne hipertenzije) in povzroči povečanje bolečine v trebuhu (hiperenzimatski tip). Pri 98 (39,5%) bolnikih, ki so bili 10 let po začetku bolezni, je trebušne bolečine v trebuhu spremljalo »izogibanje« encimov v krvi. Pri večini bolnikov (68,7%), ko se je eksokrina pankreasna insuficienca povečala, so bile bolečine, značilne za enteropancreatični sindrom (tabela 5) pogostejše, pogosto pa je bilo tudi kombinacija več vzrokov.
Prebavni encimi trebušne slinavke so eden od glavnih dejavnikov hidrolitične razdelitve hrane. Pri CP je trebušna slinavka kot odziv na selektivno stimulacijo neusklajena v sestavi, neustrezna glede na količino sproščanja encimov. To povzroča kaskadno patofiziološko reakcijo zaradi neustrezne obdelave vhodne hrane:
1) zamuda pri evakuaciji hranil iz želodca (zgodnja sitost, prelivanje in otekanje v epigastrični regiji, bruhanje, slabost, bruhanje);
2) kršitev trebušne in parietalne prebave (osmolarna driska; steatorrhea; bolečine v trebuhu zaradi povečanega intraintestinalnega pritiska; sekrecijska diareja zaradi stimulacije sekrecijske aktivnosti enterocitov s proizvodi, ki nastanejo zaradi hidroksilacije neprebavljenih maščobnih bakterij; meteorizem zaradi tvorbe mikroflore črevesne mikroflore iz vlažnih bakterij; hidroliza hranil v tankem črevesu, ki se ne absorbirajo;
3) motnje absorpcije hranil (presnovne motnje beljakovin, maščob in ogljikovih hidratov, polihipovitaminoza, imunska pomanjkljivost, izguba teže, splošna šibkost, zmanjšana delovna sposobnost);
4) poveča v bazenu oportunističnih in patogenih flore v prebavilih (hiper- ali črevesa diskinezije od hypokinetic, poslabša gastrointestinalne simptome in dispepsija asthenoneurotic sindrom in hipovitaminoze, mikrobne kontaminacije žolčnih sistema, sečil, alergijski sindrom - srbenje, kožni izpuščaji, poliartralgija).
Proces prebave in absorpcije je neločljivo povezan z gibljivostjo gastrointestinalnega trakta in hitrostjo prehoda himusa skozi prebavni kanal. Glavne encimske komponente izločanja trebušne slinavke (amilaza, tripsin, kimotripsin, lipaza) imajo različno stopnjo razcepitvene aktivnosti, saj se himus premika distalno vzdolž črevesja. Pomanjkanje encimov v 12-PK vodi do nepopolne delitve sestavin prehrambenega timusa, ki pospeši tranzit in prebava proces prebave vse bolj v distalni del črevesja, kar še poslabša njegovo pomanjkanje. To vodi v verigo progresivnih presnovnih motenj ne le pri presnovi beljakovin in maščob, ampak tudi v procesu absorpcije vitaminov A, D, E in K., ki so topni v maščobah. Klinične manifestacije te hipovitaminoze (bledica, suhost in zmanjšan turgor kože, krhki nohti, izpadanje las), podkožnih krvavitev, krvavitev dlesni, cheilitis, angular stomatitis, pellagroid spremembe kože) so lahko prvi simptomi pankreatogene malabsorpcije in smo ugotovili pri 28% bolnikov s CP.
Zaradi dodatka sekrecijske komponente razvoja driske se pojavijo klinični znaki, ki so povezani z okvarjenim ravnotežjem elektrolitov (16,5% pregledanih bolnikov). Bolečine in šibkost v mišicah, motnje srčnega ritma so pogosteje v obliki utripov s pomanjkanjem kalija. Pozitivni simptom mišičnega zvitka zaradi povečane nevromuskularne razdražljivosti, občutka odrevenelosti ustnic in prstov, epileptičnih napadov, difuzne osteoporoze, včasih osteomalacije in zlomov kosti - v primeru okvarjene presnove kalcija in fosforja ter zmanjšane absorpcije vitamina D. - Tahikardija, hipotenzija, suha koža in sluznice s pomanjkanjem natrija.
Posledica presnovnih motenj je hitro naraščajoča izguba telesne teže, predvsem pa globoke multiorganske funkcionalne in distrofične motnje (maščobna hepatoza, kardiomiopatija, poliglandularna insuficienca, imunska pomanjkljivost, progresivna mišična atrofija). Opazili smo zmanjšanje telesne mase pri 252 (80%) bolnikih.
Bolniki s CP so kronično bolni ljudje, ki se pogosto težko odzivajo na svojo bolezen in potrebo po zdravljenju. Zavedanje o kronični naravi bolezni z možnimi dolgotrajnimi in pogostimi ponovitvami, potreba po stalnem spoštovanju prehrane, zavračanju uživanja alkohola so vzroki za strm padec kakovosti življenja, razvoj hipohondričnega razpoloženja (28%), depresija (22%), zmanjšanje samopodobe (29%), pesimizem pri ocenjevanju življenjskih možnosti (21%).
Podatki mnogih raziskovalcev in lastne izkušnje kažejo, da pri večini bolnikov s CP ponovno nastopi bolečinski sindrom, povečuje se prehranska pomanjkljivost, napredujejo osebnostne spremembe, kljub ustreznemu kliničnemu odzivu na encimsko nadomestno zdravljenje.
V zvezi s tem se pojavljajo naravna vprašanja: ali potrebujemo encimsko nadomestno zdravljenje pred razvojem kliničnih manifestacij eksokrine insuficience, ali je pri izbiri odmerka encima dovolj uporabiti kazalnike koprograma in meritve fekalnih elastaz? To velja tako za bolnike z akutnim pankreatitisom kot za bolnike s kronično boleznijo s ponavljajočim se potekom z ohranjeno ali zmanjšano funkcijo eksokrinega trebušne slinavke.
Vloga encimskih pripravkov
pri zdravljenju kroničnega pankreatitisa
Vsi encimski pripravki, ki se uporabljajo pri zdravljenju CP, imajo dva glavna cilja: 1) zmanjšanje bolečinskega sindroma - zgodnje indikacije, 2) kompenzacija za eksokrino insuficienco trebušne slinavke - pozne indikacije [Gubergrits NB 2005].
Zahvaljujoč raziskavam fiziologov je bilo dokazano, da je eksokrina funkcija trebušne slinavke samoregulirana po principu povratnih informacij. Povečanje izločanja trebušne slinavke je posledica tripsin-občutljivega substrata, ki ga izloča proksimalni črevesni trakt, in kasneje imenovanega cholecysto-kinin-sproščajočega faktorja (HC-sprostitveni faktor). V prisotnosti proteolitičnega encima tripsina se sam faktor HK (kot peptid) uniči. Ko prehranska beljakovina vstopi v dvanajstnik, se tripsin porabi za votlino hidrolizo himusnih polipeptidov, kar vodi do povečanja koncentracije HK-sproščajočega faktorja in s tem do izražanja holecistokinina - pankreozimina, ki spodbuja izločanje trebušne slinavke.
V številnih študijah v zadnjih letih je bilo prepričljivo dokazano, da intraintestinalna uporaba tripsina ali kimotripsina zavira izločanje encimov trebušne slinavke zaradi inaktivacije faktorja sproščanja HC. Korotko GF et al. Učinek peroralno apliciranih proteaz (tripsina in kimotripsina), lipaze in amilaze na izločanje posameznih sestavin pankreasnega soka smo podrobno proučevali ne le v eksperimentalnih modelih, ampak tudi pri bolnikih s duodenalno fistulo. Na podlagi opravljenega dela je bila ugotovljena pankreatokorektivna aktivnost eksogenih encimov z zadostno vsebnostjo proteaz. Ko se to zgodi, pride do zmanjšanja celotnega volumna zunanjega izločanja trebušne slinavke, zmanjša se intraduktalna napetost in pritisk v parenhimu organa, kar vodi do zmanjšanja ishemije in raztezanja kapsule, zaradi česar se doseže analgetični učinek.
Da bi zagotovili "vključitev" teh povratnih informacij, večina domačih in tujih pankreatologov priporoča uporabo encimskih pripravkov za lajšanje bolečin, ki izpolnjujejo naslednje zahteve:
1) visoka koncentracija encimov, najprej - proteaz (ne manj kot 600–1000 U. F.I.P na sprejem);
2) prisotnost gastrorezistentne obloge za izključitev prezgodnje inaktivacije v želodcu;
3) delovno območje encimov v območju pH 4,5-5,5;
4) najmanjša velikost zrn pankreatina, ki prispeva k hitremu mešanju zdravila s hrano in hkratni evakuaciji v dvanajsternik.
Glede na navedene zahteve za encimske pripravke lahko rečemo, da z njimi v celoti ustrezajo le mini-sferične oblike pankreatina, ki so velikosti 0,8–1,2 mm. Primer takšnih zdravil je CREON (tabela 6).
Doslej so bili objavljeni rezultati več tujih, s placebom nadzorovanih študij, ki dokazujejo učinkovitost minimicrosferičnih oblik pankreatina pri zmanjševanju bolečine pri CP z zmanjševanjem izločajočega napetosti trebušne slinavke med prebavo [Kuhneit P., Miundios S., Adier G. 1995; Lipoid B.C., 1998]. V naši državi v publikacijah Gubergrits NB, Ivashkina V.T., Ivanova Yu.V., Mayeva IV, Yakovenko E.P. in mnogi drugi avtorji so pokazali, da je Creonov analgetski učinek realiziran pri 600–1000 U. F.I.P. proteaz na recepciji (1-2 kapsuli Creon 10.000 ali 1 kapsula Creon 25.000).
Pri zdravljenju CP s Creonom so pomembna tako dejstva, da so vzporedno z zmanjševanjem bolečinskega sindroma zatirane vnetne spremembe v trebušni slinavki in zavirajo fibrozni procesi. I.V. Maev et al. (2003) so pokazali, da zdravljenje z Creonom v ustreznih odmerkih vodi do zmanjšanja ravni vnetne krvi (IL-8, TNF-a) in povečanje ravni protivnetnih (IL-10) citokinov, zmanjšanje vrednosti TGF-, ki odražajo fibrogenezo.
Če je za zmanjšanje intenzivnosti bolečine pri CP pomembno, je aktivnost proteaz encimskih pripravkov pomembna, je lipazna aktivnost pomembna za nadomestno zdravljenje. Zmanjšanje izločanja lipaze pri CP se razvije prej in je izrazitejše v primerjavi z drugimi encimi. Istočasno, če lahko pomanjkanje pankreatičnih proteaz in amilaze v določeni meri nadomestimo s črevesnimi proteazami, peptidazami, amilazami in amilazo sline, so kompenzacijske sposobnosti slinavke in želodčne lipaze veliko nižje in ne morejo preprečiti kršitev hidrolize trebušne maščobe. Poleg tega se lipaza hitreje od drugih encimov uniči z znižanjem intraduodenalnega pH. V pogojih zakisljevanja črevesne vsebine se zmanjša obarjanje žolčnih kislin, moti nastajanje micelij, zaradi česar se absorbcija maščob še dodatno moti.
Glavni namen pankreatičnega encimskega nadomestnega zdravljenja je zagotoviti zadostno lipazno aktivnost v 12-PK (vsaj 30000 U. F. na obrok). Znano je, da učinek klorovodikove kisline na encime trebušne slinavke uniči do 90% njihovega števila, zato se večina encimskih pripravkov proizvaja v kislinsko odpornih membranah. Da pa zagotovimo normalno prebavo maščob, je potrebno: hitro homogeno mešanje encimov s timusom in hkraten prehod skozi prebavni kanal. Zato je treba pri izvajanju nadomestnega zdravljenja osredotočiti ne le na vsebnost lipaze v izdelku, temveč tudi na obliko njene sproščanja. Večina encimskih pripravkov je v obliki tablet ali tablet velikosti najmanj 5–8 mm. Znano je, da lahko v prebavnem obdobju trdni delci z velikostjo največ 2 mm preidejo iz želodca skozi pylorus (optimalna velikost je 1,4 mm). Večji delci, zlasti encimski pripravki v tabletah ali dražejih, se evakuirajo v interdigestivnem obdobju, ko je živilski himem že odsoten v 12 - PC.
Zato je za nadomestno zdravljenje pri CP, kot tudi za lajšanje bolečine, Creon optimalno zdravilo (tabela 7). Ko se zaužije, se želatinska kapsula zdravila raztopi v 1-2 minutah, veliko minimikrosfer (od 280 do 500 delcev s premerom 1,0–1,2 mm) se enakomerno porazdeli v želodcu, mešanje s hrano in s tem povečanje prebavnega potenciala zaradi velikih kontaktne površine. Creonov mini-mikroskopi skupaj s hrano postopoma vstopajo v 12-PC. Ko je pH vsebnosti duodenala višji od 5,5, se lupine mikrosfer raztopijo in encimi začnejo delovati v celotnem himusu. Hkrati se praktično reproducirajo fiziološki procesi prebave, ko se sok pankreasa izloči v obrokih kot odziv na periodični vnos hrane iz želodca. Številne študije z visoko stopnjo zaupanja so pokazale, da je za dosego kliničnega rezultata, ki je enakovreden Creonu, potreben enkratni odmerek 20 do 30 tablet ali tablet.
Po indeksu varnosti CREON presega tudi vse druge encimske pripravke. Visok indeks varnosti omogoča uporabo Creona v pediatrični praksi, začenši z dojenčki.
V povezavi z navedenim smo izvedli študijo za primerjavo učinkovitosti multienzimske terapije (minimizirane sferične in tablete oblike pankreatina) pri kroničnem pankreatitisu v zvezi z žolčem v fazi remisije. Bolniki z alkoholno etiologijo bolezni so bili izključeni iz študije zaradi nezmožnosti nadzora nad režimom abstinence in redno uporabo encimskih pripravkov.
Cilji študije: t
1) preučevanje dinamike kliničnih manifestacij kroničnega pankreatitisa, povezanega z žolčem, med zdravljenjem z minimalno-sferičnimi ali tabletnimi oblikami encimskih pripravkov;
2) ugotoviti vzorce strukturnih sprememb v trebušni slinavki in prehranski status bolnikov s kroničnim pankreatitisom na podlagi dolgotrajne uporabe multienzimskih pripravkov;
3) oceniti prognostično vrednost zgodnjega vključevanja multienzimskih pripravkov v režim zdravljenja za bolnike s kroničnim pankreatitisom, povezanim z žolčem.
Materialne in raziskovalne metode
V skladu s cilji in cilji je bila na podlagi GVKG izvedena odprta, randomizirana, prospektivna študija 156 bolnikov (102 ženske, 54 moških, povprečna starost 51 ± 3,2 leta). N. N. Burdenko in centralne poliklinike v Moskvi.
Opazovalna skupina je vključevala bolnike s kroničnim pankreatitisom, povezanim z žolčem, z trajanjem bolezni najmanj 5 let z dokazano organsko patologijo žolčnika, žolčevoda, Oddijeve sfinkterja, večje duodenalne papile v kombinaciji z enim ali več znaki:
1) klinični in laboratorijski - bolečinski in dispeptični sindromi; simptomi eksokrine insuficience - steatorrhea, izguba telesne mase, hipoalbuminemija, zmanjšanje vsebnosti fekalne elastaze - 1 manj kot 200 μg / g;
2) podatki o metodah sevalnih preiskav - ugotavljanje sprememb v gostoti, konfiguraciji in velikosti trebušne slinavke, motoričnih poškodb v obliki pospešenega ali zakasnjenega praznjenja želodca in dvanajstnika.
Bolniki so bili izključeni iz študije, če so bile prisotne naslednje bolezni in sindromi: holelitiaza, ciste, abscesi, kalcifikacija trebušne slinavke, intraduktalne napake pri polnjenju, jetrne bolezni katere koli etiologije, erozivne in ulcerozne lezije sluznice prebavil, maligne bolezni katere koli lokacije.
Za diagnozo smo uporabili delovno klasifikacijo, ki jo je predlagal akademik V.T. Ivashkin (1990), ki ga je odobrilo Rusko gastroenterološko združenje (1992). Strukturne spremembe v trebušni slinavki so bile ocenjene z ultrazvokom ali CT na podlagi Cambridgeove klasifikacije strukturnih sprememb.
Raziskovalni algoritem je vključeval 3 stopnje.
V prvi fazi (bolnišnično) so opravili celovit pregled bolnikov, randomizacijo in zdravljenje, ki so vključevali (po indikacijah) zaviralce protonske črpalke, spazmolitike, antacide, oktreotid in Creon 25.000 za vsak obrok.
Glede na to, da so bili pri vseh bolnikih zabeleženi začetni boleči abdominalni sindrom in simptomi dispepsije različne jakosti, se je prva faza študije končala ob trajnem lajšanju kliničnih manifestacij bolezni, normalizaciji spremenjenih laboratorijskih parametrov (levkocitoza, ESR, hiperfermentemija, citoliza in holestazni sindromi). Trajanje prve faze študije je bilo 17 ± 1,8 dni.
Ločitev bolnikov v 3 skupine je bila izvedena na podlagi rezultatov testa elastaze: 1 gr. - 56 (35,9%) ljudi - brez eksokrinske insuficience, 2 gr. - 56 (35,9%) bolnikov z zmerno eksokrino insuficienco, 3 gr. - 44 (28,2%) bolnikov - s hudo eksokrino insuficienco.
Ob koncu prve faze zdravljenja je bila priporočljiva monoterapija s Creonom v individualno izbranem odmerku za vse bolnike 6 mesecev (II. Faza opazovanja). Bolniki 1 gr. imenovan - 50000 ur. F.I.P / dan., 2 gr. - 100.000 enot. F.I.P / dan., 3 gr. - 150000 Ed. F.I.P / dan.
Skladnost s priporočeno shemo zdravljenja so opravili 86 (55,1%) bolnikov. 70 (44,9%) bolnikov je pokazalo nizko skladnost zaradi nepravilnega dajanja označenega zdravila, njegove samovoljne zamenjave s tabletami ali pilulami iz večenzimskih pripravkov ali popolne odprave encimov. Na podlagi tega so bili bolniki razdeljeni v dve podskupini (tabela 8):
A - bolniki, ki so zaključili načrt študije (n = 86),
B - bolniki, ki so jih opazili v 6 mesecih po koncu bolnišničnega zdravljenja, vendar niso jemali zdravila Creon (n = 70).
Dinamični pregled po 6 mesecih od začetka opazovanja je vključeval klinični, laboratorijski in instrumentalni pregled.
Tretja faza ankete je trajala 3 leta, med katerimi so bolniki podskupine A še naprej jemali Creon® v individualno izbranih odmerkih, pri bolnikih podskupine B pa so pripravili tabletirane multienzimske pripravke: 1B gr. - mezim - forte na 1 kartici. 3-krat na dan, 2B in 3 B gr. - zavihek Panzinorm Forte - H 2. x 3-krat na dan.
Vsakih šest mesecev je bil izveden dinamični pregled, primernost kliničnega odziva na encimsko terapijo, dinamiko trofološkega stanja in strukturne spremembe trebušne slinavke ter kakovost življenja.
Rezultati in razprava
Kot smo že omenili, je bil pred začetkom ambulantnega opazovanja sindrom bolečine v trebuhu ustavljen pri vseh bolnikih s kroničnim bronhitisom.
Glede na monoterapijo s Creonom (podskupina A) so v posameznih odmerkih opazili le epizode ponovitve bolečin v trebuhu v celotnem obdobju opazovanja le 12,8% bolnikov, bolečine v trebuhu pa niso bile izrazite in trajne (tabela 9, slika 1).
V podskupinah B, ne glede na stopnjo eksokrine insuficience, je bila pogostnost ponovitev bolečin v trebuhu v vseh fazah opazovanja bistveno višja kot pri bolnikih podskupine A. Po 6 mesecih opazovanja so bili ponovljeni napadi bolečine opaženi pri 31,4%, v 3 letih - pri 92,8% (92,8%). Tabela 10), ki je tem bolnikom zahtevala dodatno dajanje analgetikov, antispazmodikov, antisekretornih zdravil. 21 (32,3%) ljudi iz podskupine B je prejelo bolnišnično zdravljenje.
Ponovitev sindroma diareje v podskupinah A v primerjavi z individualno izbranim odmerkom zdravila Creon po 3 letih spremljanja je bila opažena pri 16,2% bolnikov (večinoma 3A gr.) V podskupinah B je bil sindrom diareje ponovljen pri 61,4% v obdobju ambulantnega opazovanja. bolniki 2B in 3B gr. (slika 2, tab. 11)
Dinamika ponovitve sindroma driske pri pregledanih bolnikih je bila povezana s podatki testa elastaze in koprograma. V obdobju spremljanja II in III v podskupini A se je število bolnikov z normalno ravnjo testa elastaze povečalo, število bolnikov s hudo eksokrino insuficienco pa se je zmanjšalo. Pri bolnikih podskupine B so se ti kazalci poslabšali: če je na začetku opazovanja 31 bolnikov iz skupine B pokazalo normalne kazalnike testa elastaze, potem po 3 letih samo 23. Pri 7 bolnikih so opazili napredovanje eksokrinih insuficienc, iz skupine 2B pa so prešli na skupina 3B (tabela 12).
Pri Creon terapiji se je pojavila tendenca k zmanjšanju pojavnosti steatorrheje v skupinah 2A in 3A (v skupini 1A steatorrhea niso opazili v celotnem obdobju ambulantnega zdravljenja). V skupini 2B in 3B je bila incidenca nevtralnih maščob, mil, maščobnih kislin in mišičnih vlaken v blatu bistveno višja kot v ustreznih podskupinah A, pri čemer so bile po 36 mesecih spremljanja največje spremembe vseh kazalcev koprograma v podskupini 3B.
Pri 85 bolnikih je bil na začetku študije ugotovljen primanjkljaj telesne teže, kljub ustreznemu kliničnemu odzivu na encimsko terapijo. Omeniti je treba, da so v 10 (6 gr. 1A in 4 gr. 1B) opazili zmanjšanje telesne teže v ozadju ohranjene funkcije eksokrinih trebušnih slinavk. Znižanje indeksa telesne mase (ITM) v 70 anketiranih je bilo ocenjeno kot zmerno izrazito (BMI 20,0–18,5). Pri 11 bolnikih je bil indeks telesne mase določen v razponu od 18.4 do 17.1, kar kaže na izrazit primanjkljaj telesne teže, pri 4 bolnikih je bil ITM 04.02.2008 algoritem pregleda in zdravljenja bolnika.
Izraz "hepatitis" se nanaša na sindrom, ki označuje vnetne lezije.
Doslej je v svetovni medicinski literaturi veliko podatkov.
© Rak dojke (Russian Medical Journal) 1994–2019
Registrirajte se zdaj in dobite dostop do koristnih storitev.
- Medicinski kalkulatorji
- Seznam izbranih člankov v vaši specialnosti
- Video konference in še več