V praksi zdravnikov v nujnih primerih in nujne oskrbe so še posebej pomembne bolezni, ki jih spremljajo abdominalni simptomi. Bolečine v trebuhu so eden najpogostejših razlogov za iskanje zdravniške pomoči. Etiološka struktura bolezni, v klinični sliki katere v določenem obdobju prevladujejo patološki simptomi trebušne votline, je izjemno raznolika. Hkrati pa je na prehospitalni stopnji težko in pogosto nemogoče preveriti diagnozo bolezni, ki jih spremljajo abdominalni simptomi, saj je za diagnozo mogoče uporabiti le anamnestične in fizikalne podatke. Pod temi pogoji je treba jasno razumeti možne vzroke za bolečino v trebuhu in druge patološke simptome trebušnih organov.
Bolečina je spontani subjektivni občutek, ki nastane kot posledica patoloških impulzov iz periferije, ki vstopajo v osrednji živčni sistem. Vrsta in narava bolečine nista vedno odvisni od intenzivnosti dejavnikov, ki jo povzročajo. Trbušni organi običajno niso občutljivi na številne patološke dražljaje, ki ob izpostavljanju kože povzročajo hude bolečine. Razpoke, zareze ali zmečkanine notranjih organov ne spremljajo opazni občutki. Hkrati pa raztezanje in napetost stene votlih organov draži receptorje za bolečino. Tako napetost peritoneuma (tumor), raztezanje votlega organa (npr. Žolčne kolike) ali prekomerno krčenje mišic povzročijo bolečine v trebuhu (bolečine v trebuhu). Bolezni receptorji v votlih organih trebušne votline (požiralnik, želodec, črevesje, žolčnik, žolčnik in pankreatični kanali) so lokalizirani v mišični membrani njihovih sten. Podobne receptorje najdemo v kapsuli parenhimskih organov, kot so jetra, ledvice, vranica in njihovo raztezanje spremlja tudi bolečina. Mezenterij in parietalna peritoneum se odzivata na boleče dražljaje, visceralni peritonej in omentum pa sta občutljiva na bolečino.
Abdominalni sindrom je vodilna klinika pri večini bolezni trebušnih organov. Prisotnost bolečine v trebuhu zahteva poglobljen pregled bolnika, da se pojasnijo mehanizmi njegovega razvoja in izbira taktike zdravljenja.
Bolečine v trebuhu (bolečine v trebuhu) so razdeljene na akutne bolečine v trebuhu, ki se praviloma razvijajo hitro, manj pogosto - postopoma in imajo majhno začasno trajanje (minute, redko nekaj ur) in kronične bolečine v trebuhu, za katere je značilno postopno povečanje ali ponovitev. tednov ali mesecev.
1. Vzroki bolečine v trebuhu
Vzrok nenadne bolečine v trebuhu je lahko ena od naslednjih nozoloških skupin bolezni:
- 1. Bolezni, ki zahtevajo takojšnje ali konzervativno zdravljenje in opazovanje v specializirani bolnišnici zaradi nevarnosti hudih trebušnih zapletov, vključno s patologijo genitalij. diagnozo bolečine v trebuhu
- 2. Akutne in kronične gastroenterološke bolezni, ki zahtevajo konzervativno zdravljenje v specializirani bolnišnici, po izključitvi akutne kirurške patologije.
Izredna abdominalna patologija s psevdo-abdominalnim sindromom, vključno z boleznimi posameznih organov z obsevanjem v trebuhu in sistemskimi boleznimi, ki se med drugim kažejo v trebušnem sindromu.
2. Algoritem za diagnozo bolečine v trebuhu
Diferencialna diagnoza bolečin v trebuhu
1. Bolečine v zgornjem delu trebuha na desni so opažene pri boleznih in poškodbah jeter ali žolčnika z obsevanjem desne ramena ali prsnega koša na desni; v primeru razjed dvanajstnika in lezij trebušne slinavke - z obsevanjem v hrbtu ali skodlih; v primeru bolezni ledvic, ki sevajo v dimljah ali modih.
2. Bolečine v zgornjem delu trebuha na levi opazimo pri boleznih in poškodbah želodca, trebušne slinavke, vranice, vranične upogibnosti prečnega debelega črevesa, leve ledvice, s kilo v požiralniku.
3. Bolečina v spodnjem delu trebuha na desni je opažena pri apendicitisu, leziji spodnjega ileuma, cekumu in naraščajočem delu debelega črevesa, desnih ledvic in spolnih organov.
4. Bolečina v spodnjem delu trebuha na levi opazimo s porazom prečnega debelega črevesa in sigmoidnega kolona, leve ledvice, spolnih organov.
5. Lokalizacija bolečine ne ustreza vedno anatomski lokaciji organa.
6. Narava bolečine: t
- količne bolečine so opažene pri spastičnih kontrakcijah gladkih mišic votlih organov, zastrupitve s svincem, diabetični precomi, hipoglikemičnimi stanji, mehanskimi OCD, ledvičnimi in jetrnimi kolikami;
- nenehno naraščajoča bolečina je značilna za vnetne procese v trebušni votlini; nenadno pojavljanje bolečine, kot je »noža«, kaže na intraabdominalno katastrofo: perforacija votlega organa, absces, ehinokokna cista, intraabdominalna krvavitev, embolija mezenterijskih žil, vranica, ledvice.
7. Bolečine so lahko tako intenzivne, da povzročajo abdominalni šok.
8. Dispeptične motnje, zadrževanje blata in plin ali driska se pogosto razlikujejo in lahko spremljajo različne abdominalne bolezni.
9. Napetost mišic sprednje trebušne stene in pojav simptomov peritonealnega draženja vedno nakazujeta akutno celiakijo.
Diferencialna diagnoza bolečin v trebuhu
Diferencialna diagnoza bolečin v trebuhu
Vzroki bolečine v trebuhu
Intraabdiminal
- peritonitis (primarni in sekundarni)
- ponavljajoče se bolezni
- vnetne bolezni trebušnih organov (apendicitis, holecistitis, peptični ulkus, pankreatitis itd.)
- vnetna bolezen medenice (cistitis, adneksitis itd.)
- obstrukcijo votlega organa (črevesno, žolčevodno, urogenitalno)
- ishemija trebušnih organov
- sindrom razdražljivega črevesja
- Histerija
- apstinenca za droge itd.
Extraabdominal
- bolezni prsne votline (pljučna tromboembolija, pnevmotoraks, plevritis, ezofagealna bolezen)
- polineuritis
- bolezni hrbtenice
- presnovne motnje (diabetes, uremija, porfirija itd.) t
- izpostavljenost toksinom (piki žuželk, zastrupitev s strupom)
Mehanizem bolečine v trebuhu
- visceralno (v prisotnosti patoloških dražljajev v notranjih organih): s povečanim pritiskom, napetostjo, napetostjo, oslabljeno cirkulacijo. Povzroča ga lahko zgolj funkcionalne spremembe in njihova kombinacija z organskimi poškodbami.
- parietalna (z vpletenostjo peritonealnega pokrova) - praviloma je akutna, jasno lokalizirana, spremlja jo napetost v mišicah trebušne stene, povečuje se s spremembo položaja telesa, kašlja. Ta vrsta bolečine je najpogosteje manifestacija peritonitisa.
- obsevanje (ali odsev) odboja bolečine med intenzivnim visceralnim impulzom v obliki območij povečane občutljivosti kože (Zakharyin-Ged območje). Najpogosteje posledica vnetnega procesa in ne funkcionalne motnje.
- psihogeni (v odsotnosti somatskih vzrokov, zaradi pomanjkanja serotonergičnih mehanizmov).
Lokalizacija bolečine v trebuhu
- Epigastrična bolečina je opažena pri boleznih požiralnika, želodca in dvanajstnika.
- Bolečina v desnem hipohondriju se pogosto kaže v boleznih žolčevodov, žolčnika in jeter, pri pankreatitisu pa je bolečina pogosto lokalizirana v levem hipohondriju ali ima okoliško teksturo.
- v območju popka, značilnega za bolezni tankega črevesa
- Bolečina v spodnjem delu trebušne votline (desnega in levega ileuma) je običajno povezana z boleznijo cecuma, slepiča in sigmoidnega kolona.
- Bolečine v suprapubičnem območju so v večini primerov posledica patoloških procesov v mehurju, maternici in njenih priraskih.
Obsežna skupina bolezni, ki povzročajo bolečine v trebuhu, vključuje tiste, ki zahtevajo kirurško zdravljenje, simptom bolečine se bo vedno obravnaval kot nujno, vsaj dokler se akutna kirurška patologija ne zavrne ali potrdi.
"Oster trebuh"
- Stanja, ki se pojavijo v nekaj urah ali dneh in za katere so značilni omejeni ali razpršeni pojavi peritonealnega draženja.
- V prvih urah in včasih v dneh opazovanja takih bolnikov se ugotovi skupina, ki potrebuje kirurško zdravljenje.
- Bolnike, ki ne potrebujejo kirurškega zdravljenja, je treba napotiti na zdravnike splošne medicine, kardiologe, pulmologe, gastroenterologe itd.
- Izraz akutni abdomen se ne more obravnavati kot popolnoma kirurški koncept, še posebej, ker večina bolnikov potrebuje nekirurško zdravljenje.
Psevdoabdominalni sindrom
Mehanizem nastajanja PAS:
- Običajna inervacija prsnega in sprednjega dela trebušne stene (hrbtenični živci za parietalno peritoneum zgornjih 2/3 trebušne votline (DXL1) v njenem začetnem delu so v prsih, akutna srca, pljuča in pleura v prvih urah, če ni fizičnih in auskultacijskih podatkov. lahko razlagamo kot akutno bolezen trebušnih organov.
- Določeno vlogo pri nastanku PAS imajo odbite bolečine (cone hiperalgezije, ki jih je naredil GA Zakarin, 1885; Ged, 1888).
- Draženje freničnih, simpatičnih in vagusnih živcev, ki sodelujejo pri nastanku sončnega pleksusa
- Zaradi pljučnice lahko paraliza gastrointestinalnega trakta različne intenzivnosti povzroči toksične učinke na živčni sistem.
- Akutno razvita kongestivna odpoved srca lahko vodi do raztezanja kapsule glissona.
- V primeru bolezni ledvic se PAS razvije kot posledica običajnosti inervacije in refleksnih povezav med pleksusom ledvično-peritonealnega živca in gastrointestinalnim.
Nujna laparoskopija
- Metoda omogoča diferencialno diagnozo akutnega slepiča, akutnega holecistitisa, perforiranega gastroduodenalnega ulkusa, akutnega pankreatitisa, črevesnega infarkta, akutnih bolezni medeničnega organa.
- Hkrati, če obstajajo indikacije, je možno sočasno izvesti drenažo trebušne votline, očesno vrečko, holecistektomijo.
- Ultrazvok in laparoskopija sta praviloma dovolj za potrditev ali zavrnitev akutnega trebuha, za postavitev diagnoze ASD, večinoma za njegov vzrok in izbiro najbolj racionalnega načina za nadaljnjo diagnozo (EKG, EchoCG, rentgen, CT, posebni laboratorij, serološki, morfološke študije v specializiranih bolnišnicah).
Diferencialna diagnoza bolečin v trebuhu
Vzroki bolečine v trebuhu
Intraabdiminal
- peritonitis (primarni in sekundarni)
- ponavljajoče se bolezni
- vnetne bolezni trebušnih organov (apendicitis, holecistitis, peptični ulkus, pankreatitis itd.)
- vnetna bolezen medenice (cistitis, adneksitis itd.)
- obstrukcijo votlega organa (črevesno, žolčevodno, urogenitalno)
- ishemija trebušnih organov
- sindrom razdražljivega črevesja
- Histerija
- apstinenca za droge itd.
Diferencialna diagnoza bolečin v trebuhu
Bolečine v preteklosti
Neprenašanje hrane
Perforacija razjede želodca ali dvanajstnika
bolečina je ostra, zelo močna
Epigastrično območje; bolečina se hitro razlije
Ne ali enkrat ali dvakrat
Peptična ulkusna bolezen v zgodovini (50%)
Začinjena hrana, alkohol
Epigastrična regija, desni in levi hipohondrij
V hrbtu: bolečina v projekciji organa ali pasu
Pred bolečinskim napadom je običajno zloraba alkohola.
Pogosto; Ta napad je podoben prejšnjim.
Maščobna hrana (steatorrhea)
Povečana trebušna slinavka, otekanje okoliških tkiv
Desni hipohondrij, epigastrična regija
V hrbet, desno ramo in pod desno lopatico
Pogosto; ta napad je močnejši
Maščobne in ocvrte hrane
Zlom aneurizme abdominalne aorte
Nenaden, spremlja ga omedlevica
Na hrbtni strani, v predelu prepone
Prosta kri v trebušni votlini ali povečana aorta s pulzirajočim hematomom
Razlita bolečina brez jasne lokalizacije
Občasno, enkrat ali dvakrat
Tabela Diferencialna diagnoza s hudo epigastrično bolečino
Bolečina na palpaciji
Mišična napetost prednje trebušne stene
Perforacija razjede želodca ali dvanajstnika
Značilno za zgodnjo fazo bolezni
Pojavi se zgodaj, od prvih minut
Značilen je za pozno fazo bolezni.
Pojavi se pozno, po nekaj urah ali dneh
V epigastrični regiji ali razliti
Ohlapno ali manjkajoče
V desnem hipohondriju, v epigastrični regiji
Enostranska napetost trebušne mišice
Normalno ali oslabljeno
Zlom aneurizme abdominalne aorte
Značilno za zgodnjo fazo bolezni
V popkovni regiji
Ohlapno ali manjkajoče
Značilen je za pozno fazo bolezni.
Intenzivnost bolečine se ne ujema z resnostjo simptoma.
Redko in le v pozni fazi bolezni.
Ohlapno ali manjkajoče
Bolečina v vogalu reber-hrbtenice
Panoramska radiografija trebušne votline
Perforacija razjede želodca ali dvanajstnika
Na hrbtu je bolnik nepremičen
Prosti plin v trebušni votlini (70%), simptomi črevesne obstrukcije
Aktivnost amilaze se rahlo poveča; blage do zmerne levkocitoze
Preprosto z dveh strani
"Poseg za zarodek", retching
Simptomi črevesne obstrukcije, otekanje posameznih zank jejunuma in prečno debelo črevo
Povečana trebušna slinavka
Izrazito povečanje aktivnosti amilaze; azotemija; znižanje koncentracije kalcija in magnezija v serumu; zmerna ali visoka levkocitoza
Ne ali svetloba na desni
Na hrbtu je bolnik pomirjen
Črevesna obstrukcija ni značilna; apnenčast kamen v desnem hipohondru (10%)
Žolčnata bolezen; zgoščevanje stene žolčnika
Aktivnost amilaze je običajno normalna (razen za kalkulozni pankreatitis); manjša levkocitoza
Zlom aneurizme abdominalne aorte
Ni ali enostavno na obeh straneh
Na hrbtu je bolnik nemiran
Kalcifikacija in ekspanzija trebušne aorte
Prosta tekočina v trebušni votlini; zgostitev stene trebušne aorte
Bolečine v trebuhu - diferencialna diagnoza in zdravljenje
Sindrom bolečine v trebuhu
Bolečine v trebuhu - diferencialna diagnostika in zdravljenje Profesor A. Yu.Baranovsky
Točnost diagnosticiranja vzrokov za bolečine v trebuhu je 50%. Časovni interval med pojavom bolečine v trebuhu in končnim preverjanjem diagnoze je: • za bolezni požiralnika (vključno z rakom požiralnika) - od 8 do 22 tednov; • želodec (vključno z rakom na želodcu) - 10 do 28 tednov; • trebušna slinavka (vključno z rakom trebušne slinavke) - 12-26 tednov; • črevesje (vključno z rakom debelega črevesa in danke) - 24–37 tednov. Corazziari I. Pristop kroničnih prebavnih motenj. - Milano: Messagi, 2011. Dent G. Farmakoterapija gastrointestinalnih motenj. - Sydney, 2009.
Sindrom bolečine v trebuhu vodi v kliniki večine bolezni prebavnega sistema
Bolečina je spontani subjektivni občutek, ki nastane kot posledica patoloških impulzov iz periferije, ki vstopajo v centralni živčni sistem (v nasprotju z bolečino, ki se določi med pregledom, na primer med palpacijo).
Vrsta bolečine, njena narava ni vedno odvisna od intenzivnosti začetnih dražljajev.
Trbušni organi običajno niso občutljivi na številne patološke dražljaje, ki ob izpostavljanju kože povzročajo hude bolečine.
Razpoke, zareze ali zmečkanine notranjih organov ne spremljajo opazni občutki. Hkrati pa raztezanje in napetost stene votlih organov draži receptorje za bolečino.
Tako napetost peritoneuma (tumor), raztezanje votlega organa (na primer žolčne kolike) ali prekomerno krčenje mišic povzroči bolečine v trebuhu
Bolezni receptorji v votlih organih trebušne votline (požiralnik, želodec, črevesje, žolčnik, žolčnik in pankreatični kanali) so lokalizirani v mišični membrani njihovih sten.
Bolezni receptorji so prisotni v kapsuli parenhimskih organov, kot so jetra, ledvice, vranica in njihovo raztezanje spremlja tudi bolečina.
Mezenterij in parietalna peritoneum se odzivata na boleče dražljaje, visceralni peritonej in omentum pa sta občutljiva na bolečino.
Klasifikacija bolečine v trebuhu: • akutna (razvije se hitro ali redko postopoma, ima kratko trajanje - minuto, redko nekaj ur); • kronična, vključno s trajno (značilna je postopen začetek in dolgoročno ohranjanje ali ponovitev v tednih in mesecih).
Etiologija bolečin v trebuhu
Intraabdominalni vzroki • generaliziran peritonitis, ki je posledica perforiranega votlega organa, zunajmaternične nosečnosti ali primarne (bakterijske in nebakterijske); ponavljajoča se bolezen • vnetje določenih organov: apendicitis, holecistitis, peptične razjede, divertikulitis, gastroenteritis, pankreatitis, vnetje medeničnega organa, ulcerozni ali infekcijski kolitis, regionalni enteritis, pielonefritis, hepatitis, endometrioza, limfadenitis; poti, maternica • ishemične motnje: mezenterična ishemija, črevesni infarkt, vranica, jetra, torzija organov (žolčnik, moda itd.) • drugo: sindrom razdražljivega črevesja, retroperi Tonealni tumorji, histerija, Munchausenov sindrom, odtegnitev drog
"Akutni" trebuh To je kompleksni simptom, ki odraža patološko stanje telesa, pri katerem je prišlo do resne poškodbe trebušnih organov s peritonealnim draženjem. Značilna je huda huda bolečina v trebuhu in nenormalna napetost v trebušni steni.
Vzroki akutne bolečine v trebuhu vnetje • apendicitis • divertikulitis • holecistitis • vnetne bolezni medeničnega organa • pankreatitis • pijelonefritis • intraabdominalni absces Perforacija / ruptura • želodčna razjeda ali 12 p. črevesje • divertikuloza • cista jajčnikov • ovire aorte z obstrukcijo • črevesna obstrukcija • jetrna kolika • ledvična kolika drugi (redki) t
Diagnostični algoritem za "akutni trebuh"
Ekstrainestinalni vzroki akutne ali ponavljajoče se bolečine v trebuhu
Bolezni prsne votline • Pljučnica • Ishemija miokarda • Bolezni požiralnika Patologija retroperitonealnega območja ablacije oči očesnega očesa • Aortna anevrizma Diabetes mellitus • Addisonova bolezen • Akutna intermitentna porfirija • Hiperkalcemija Zdravila / toksini • Glukokortikosteroidi • Azathioprine Svinec • Alkohol hematoloških • srpastih celic anemija • hemolitično bolezen Nevrološke • poškodbe oseb hrbtenjače • nevrosifilisa • Bolezni hrbtenice • Nerpes zoster
Akutne bolečine v trebuhu pri starejših
• Klinične manifestacije - resnost in lokalizacija, ki lahko s starostjo postanejo dolgotrajne. Možna so atipična obolenja, tudi pri perforiranju votlega organa; • Rak je najpogostejši vzrok akutne bolečine v starosti nad 70 let v primerjavi z osebami, mlajšimi od 50 let. V zvezi s tem je zelo pomembno, da starejše osebe z nejasnimi simptomi gastrointestinalnih lezij skrbno preučijo; • Nespecifični simptomi - intraperitonealni vnetni procesi (npr. Divertikulitis) se lahko kažejo kot izraziti zunajcelični simptomi (na primer zmedenost ali anoreksija) in relativno majhna napetost v trebušnih mišicah. Razlog (najpogostejši je zmanjšanje občutljivosti); • Rezultat abdominalne operacije je odvisen od resnosti komorbidnosti in načrtovane ali nujne operacije, ki je večja od starosti potnega lista.
Mehanizmi bolečine v trebušni votlini • • visceralna parietalna (somatska) refleksija (sevalna bolečina) psihogena
Visceralna bolečina se pojavi, ko se v notranjih organih pojavijo patološki dražljaji, ki jih izvajajo simpatična vlakna. Njegovi glavni vzroki so nenadno povečanje pritiska v votlem organu in raztezanje stene (najpogostejši vzrok), raztezanje kapsule parenhimskih organov, mezenterijska napetost in vaskularne motnje.
Somatske bolečine povzročajo patološki procesi v parietalnem peritoneumu in tkivih, ki imajo zaključke senzoričnih hrbteničnih živcev in jih izvajajo tako živci kot tudi spinothalamični žarek v možgane. Njegovi glavni vzroki so poškodbe trebušne stene in peritoneuma.
Diferencialni diagnostični znaki visceralne in somatske bolečine (1) Znaki Visceralna bolečina Somatska bolečina Znak Pritiskanje, spastičnost, dolgočasno Akutna intenzivna lokalizacija Razlita, nedoločena, v srednji črti Spot na mestu draženja Trajanje Od minute do več mesecev Trajen ritem (povezava z vnosom hrane, čas dneva, iztrebljanje itd.) Značilno (ritem morda ni pravilen in napačen)
Diferencialni diagnostični znaki visceralne in somatske bolečine (2) Znaki Visceralna bolečina Somatska bolečina Obsevanje Obstaja intenzivna narava in ustreza prizadetemu organu Obstaja v večini primerov Bolečina na palpaciji V kraju lokalizacije bolnikovega telesa Zdravljenje z drogami Učinkovita zdravila, ki normalizirajo motorično funkcijo prizadetega organa Ni učinkovito kontraindicirana Klinični primeri Nezapletena peptična ulkusna bolezen, žolčne kolike, disfunkcija Oddijevega spinenta iskineziya kolona perforacija in prodirajo razjede želodca ali črevesa, peritonitis, tumorji z draženjem parietalnih peritonej
Obsevna bolečina Lokalizirana na različnih področjih, oddaljenih od patološkega ostrenja. Pojavi se pri prekomerni intenzivnosti utripa visceralne bolečine (npr. Prehoda kamna) ali anatomske poškodbe organa (npr. Zadrževanje črevesja). Prenaša se na površino telesa, ki ima skupno inervacijo korena s prizadetim organom v trebušni regiji. (Na primer, z zvišanjem tlaka v črevesju se pojavi visceralna bolečina, ki nato izžareva v hrbet, z žolčem kolikom - na hrbet, desno lopatico in ramo).
Psihogena bolečina se pojavi v odsotnosti visceralnih ali somatskih vzrokov ali slednji igrajo vlogo sprožilnega ali predispozicijskega faktorja. Naravo psihogene bolečine določajo osebnostne značilnosti, vpliv čustvenih, kognitivnih, socialnih dejavnikov, psihološka stabilnost pacienta in njegova pretekla "izkušnja bolečine".
Stres Emocionalni stres Nervozna regulacija črevesja Bolečina Krči mišični spazem črevesne stene
Oblikovanje bolečine pri bolnikih z IBS bolečinskimi impulzi iz črevesja v hrbtenični ganglion skorja limbični sistem motivacija čustva čustva vedenje
Pomembni dejavniki pri ocenjevanju bolečine v trebuhu • • Trajanje Lokalizacija in porazdelitev Debelost Ojačevalni in osvetljevalni dejavniki (hrana, droge, alkohol, drža, gibanje, iztrebljanje) Narava (paroksizmalna, kompresivna, luknjava, akutna ali dolgočasna, prebujena ponoči itd.).) Narava (občasno ali neprekinjeno) Povezane težave (slabost, bruhanje, motnje blata itd.) T
Diagnostični algoritem za bolečine v trebuhu (1) 1 PCVC / HCVI Bolečine v trebuhu Bolečine v zgornjem delu trebuha V epigastriju Opravite rentgensko (Rg) prsnega koša in EKG 2 Razlita bolečina Anamneza, objektivni pregled, pojasnitev narave in lokalizacije bolezni Ni odstopanj. 4 Določite raven amilaze, lipaze in transaminaze v serumu PNKZH / LNKZh Plesna regija 3 5 Povečana amilaza, lipaza ali transaminaze Normalni rezultati skeniranja Izvedite radionuklidni pregled 9 Izvedite endoskopijo skie študija zgornjega dela prebavil (+ ercpg?) Prosta perforacija zraka notranjih organov zraka senke žolčnik kamni splenomegalija ledvični kamni hepatomegalija obstrukcija črevesne zanke podaljšanje srčnega napada patologija ultrazvok odkrili indikatorje v normalnem območju 8 bolečine v prsnem košu spodnji del trebuha, patologija, miokardni infarkt, perikarditis, plevrita, bazilarna pljučnica, plevralni izlivi, normalni rezultati ultrazvoka, akutni holecistitis, holangitis. psevdoznanost Želodec gastroezofagealni refluks Difuzni krč požiralnika Razjed želodca Anastomotični ulkus Razjeda dvanajst Miokardni dvanajsternik 10 vranica 11 12 Običajno skodle slepiča Rezultati idiopatski skeniranje sindrom razdražljivega črevesja
Diagnostični algoritem za bolečine v trebuhu (2) Bolečine v prsnem košu, odkrite bolečine v trebuhu Bolečine v zgornjem delu trebuha 1 Opravite rentgensko (Rg) prsni koš in EKG PVCP / HCVI V epigastriju 2 Periolumbularna bolečina v spodnjem delu trebuha PNCG / LNAC pelvic Območje Opravite endoskopijo zgornjega dela prebavnega trakta - študija z barijem. Želodčna razjeda. Peptični ulkus. Pojavila se je patologija, razlita bolečina, zdravstvena anamneza, objektivni pregled, pojasnitev narave in lokalizacije bolezni Norm miokardni infarkt Perikarditis Pleura Bazična pljučnica
Diagnostični algoritem za bolečine v trebuhu (3) Bolečine v trebuhu Bolečine v zgornjem delu trebuha Pridobitev anamneze, objektivni pregled, razjasnitev narave in lokalizacije bolečine Razlite bolečine HCVM / HCVD V epigastriju: Splošna slika trebuha Patologija je pokazala prosti zrak 1. Črevesna obstrukcija 2. Peritonitis 3. Kamni 1. Žolčni mehur 2. V ledvicah 11. Peptična razjeda 1. Želodec 2. KDP 1. Ascites (glej algoritem pregleda ascitesa 2. Pankreatitis 3. Raztrganje aneurizme aorte 12. Instrumentalna intervencija 1. Endoskopski pregled 2. Medicinski splav 3. Paracentezna paznična regija Parotidna patologija ni najdeno Prosti zrak ni prisoten Perforacija votlega organa 1. Trauma 2. Punkcija s tujim telesom 3. Gangrenozni holecistitis 4. Apendicitis 5. Divertikulitis 6. Zaduščena kila 7. Vnetna črevesna bolezen (toksični megakolon) 8. Meckelov divertikulum 9. Črevesna ishemija 10. Rak Bolečina v spodnjem delu trebuha 1. 2. 3. 4. Naredi CT.Patologija je razkrita 4. Razpoka ali ciste abscesa Ledvice Cistični jajnik Fallopijeva cev Podhepatični absces 5. Jetrni absces 6. Jetrni absces 6. Slezena PNKZH / LNKZH Normalni rezultati Opravite angiografijo abdominalnih žil Patologija je pokazala, da je iz črevesne črevesa 1. 2. 3. 4. Normalni rezultati Metabolne motnje Porfirije (IPR) Svinčena kolika Uremija Diabetična ketoacidoza (DKA)
Diagnostični algoritem za bolečine v trebuhu (4) PAJC / HCVI Bolečine v trebuhu Aortna dilatacija Aortna aneurizma Regionalna energija pri epigastriki Perforacija peptične razjede Abdominalna bolečina Razlita bolečina Zgodovina, objektivni pregled, pojasnitev narave in lokalizacija bolečine Črevesne zanke 3 Posnemite trebuh, ultrazvok PNKZH / LNKZh Bolečina v žrelu Intestinalni infarkt 4 Pinch Tumor Abscess Spikes Embolija zgornje mezenterične arterije Tromboza zgornjega mezenterija Lanena arterija Apendicitis Divertikulitis Nominalni rezultati Bolečina spodnjega dela trebuha Črevesna obstrukcija Kontrastna klistir Razkrita je patologija Norm Gain 5 peristaltika Meckelov divertikulum 6 Porfirija Svine
Diagnostični algoritem za bolečine v trebuhu (5) Bolečine v zgornjem delu trebuha PVKZH / LKKZH V epigastriju Razlita bolečina Vnetne bolezni medeničnih organov Ektopična nosečnost Salpingitis Ciste jajčnikov tumor jajčnikov Ob anamnezi, objektivni pregled, pojasnitev narave in lokalizacije bolečine Parioepikalna bolečina v spodnjem delu trebuha PNKZH / LNKZh Plesna regija Ureteralni tumor Ureteralni kamen Patologija skodle je bila odkrita za IBS 6 Norm Izvedi r ktalnoe in vaginalni pregled in da test nenormalnosti nosečnosti ne zazna Norm narediti kontrast klistir Izvesti intravenozno urografijom torzijo jajčnika prostatitis KVČB 4 februar slepiča 3 ulcerozni kolitis regionalni enteritis, divertikulitis Ishemija rak kolona sigmasto / kolona obstrukcija kolona pokazala absces patologije tumorja adhezije 5 Hernia Obrat
Diagnostični algoritem za bolečine v trebuhu (6) Vnetne bolezni pljuč PCCG / HCVI Zgornja bolečina v trebuhu Rektalni rak 2 Razlita bolečina 3 Anamneza, objektivni pregled, razjasnitev narave in lokalizacije bolečine Prostatitis Ruptura maternice Bolečina medenice Ektopična nosečnost rektalni / vaginalni pregled, pozitivni rezultati testa nosečnosti Paribilična bolečina v spodnjem delu trebuha Akutni cervicitis Endometrioza Proktitis V epigastriju PNCG / LNC AK sigmoidnih Crohnova bolezen, ulcerozni kolitis medenici regijo 1. maj Run rektalno in vaginalno pregled in test nosečnosti ni razkrila patologija 4 divertikulitis divertikularne absces mehurja napihnjenost Run kateterizacija mehurja velike količine urina majhna količina urina je pokazala IBS patologijo Pathology ni zaznal Opravite sigmoidoscopy
Zdravljenje bolnikov s sindromom bolečine v trebuhu
Glavne smeri za lajšanje abdominalnega sindroma bolečine so: • zdravljenje osnovne bolezni; normalizacija motoričnih motenj; zmanjšana visceralna občutljivost; popravljanje mehanizmov zaznavanja bolečine.
Normalizacija motoričnih motenj Gastrointestinalne motnje organov gastrointestinalnega trakta igrajo pomembno vlogo pri nastanku ne samo bolečin, temveč tudi večine dispeptičnih motenj (občutek polnosti v želodcu, belching, zgaga, slabost, bruhanje, napenjanje, driska, zaprtje). Opaženo z diskinezijo: • hipokinetični tip • hiperkinetični tip
Normalizacija motoričnih motenj (1) Gladki mišični relaksanti Povišan intraluminalni tlak Spastična (hiperkinetična) diskinezija: bolečina - ezofagizem - disfunkcija sultrega Oddija in cističnega kanala - IBS Motnje vsebine organa skozi votli organ - Laksativi - ) - psihološko-diagnostična-psihoterapija
Spazmolitiki • • nitrati blokatorji kalcijevih kanalčkov miootropni antispazmodiki nevrotropni antispazmodiki
Antispazmodiki • Nitrati - se lahko uporabljajo za lajšanje hudih napadov bolečine, povezane z disfunkcijo sfinktra Oddi, in za preprečevanje razvoja pankreatitisa po endoskopski retrogradni holangiopankreatografiji. Vendar pa prisotnost sistemskih učinkov ne dopušča uporabe te skupine zdravil za dnevno zdravljenje. • Kalcijevi antagonisti. Verapamil je neučinkovit pri zdravljenju motoričnih motenj žolčevodov, Nifedipin pa znižuje bazalni tlak v Oddiju le v dokaj visokih odmerkih (več kot 20 mg). Pri starejših bolnikih zaradi učinka na srčno-žilni sistem ne veljajo.
Antispazmodiki • Miotropni antispazmodiki Mehanizem delovanja: akumulacija v celici c. AMP in zmanjšanje koncentracije Ca ionov, ki zavira povezavo aktina z miozinom. Ø selektivna: ne selektivna (papaverin, but-shpa): mebeverin (duspatolin), benziclan (halidor), othylonium bromid (spasmomen), pinaverium bromid (dicitel), fenoverin (spazmoprivp), itd.
Antispazmodiki • Nevrotropni spazmolitiki (antiholinergiki - M- in H-holinoblokerji) Mehanizem delovanja: blokirajo muskarinske receptorje na postsinaptičnih membranah ciljnih organov, zmanjšajo znotrajcelično koncentracijo kalcijevih ionov, kar vodi do mišične relaksacije. Ø neselektivno (skopolamin, antispazmodic, spazmo modrico, preparati belladonna, metacin, platifilin, buskopan itd.) Selektivni Ø: prifinium bromid (riabal), itd.
Vpliv miotropnih antispazmodikov na različne dele prebavil Myotropic antispazmodičen Papaverin Najbolj aktiven V zvezi z gladkimi mišicami debelega črevesa Najmanj aktivni V zvezi z želodčnim želodcem želodca gladke mišice Dicitel Duspatalin debelo črevo Intestinalni miociti Kolona žolčevodov in tanko črevo Enako aktivni proti žolčevodov in kolona Nekoliko šibkejši učinek na tanko črevo
Normalizacija motoričnih motenj (2) Prokinetika Povišan intraluminalni tlak Hipokinetična diskinezija: Pojavitev bolečine - disfunkcija oddijevega sfinktra in cističnega kanala - IBS Slabo gibanje vsebine skozi votli organ Psihološki pripravki Laksativni pripravki Antidiaroični drogi Drugi psihološki pristopi: vedenjski (psihološki) način zdravljenja.
Prokinetiki (pomeni uravnavanje gibljivosti GI) N. B! Za ruskega pacienta so zanimivi samo dve vrsti prokinetikov: • domperidon (motilium, motilak) • itoprid (ganaton) Metoklopramid (cerrukal, raglan itd.) Je zaradi velikega števila neželenih učinkov zastarel. Iz istih razlogov bromoprid (bimaral) v Ruski federaciji ni bil prodan več let (v ZDA je prepovedan). Cisaprid (koordinacija in drugi), ki so se leta 2000 šteli za obetavne, je bil v ZDA in Ruski federaciji prepovedan.
Zmanjšana visceralna občutljivost • Tagazerode maleat (fraktal) Mehanizem: spodbuja peristaltični refleks in črevesno izločanje, zmanjšuje visceralno občutljivost, ko se kolona raztegne. • Meteospasmil (vsebuje zdravilno učinkovino - alverin). Alverin blokira prenos živčnih impulzov v periferne in centralne živčne centre s pomočjo aferentnih živčnih vlaken (v specifičnih nociceptivnih vlaknih). Rezultat zdravila Alverin so: - zmanjšanje visceralne občutljivosti na prebavila; - lajšanje sindroma bolečine v trebuhu; - zmanjšanje občutljivosti na bolečino; - zmanjšanje motoričnega odziva na bolečino; - regulacijo prebavne motilnosti z zaviranjem nefiziološke peristaltike.
Popravek mehanizmov zaznavanja bolečin Farmakološka blokada mehanizmov za razvoj bolečin se lahko izvede z uvedbo: • NSAID (nesteroidna protivnetna zdravila) • zdravila za psihofarmakoterapijo • Neuroaminsko kislinski pripravki: gama-aminobutirna kislina (Aminalon), njeni analogi (fenibut, pantogam, glicin itd.), Derivati piridoksin (piriditol, enerbol itd.) • analgetiki
Zdravljenje osnovne bolezni (npr. Kronični pankreatitis) t
Osnovni principi konzervativnega zdravljenja kroničnega pankreatitisa • Lajšanje bolečine • Ustvarjanje funkcionalnega preostanka trebušne slinavke • Zmanjšanje sekretorne aktivnosti trebušne slinavke • Popravek izločajoče (prebavne) insuficience • Korekcija ogljikovih hidratov in drugih oblik presnove • Korekcija sindromov slabše prebave in absorpcije
Program zdravljenja kroničnega pankreatitisa A. Zdravljenje v akutni fazi 1. Preprečevanje in zdravljenje življenjsko nevarnih zapletov: • bolečinski šok * lajšanje bolečinskega sindroma, odpravljanje spazma Oddijevega spina, okrevanje izločanja izločanja trebušne slinavke, zmanjšanje tlaka v ustih Med refraktornostjo do zgoraj navedenih ukrepov Periferni M-izbruhi, v primeru refraktornih izločkov pa zmanjšanje notranjega pritiska (atropin, platifilin, adifenin, aprofen itd.). Myotropic antispazmodiki (papaverin, no-shpa, alverin, duspatalin, itd.) Narkotični analgetiki (analgin, baralgin, trimekain itd.). Dalargin ** Antihistaminiki (difenhidramin, fenkarol itd.). Novocain. Eufilin Nitroglicerin. Narkotični analgetiki (promedol, omnopon itd.). Nevroleptanalgezija: fentanil + droperidol.
* - Terapija bolečine pri kroničnem pankreatitisu “Glede na trenutno stopnjo razumevanja patogeneze bolečine trenutno ni nobenega zlatega standarda za zdravljenje bolečin pri kroničnem pankreatitisu. Priporoča se multidisciplinarni individualni pristop do vsakega bolnika, pri čemer je treba upoštevati individualno sliko bolezni. ”“ Klinična pankreatologija za vaditelje gastroenterologov in kirurgov ”Uredil J. E. Dominguez-Munoz. Blackwell Publishing. 2005
Izbira zdravila za lajšanje bolečin pri kroničnem pankreatitisu Ker učinkovitost vseh skupin zdravil za lajšanje bolečine (z izjemo opioidnih analgetikov) ni strogo dokazana, je izbira zdravila narejena na podlagi varnosti in tolerance zdravljenja.
Program zdravljenja za dehidracijo kroničnega pankreatitisa toksični šok elektrolitske motnje vaskularne insuficience, odpoved ledvic Odprava zastrupitve z odstranitvijo toksinov iz telesa, izboljšanje mikrocirkulacije in hemodinamike, zmanjšanje stopnje dehidracije, povečanje osmotskega krvnega tlaka, vzpostavitev ravnotežja elektrolitov, odpravljanje arterijske hipotenzije itd. dajanje raztopin za substitucijo plazme in razstrupljanje (poliglukin, reopoliglucin, gemodez, gel atinol, volekam, laktoprotein itd.); Infuzija raztopin soli (raztopine Ringer-Locke, "Disol", "Trisol", "Acesol", "chlosol", "Kvartasol" itd.). Prisilna diureza (lasix, manitol, bufenox, uregit, itd.).
Program za zdravljenje kroničnega pankreatitisa 2. Ukinitev izločanja trebušne slinavke: zmanjšanje kislosti želodčnega soka pri odpravljanju želodčne sekrecijske aktivnosti izločanje izločanja trebušne slinavke Zaviranje regulativnega učinka klorovodikove kisline na izločanje trebušne slinavke Krepitev antisekretornih mehanizmov humoralne regulacije trebušne slinavke. Lakota. Črpanje skozi želodčno vsebino v nazogastrični cevki. Imenovanje vpojnih antacidov (bikarbonatne puferske raztopine), dalargin **. Antisekretorna terapija (zaviralci protonske črpalke, blokatorji H-2 receptorjev histamina). Namen zaviralcev izločanja trebušne slinavke: - somatostatin (sandostatin, oktreotid); - dalargin **
Program zdravljenja kroničnega pankreatitisa 3. Supresija encimov trebušne slinavke Inaktivacija tripsina, ki kroži v krvi, izločanje toksemije, blokiranje prostih kininov, preprečevanje napredovanja vnetnih destruktivnih procesov v trebušni slinavki. Periferni M-holinoblokator, beta-blokatorji (anaprilin, obzidan, pindolol), nekateri regulatorni peptidi (dalargin itd.) Z lastnostmi endorfinov in enkefalinov. Para-aminobenzojska, epsilon-aminokaprojska kislina. Pentoksil, metiluracil. Dalargin **. 4. Zmanjšanje hipertenzije v kanalih trebušne slinavke Izboljšanje iztoka izločanja trebušne slinavke, zmanjšanje resnosti bolečine in prodiranje proteolitičnih in lipolitičnih encimov pankreasnega soka v tkivo trebušne slinavke. M - holinolitiki. Myospasmolytics. Dalargin **.
** - Dalargin z xp. Pankreatitis Sintetični analog regulatornih opioidnih peptidov • • Reparant Zaviralec želodčnega izločanja Inhibira izločanje trebušne slinavke Imunomodulator Izboljša mikrocirkulacijo, limfno drenažo Antistresni učinek Ohranja normalno homeostazo Oslabi sintezo proteolitičnih encimov Uporaba: v / v, p / koža v odmerku 6 ur. na dan. Potek zdravljenja 4-6 dni
Dalargin z xp. Pankreatitis Glavni farmakološki učinki dalargina so povezani z učinkom na periferne opioidne receptorje Imunomodulacijsko analgetično delovanje Ohranjanje homeostaze Aktivacija Procesi antisecretorne reparativne aktivnosti Izboljšanje mikrocirkulacije
Program zdravljenja kroničnega pankreatitisa 5. Umetna prehrana bolnikov (zaporedno: popolno parenteralno, delno parenteralno, cevka) za obdobje medicinske lakote. Ustrezna oskrba pacientov z vsemi potrebnimi hranilnimi snovmi, intravensko uvedbo raztopin aminokislin, ogljikovih hidratov, maščobnih emulzij, vitaminsko-mineralnih kompleksov. Uvedba posebnih mešanic za hranjenje s enteralno sondo (Diso, Nutrizon. Isokal, SUPRO - 2640, itd.) 6. Popravek motenj delovanja eksokrinih pankreasa. Nadomestna terapija: odstranitev malabsorpcije, maldigestije in steatorrhee, zagotovitev popolne razgradnje beljakovin, maščob, ogljikovih hidratov, ponovna vzpostavitev normalnega delovanja prebavnega traku. Multienzimski pripravki (Creon, Mezim Forte, Pancytrate, Pankurmen, Solinzym Forte, Festal, Enzistal, itd.). Sprejem zdravil je prikazan: 1. Pri razširitvi prehrane medicinske hrane proti antisekretorni terapiji. 2. V vseh primerih sekretorne insuficience trebušne slinavke.
Mehanizem analgetskega učinka encimov z xp. Pankreatitis Povečana intraduodenalna raven proteolitičnih encimov Tripsin inaktivacijski faktor sproščanja holecistokinina. Zmanjšano izločanje holecistokinina. Zmanjšano izločanje pankreasa. Zmanjšanje intraduktalnega in tkivnega pritiska Relief bolečinskega sindroma
Program zdravljenja kroničnega pankreatitisa 7. Odprava edema Normalizacija izmenjave procesov trebušne slinavke, hemodinamika tkiva žleze organa, lajšanje vnetnih pojavov. Diuretična zdravila kratka (lasix, furosemid) ali povprečno trajanje delovanja (gipotiazid, brinaldiks). Dalargin 8. Protiinflamatorna in antibakterijska terapija Antibiotiki (gentamicin, kanamicin, ampicilin, kefzol, ceporin, ampioks, garamicin itd.) Nesteroidna protivnetna zdravila (delagil, voltaren, nise itd.). Antihistaminiki (tavegil, peritol, diazolin). Zmanjšanje sindroma hiperergičnega vnetja, preprečevanje in zdravljenje bakterijskih zapletov.
Program zdravljenja kroničnega pankreatitisa 9. Izterjava žilne mikrocirkulacije, tkivni procesi Izboljšanje oskrbe s trebušno slinavko v krvi, presnova tkiva, zmanjšanje vnetnih dogodkov. Heparin, epsilonaminokaprojska kislina. Antitrombocitni agenti (zvončki, trental). 10. Popravek endokrinih disfunkcij trebušne slinavke Ponovna vzpostavitev potrebne oskrbe telesa z insulinom za normalen potek presnovnih procesov. Nadomestno zdravljenje z insulinom ali predpisovanje endogenih stimulansov sinteze insulina.
Terapevtski program za kronični pankreatitis 11. Mehanizmi blokiranja vpliva hipoksije Obnova aerobne presnove; Stimulacija sinteze beljakovin in nukleinskih kislin; Gutimin, Amtizol, Mafusol, Mexidol, Eykizan, hipoksen, itd. 12. Aktivacija antioksidacijskih obrambnih mehanizmov Normalizacija procesov prostih radikalov in sistema za zaščito antioksidantov; Aktivacija anaerobne presnove; Aktivna detoksifikacijska terapija, itd. Hipoksna askorbinska kislina, citokrom C, natrijev / litijev oksibutirat, koenzim Q10, glutation, metionin itd.
Program zdravljenja kroničnega pankreatitisa Zdravljenje v rehabilitacijskem obdobju. Medicinska prehrana Obnovite normalno oskrbo telesa s hranili. Določitev prehrane št. 5 (varčna možnost) 5.-7. Dne lakote v hudih primerih pankreatitisa, 3. in 5. dan lakote z zmerno težo bolezni. Prenos na dieto št. 5 p (napredna različica) - po 10 -15 dneh bolnišničnega zdravljenja. Trajanje upoštevanja prehranske številke 5 p (napredna različica) - vsaj 1,5–2 meseca. ambulantno rehabilitacijo s kasnejšim zapletom (pred prehrano številka 15). Posebne (individualizirane) diete ob sočasnih boleznih (diabetes mellitus, sindrom razdražljivega črevesja, hiperlipoproteinemija itd.).
Program zdravljenja kroničnega pankreatitisa Antisekretorna terapija Zagotavlja funkcionalni počitek trebušne slinavke. Desenzibiliziranje Zmanjšajte terapijo občutljivosti tkiva trebušne slinavke na alergijske dejavnike H-2 blokatorje histaminskih receptorjev, zaviralce protonske črpalke (manj pogosto) vsaj 1-2 mesecev. po poslabšanju bolezni. Nesteroidna protivnetna zdravila (delagil, nise), dalargin * redni letni tečaji: 2 - 3 tečaji na leto. * - m. Elektroforeza, imunomodulacijska terapija, povečanje splošne odpornosti organizma in drugih imunobioloških lastnosti. Individualna izbira imunomodulatorjev na podlagi poglobljene študije imunskega statusa (npr. Timalin, polioksidonij, longidaza, glutoksim, galavit itd.).
Program zdravljenja kroničnega pankreatitisa Etiopatogenetska terapija komorbidnih bolezni Zmanjšanje tveganja za interferenčni učinek kombinirane somatske patologije. Etiotropično, patogenetsko in simptomatsko zdravljenje bolezni. Obnovitvena terapija Normalizacija presnovnih procesov in povečanje splošne odpornosti organizma. Ustrezna prehrana, metode utrjevanja, racionalno ravnotežje med delom in počitkom, duševna higiena itd.
6. Sindrom bolečine v trebuhu
Sindrom bolečine v trebuhu
Bolečina je eden najpogostejših simptomov hudega telesnega in duševnega trpljenja bolnikov. Bolečina je spodbudila rojstvo zdravil, njegovi prvi uspehi pa so povezani z željo po odstranitvi bolečine, prve metode zdravljenja pa so bile usmerjene v odpravljanje bolečin.
Sindrom trebušne bolečine je vodilna klinična praksa pri večini trebušnih bolezni. Ločitev bolečine po regijah (v zgornjem, srednjem ali spodnjem delu trebuha) ni vedno izvedljiva, vendar je v mnogih primerih, ob upoštevanju lokalizacije in narave bolečine, možen dokončen sklep (sl. 76). Bolečine v trebuhu v času trajanja so lahko akutne ali kronične. Po etiologiji se razlikujejo bolečine znotraj in zunaj trebuha. Glede na mehanizem bolečine v trebušni votlini je razdeljen na visceralno (somatsko), odraža (seva) in psychogenic.
SINDROM BOLEČIN V ŽIVLJENJU Z INTRAABDOMINALNIMI BOLEZNI
Bolečine v trebuhu so vodilni simptomi v kliniki večine bolezni prebavnega sistema. Obstajajo tri vrste bolečin v trebuhu.
1. Visceralna bolečina zaradi spazma ali raztezanja votlih organov. Običajno je neumen ali krči, brez stroge lokalizacije. Bolečine, povezane z lezijami neparnih organov, so projicirane bližje središčni črti. V zgornjem delu trebuha se bolečina kaže v želodcu, požiralniku, dvanajstniku, žolčniku in trebušni slinavki. V spodnjem delu živih
Sl. 76. Značilni vzroki za nastanek bolečine v trebuhu: 1 - pleuropneumonija spodnjega režnja; 2 - miokardni infarkt; 3 - disekcija aneurizme aorte; 4 - paraesofagealna kila; 5 - diafragmalna kila; 6 - hemoperitoneum za abdominalno travmo; 7 - perforirana želodčna razjeda; 8 - perforirana razjeda dvanajstnika; 9 - jetrna kolika, akutni holecistitis; 10 - akutni pankreatitis; 11 - kamen sečnice; 12 - mezenterična tromboza; 13 - Mekkelov divertikulum; 14 - ruptura aneurizme abdominalne aorte; 15 - črevesna obstrukcija; 16 - perforacija tumorja kolona; 17 - divertikulitis kolona; - perforacija divertikula debelega črevesa; 19 - torzija ali ruptura ciste jajčnikov; 20 - jajčnikov apopleksija; 21 - akutna slepiča; 22 - zunajmaternična nosečnost; 23 - dimeljska kila
To bolečino povzročajo mehur, debelo črevo in medenični organi; v popku - tanko črevo. Seznanjeni organi (ledvice, prirastki, uretri) povzročajo bolečino v stranskih predelih trebuha.
Visceralna bolečina je pogosto krče, ponavadi se pojavi s hudimi vegetativnimi reakcijami: šibkost, potenje, slabost, bruhanje, kožne reakcije, kardiovaskularne reakcije: povečanje ali zmanjšanje krvnega tlaka, povečanje ali zmanjšanje srčnega utripa; "Strah" - pacient se stalno spreminja.
2. Parietalna (somatska) bolečina se razvije zaradi draženja parietalne peritoneuma in je pogosto lokalizirana glede na anatomsko lokacijo organa. Bojna bolezen je značilna za obsevanje. Obsevna bolečina je lahko močnejša od "glavne". Bolniki so »skriti«, se izogibajo nenadnim gibanjem, ne prenašajo prevoza.
3. Obsevna (odbojna) bolečina je lokalizirana na različnih področjih trebuha, pogosto oddaljena od patološkega žarišča. Obsevna bolečina se prenaša na površino pacientovega telesa, ki ima s prizadetim organom skupno radikularno inervacijo. V zgodnjem obdobju nastanka takšnih bolečin nastane najtežja klinična situacija, zaradi česar je treba izvesti diferencialno-diagnostično preiskavo, primerjati simptomatske bolezni in usmeriti iskanje k simptomom, ki razlikuje "podobne bolezni".
Ukrepi zdravnika pri bolnikovih boleznih trebušne bolečine so predstavljeni v diagramu 31. t
Obstajajo posebne vrste bolečinskih občutkov: hiperalgezija (bolečina, nastala na spodnji meji draženja receptorjev za bolečino) in alodinija (bolečina v možganski skorji, ki ni povezana z učinkom na receptorje za bolečino).
V zadnjih letih je bil izoliran sindrom kronične postoperativne bolečine (CPS). Na IV. Kongresu evropskih združenj za preučevanje bolečine (Praga, 2003) je bilo ugotovljeno, da postoperativna bolečina lahko postane kronična, pogostost kroničnosti pa je odvisna od narave kirurškega posega. Mehanizmi kronične bolečine: invazivnost operacije; zgodnji razvoj pooperativne bolečine (prvih 4 ur po operaciji); močna bolečina; trajanje bolečine.
Shema 31. Algoritem za pregledovanje bolnika z bolečino v trebuhu
Po opravljenem pouku na to temo mora študent vedeti:
- glavni simptomi bolezni, ki se kažejo v bolečinah v trebuhu, ki jih povzročajo intraabdominalni vzroki;
- diferencialni diagnostični simptomi bolezni;
- indikacije in kontraindikacije za nujno in načrtovano operacijo;
- načela obravnave bolnikov v predoperativnem in pooperativnem obdobju;
- možnosti za kirurške posege, glavne faze operacij, za določitev optimalne metode posega za določenega bolnika.
Po opravljenem pouku na to temo mora študent:
- oblikuje predhodno diagnozo, načrt laboratorijskih in instrumentalnih metod raziskovanja, ovrednoti rezultate analiz, ki temeljijo na različnih kliničnih manifestacijah teh bolezni;
- ugotovi indikacije in kontraindikacije za operacijo;
- pripravi načrt delovanja in njegove možne možnosti;
- bolniku dodelijo predoperativno pripravo glede na resnost in razširjenost bolezni ter obseg načrtovanega kirurškega posega;
- oblikuje in utemelji klinično diagnozo v skladu z ICD-10;
- oceni učinkovitost kirurškega zdravljenja;
- pripravi niz ukrepov za primarno in sekundarno preprečevanje bolezni in njihovih zapletov;
- oceni bolnikovo sposobnost za delo, prognozo za življenje;
- oblikuje bolnikovo diagnozo razrešnice.
Po opravljenem pouku na to temo mora študent imeti:
- metode vzdrževanja zdravstvenih knjigovodskih evidenc v zdravstvenih ustanovah;
- ocene zdravstvenega stanja prebivalstva različnih starostno-spolnih in socialnih skupin;
- metode splošnega kliničnega pregleda bolnikov s sindromom bolečine v trebuhu z boleznimi v trebuhu;
- interpretacija rezultatov laboratorijskih, instrumentalnih diagnostičnih metod pri bolnikih s sindromom abdominalne bolečine z intraabdominalnimi boleznimi;
- pre-diagnostični algoritem za bolnike s sindromom bolečine v trebuhu z boleznimi v trebuhu;
- algoritem klinične diagnoze za bolnike s sindromom abdominalne bolečine z intraabdominalnimi boleznimi;
- algoritem za izvajanje glavnih medicinsko-diagnostičnih in terapevtskih ukrepov za zagotavljanje prve medicinske pomoči prebivalstvu v nujnih in življenjsko nevarnih razmerah.
Razmerje med disciplino in učnimi cilji drugih disciplin, pa tudi teme s predhodno preučevanimi temami, je prikazano v diagramih 32, 33.
Najpogostejša bolezen, ki povzroča akutno lokalizirano bolečino v desnem zgornjem kvadrantu trebuha, je akutni holecistitis. Približno 80-90% primerov akutnega holecistitisa se razvije kot zaplet žolčnih kamnov. Klinične manifestacije povzročajo kamni v žolčniku (kolecistolitijaza) in skupni žolčevod (holedoholitijaza) in se prilegajo sliki akutnega trebuha.
Diferencialno diagnozo bolečine v desnem zgornjem kvadrantu, ki se pojavi pri akutnem holecistitisu, je treba izvesti z apendicitisom, pankreatitisom (razvoj katerega lahko povzroči bolezen žolčnika), dispepsijo, perforiranim ulkusom in drugimi boleznimi. Pri diferencialni diagnozi je treba upoštevati tudi nekatere redke sindrome:
- bolečina v desnem zgornjem kvadrantu trebuha v kombinaciji s hepatomegalijo, ascites s prisotnostjo dejavnikov, ki prispevajo k trombozi (eritremija, jemanje peroralnih kontraceptivov itd.) kaže na možen Budd-Chiari sindrom;
- Pri ženskah med nosečnostjo ali v zgodnjem poporodnem obdobju so potrebne bolečine v desnem zgornjem kvadrantu
Shema 32 Odnos discipline s cilji učenja drugih strok.
laboratorijske študije za izključitev HELLP sindroma (hemoliza, zvišani jetrni encimi, zmanjšano število trombocitov);
Shema 33 Razmerje med učnimi cilji te in predhodno preučenih tem
- pri mladih ženskah lahko okužba genitalij povzroči infekcijski perihepatitis (sindrom Fitz HuyKurtis);
- bolečine v desnem zgornjem kvadrantu trebuha, skupaj z razvojem šoka, pri mladih ženskah lahko kažejo na rupturo benignega jetrnega tumorja (adenom, hemangiom);
- isti simptomi pri starejših bolnikih s cirozo jeter najverjetneje kažejo na prisotnost hepatocelularnega karcinoma, ki je zapleten zaradi krvavitve.
Shema 34. Diagnostični algoritem bolečine v desnem zgornjem kvadrantu trebuha.
Diagnostični algoritem za bolečino v desnem zgornjem kvadrantu trebuha je prikazan na sliki 34.
Mezenterični limfadenitis ima zelo podobno klinično sliko z apendicitisom, zato je vedno treba razlikovati
zdravljenje teh bolezni, zlasti pri otrocih. Driska, s katero se začne nespecifični enterokolitis, ni značilna za apendicitis. Pri mladih ženskah je apendicitis težko razlikovati od patologije desnega sklepa maternice; Diagnoza pomaga pri ultrazvoku.
Akutni apendicitis je najpogostejši vzrok bolečine v desnem spodnjem kvadrantu trebuha. Pogosto se ne upošteva možnost drugih bolezni kot vzrokov bolečine v desnem spodnjem kvadrantu trebuha.
Vranica je redko prizadeta v izolaciji, bolečina pri njenem porazu pa je običajno lokalizirana v posterolateralnem trebuhu. Bolečina pri boleznih želodca se pogosto začne v epigastrični regiji. Prirojene ali posttravmatske napake trebušne prepone lahko vodijo v kršenje votlih organov in razvoj slike akutnega trebuha. Bolečine v spodnjem delu trebuha so lahko enostranske in dvostranske lokalizacije in so pogosto opisane kot dolgočasno ali glodajoče. Pojavi se nenadoma (s torzijo jajčnikov, splavom cevi ali zlomom cevi). Bolečine v epigastričnem in paraumbiličnem območju spremljajo številne bolezni. Razvoj bolečine na tem področju je lahko povezan z razvojem razjede želodca in dvanajstnika, zlasti med perforacijo ulkusa. Glavni vzrok za bolečine v ledvenem delu in stranskih predelih trebuha so poškodbe organov retroperitonealnega prostora, najpogosteje ledvice. Razlite bolečine v trebuhu se lahko razvijejo s porazom prebavnega trakta ali peritoneuma za precejšnjo razdaljo.
Diagnostičnih napak se je mogoče izogniti s pravočasnimi vizualnimi študijami, zlasti z ultrazvokom.
Bolečine v epigastričnem in paraumbiličnem območju spremljajo številne bolezni. Pojav bolečine na tem področju je lahko povezan z razvojem razjede želodca in dvanajstnika, zlasti med perforacijo ulkusa. Glavni vzrok za bolečine v ledvenem delu in stranskih predelih trebuha so poškodbe organov retroperitonealnega prostora, najpogosteje ledvice. Razlite bolečine v trebuhu se lahko razvijejo s porazom prebavnega trakta ali peritoneuma za precejšnjo razdaljo.
Diagnostični algoritem za bolečine v desnem spodnjem kvadrantu trebuha je prikazan na sliki 35.
Bolečine v levem zgornjem kvadrantu trebuha za bolezni debelega črevesa so lahko funkcionalne narave ali pa so posledica vnetja, ishemije, travme ali tumorja. Kronično zaprtje, zlasti pri duševnih bolnikih in starejših bolnikih
Shema 35. Diagnostični algoritem bolečin v desnem spodnjem kvadrantu.
starost, pogosto povzročijo hudo obstruktivno črevesno obstrukcijo in znatno dilatacijo debelega črevesa. Crohnova bolezen je pogostejša kot pri drugih vnetnih črevesnih boleznih zapletena z nastankom abscesov in fistul. Tudi bolečine v levem zgornjem kvadrantu trebuha so opazne pri infekcioznem enterokolitisu, divertikulitisu in ishemičnem kolitisu.
Bolečina v levem zgornjem kvadrantu trebuha z obsevanjem v hrbtu se opazi, ko je vranica razpokana ali arrozna, pri akutnem pankreatitisu, še posebej, če je trebušna slinavka vključena v repni proces in njegove zaplete, kot so absces in psevdociste pankreasa. Manj pogosto se podobne bolečine pojavijo pri raku trebušne slinavke.
Diagram 36. Diagnostični algoritem za bolečine v zgornjem levem kvadrantu
Diagnostični algoritem za bolečino v levem zgornjem kvadrantu trebuha je prikazan na sliki 36. t
Šok na ozadju bolečine v spodnjem delu trebuha je značilen za akutne intraabdominalne krvavitve, na primer, v primeru preloma cevi, krvavitve v rumeno telo, krvavitev, ko cista prelomi, kar zahteva takojšnjo kirurško intervencijo.
Drug vzrok za bolečino je lahko zunajmaternična nosečnost, ki se pogosto zamenja z apendicitisom. Vendar pa, za razliko od slepiča, napredovanje simptomov ni značilno za zunajmaternično nosečnost. Pri perforaciji slepiča lahko opazite bolečino med vaginalnim pregledom. Znaki zunajmaternične nosečnosti so tudi menstrualne motnje in blaga anemija.
Pri torzijah cist na jajčnikih, hidrosalpinksu in drugih nujnih ginekoloških stanjih se hkrati pojavita bolečina in bruhanje, slabost in bruhanje pa sta pogostejša in bolj obstojna kot pri apendicitisu. Razpok folikularne ciste (medmenstrualno
bolečina) ali ciste rumenega telesa je odvisna od faze menstrualnega ciklusa. Med ovulacijo se pojavi medmestralna bolečina, ki natančno sovpada s sredino cikla, medtem ko se boleči napad, povezan z rupturo ciste luteuma, približa obdobju menstruacije. Slabost in bruhanje nista značilni.
Visoka ali nizka telesna temperatura je značilen znak vnetja. Starost bolnika in spremembe običajne pogostnosti črevesnih gibanj v kombinaciji z znaki vnetja kažejo na možen divertikulitis. Bruhanje in bolečine v epigastriju se pojavljajo v zgodnjih fazah vnetnih obolenj priraskov manj pogosto kot pri apendicitisu. Omejen peritonitis ali peritonitis se skoraj vedno razvije. Ko bolezen napreduje, je peristaltika oslabljena. Razpok cevi in piosalpings pogosto spremlja črevesna obstrukcija. Endometritis lahko spremljajo menoragija, cistitis in prostatitis - disurija.
Obsevanje bolečine v zgornji trebušni votlini in rami je lahko sekundarna manifestacija akutne patologije medeničnih organov pri bolnikih z veliko količino proste tekočine v trebušni votlini ali akutni perihepatitis.
Glavni laboratorijski testi so določanje hemoglobina (zmanjšanega z zlomom cevke, praktično nespremenjenega v splavu cevke), serumskega β-horionskega gonadotropina (nižje od ustreznega obdobja v zunajmaternični nosečnosti), ESR (povišane pri vnetnih bolezenskih zvezah in divertikulitisa), število belih krvnih celic (ne spremenjeno pri 70% bolnikov z vnetnimi boleznimi priraskov, praviloma povečano z divertikulitisom) in bakteriološko analizo za vnetje priraskov.
Raziskovalna radiografija (položaj bolnika je ležeči in stoječi ali dodatno v levem bočnem položaju med ležanjem) včasih potrjuje diagnozo pri bolnikih s sumom na divertikulitis, vendar ni informativen pri diferencialni diagnozi z akutno ginekološko patologijo. Na rentgenskih posnetkih je mogoče zaznati nivoje tekočine, ki so posledica reakcije črevesa na ekstraperitonealno patologijo, in včasih atipične fiksne kopičenja plina, kar kaže na nastanek abscesov. Uporaba rentgenskih metod v ginekološki praksi je kontraindicirana, dokler končno ni izključena nosečnost.
Ultrazvok je metoda izbire pri ginekoloških bolnikih. Glavne metode so abdominalni pregled z napolnjenim mehurjem in transvaginalna sonografija s praznim mehurjem. Prekomerna raziskava je še posebej učinkovita pri diferencialni diagnozi hydrosalpinga in tubo-ovarijskih abscesov pri ženskah s sliko akutnega trebuha.
Diagnostični algoritem za bolečine v levem spodnjem kvadrantu trebuha je prikazan na sliki 37.
Intenzivnost bolečine v epigastričnem in paraumbilnem predelu z razjedo želodca in dvanajstnika je odvisna od globine ulkusa in njene penetracije; pogosto izžarevajo v hrbtno in medkapularno regijo. Pri akutnem gastritisu bolečino pogosto spremlja dispepsija (bruhanje, slabost, bruhanje). Pri akutnem apendicitisu je bolečina na začetku pogosto lokalizirana v epigastriju, spremlja pa jo bruhanje in se čez nekaj časa preseli v desni spodnji kvadrant trebuha. Za akutni pankreatitis je značilna
Diagram 37. Diagnostični algoritem za bolečine v spodnjem levem kvadrantu
lovijo bolečine, pogosto zelo intenzivne, ki sevajo v hrbet in jih spremljajo slabost in napihnjenost. Za proksimalno obstrukcijo drobnega črevesa je značilno obilno bruhanje z mešanico žolča in zmerno bolečino v trebuhu, ki se povečuje z napredovanjem bolezni. Pri akutni prekinitvi mezenteričnega krvnega obtoka se bolečine začnejo nenadoma, kolikaste narave in lokalizirane v popkovni regiji, epileptični napadi sledijo v približno enakih presledkih, čemur sledi obdobje imaginarnega dobrega počutja. Na podlagi anamneze in lokalnih simptomov diagnosticiramo akutno kršitev omentuma ali črevesnih zank v hernialnem obroču s popkovno ali epigastrično kilo. Za raztrganje aneurizme abdominalne aorte je značilna bolečina v hrbtu, šok in prisotnost otipljive pulzirajoče tvorbe v trebušni votlini.
Diagnostični algoritem za bolečine v osrednjem delu trebuha je prikazan na sliki 38. t
Pri diferencialni diagnozi bolečine v stranskih predelih trebuha, nastopu bolečine (akutna z rupturo anevrizme, postopno z okužbo sečil), naravo bolečine (kolika z urolitiazo, motna bolečina z trombozo ledvične vene), lokalizacija bolečine (centralna z diskitisom, dvostranski s pielonefritisom, enostransko z obstrukcijo sečevoda), obsevanjem (v dimljah z urolitiazo, ob pikreatitisom). Bolečina ob strani ledvične bolezni (urolitiaza, obstrukcija urinarnega trakta) se običajno začne akutno in seva v dimljah, skoraj vedno je enostranska in jo spremlja zaščitna napetost ledvenih mišic na prizadeti strani. Diagnozo postavimo na podlagi klinične slike in laboratorijske preiskave sedimenta urina (število rdečih krvnih celic). Upoštevati je treba, da moški pogosteje trpijo zaradi urolitiaze in da ne pozabimo, da lahko njene simptome povzročajo ne le kamni, ampak tudi krvni strdki in zavrne nekrotične mase pri papilarni nekrozi. Dvostranska bolečina na strani, ki se, medtem ko seva, lahko sprejme skodle značaj, spremlja huda bolečina v območju ledvic med palpacijo in tolkala, visoka vročina z mrzlico, je običajno opaziti pri infekcijskih lezij ledvic. Enostranski simptomi so bolj značilni za pielonefritis in absces v ledvicah. Diagnoza okužbe sečnine se potrdi, ko se odkrije piurija.
Shema 38. Diagnostični algoritem bolečine v osrednjem delu trebuha.
in bakteriurijo. Vendar pa ne smemo pozabiti, da je lahko purija odsotna, če absces ledvice ne komunicira z urinarnim traktom. Bolečine, povezane s poškodbami krvnih žil v ledvicah, ponavadi dolgočasno, enostransko in brez znakov vnetja. Vendar pa ga ni vedno lahko razlikovati od bolečine med abscesom ledvic, širjenje bolečine v trebuhu je lahko posledica draženja.
peritoneum pri vnetnih lezijah ledvic ali edemi med okluzijo ledvičnih žil. Bolečine v trebuhu, ki jih spremljajo znaki peritonealnega draženja in nestabilne hemodinamike, so opažene, ko se zlomi aortna anevrizma. V odsotnosti rupture se aneurizma aorte običajno manifestira z bolečino v hrbtu ali na strani, ki jo lahko zamenjamo z boleznimi ledvic. Pseas absces lahko povzroči tudi bolečino v bočnem predelu trebuha, kar povzroča draženje iliopsoasne mišice, ki se kaže v simptomih, ki so podobni akutni apendicitisu. Ta bolezen je običajno sekundarna zaradi drugih bolezni, med katerimi je lahko tudi slepiča. Pomembne težave pri diagnozi bolečine v stranskem, spodnjem ali spodnjem delu hrbta, povezane z vnetnimi boleznimi hrbtenice. Spremljajoči znaki vnetja narekujejo, da zdravnik misli predvsem na okužbo sečil. Infekcijski spondilitis, ki je zapleten zaradi abscesa okoliških mišic, lahko povzroči dolgotrajno lokalizirano bolečino v hrbtu, ki se premakne na stran trebuha. V takšnih primerih je vedno potrebno izključiti epiduralne abscese.
Torej, tudi po temeljitem pregledu preteklosti, krvi in urina, je težko ugotoviti vzrok bolečine v hrbtu in ob strani. Rentgenski pregled v večini primerov odpravlja diagnostične težave.
Diagnostični algoritem za bolečine v stranskih predelih trebuha in ledvenega dela je prikazan na sliki 39.
Perforacija votlega organa, pri katerem se bolečina na začetku pojavi lokalno, vendar se lahko v času, ko je bolnik pregledan, premakne, in ko se peritonitis razvije, postane razpršen (perforacija razjede, žolčnik, dodatek, meckelov ali debelo črevesje, ruptura cevi med zunajmaternično nosečnostjo itd.). Razlite bolečine so zaznamovane tudi s črevesno obstrukcijo, ki jo povzroča adhezivna bolezen, stiskanjem v hernialnem obroču, z zvijanjem ali invaginacijo črevesja, z blokiranjem blata, oteklino, s kršitvami normalne rotacije črevesja itd., Pri katerih je možna tudi perforacija z razvojem peritonitisa. Poleg tega je peritonitis posledica številnih kemikalij, pa tudi mikroorganizmov, ki se lahko širijo s hematogenim ali kontaktnim načinom (gonoreja, tuberkuloza) in tujki (pooperativni peritonitis kot reakcija na smukec). Še en, tudi pogost in resen vzrok za razlito bolečino.
Diagram 39. Diagnostični algoritem za bolečine v stranskih predelih trebuha in ledvenega dela
v želodcu je kršitev mezenteričnega obtoka. Pozna diagnoza in zamuda s kirurškim posegom je polna smrti. Krvavitev v črevesno steno, če je njena velikost dovolj velika, običajno povzroči difuzno bolečino v trebuhu. Poleg zgoraj navedenih razlogov lahko zaradi akutnega abdomna z razlito bolečino pride do nekaterih bolezni trebušnih organov in dodatnih abdominalnih bolezni, pri katerih se bolečina izvaja v trebušnem predelu. Načeloma lahko lokalna bolečina v kateri koli akutni bolezni trebušnih organov sčasoma postane difuzna.
Za diagnozo je bistvena dinamika klinične slike. Na primer, nenadno pretrganje bolečine je značilno za rupturo aorte in jajcevoda, pri akutnem holecistitisu, zadavljeni črevesni obstrukciji, črevesnem infarktu, ledvični koliki ali visoki (proksimalni) obstrukciji tankega črevesa s perforacijo pa se slika bolezni razvija postopoma. Bolečine pri teh lezijah so najprej lokalizirane in neintenzivne, a se v 1-2 urah drastično povečajo. Tretja možnost za razvoj bolečine je pojav prvotno negotove bolečine, ponavadi brez jasne lokalizacije, ki preide in se po nekaj urah ponovno pojavi, postane močna in lokalizirana. Takšen začetek je značilen za obstrukcijo tankega in debelega črevesa, sledi perforacija, pokrita perforacija črevesja, urološke in ginekološke bolezni.
Prisotnost prostega plina ali tekočine v trebušni votlini, v retroperitonealnem prostoru ali v trebušnih organih med rentgenskim pregledom je znak perforacije votlih organov. Perforacija organa, ki običajno vsebuje plin, se v 75-80% primerov kaže v pnevoperoperaciji. To je posledica dejstva, da lahko pride do adhezije v trebušni votlini, poleg tega je možna pokrita perforacija ali odsotnost plina v prizadetem delu črevesja v času perforacije. V 10% primerov se zaradi metodoloških napak ne ugotovi pnevoperopernega.
Diagnostični algoritem za razlite bolečine v trebuhu je prikazan na diagramu 40.
Problemska situacija 1
Bolnik, star 26 let, ima razjedo na želodcu. Zaskrbljen zaradi bolečin v zgornjem delu trebuha, prsih. Vprašan za pomoč terapevtu. Slednji niso odkrili nobenih bolezni organov prsnega koša in so bolnika napotili k kirurgu. S fluoroskopijo, izvedeno v skladu s kirurškim namenom, smo odkrili prosti plin pod desno kupolo trebušne prepone. Poslano na kirurški oddelek za zdravljenje.
Tvoja diagnoza? Katere dodatne raziskovalne metode so potrebne z vašega vidika? Kakšno naj bi bilo zdravljenje?
Diagram 40. Diagnostični algoritem za difuzno bolečino v trebuhu
Problemska situacija 2
Bolnik, star 24 let, se pritožuje zaradi hude trdovratne bolečine v trebuhu, ki se je pojavila pred 8 urami. Izdelana je bila anketa radiografije prsnega koša (sl. 77). Impulz 88 na minuto, HELL 130/80 mm Hg Leukocitoza 14 000 / μl.
Tvoja diagnoza? Potrebno zdravljenje?
Sl. 77. Radiografija prsnega koša bolnika, 24 let
Sl. 78. Ultrazvočni pregled bolnikovega trebuha, star 44 let
Problemska situacija 3
Bolnik, star 44 let, je moten zaradi bolečine skodle, ki je nastala pred 12 urami po zaužitju alkohola. Podoben napad bolečine po jemanju alkohola je bil pred enim letom. Na rentgenski sliki trebušne votline so našli pnevmonizacijo prečnega debelega črevesa. Z ultrazvokom smo ugotovili povečanje velikosti trebušne slinavke (38 × 34 × 35 mm), heterogenost tkiva trebušne slinavke in nejasnost njegovih kontur (sl. 78). Levkocitoza 10,0 × 10 9 / l, glukoza v krvi 7,0 mmol / l, krvna amilaza 457 enot.
Tvoja diagnoza? Faza bolezni? Katere dodatne raziskovalne metode so potrebne z vašega vidika? Kakšno naj bi bilo zdravljenje?