Zdravljenje

Kronični pankreatitis. Klasifikacija, patogeneza, diagnoza, diferencialna diagnostika, zdravljenje.

Kronični pankreatitis (CP) je kronično polietiološko vnetje trebušne slinavke, ki traja več kot 6 mesecev, za katero je značilno postopno zamenjavo parenhimskega tkiva z veznim tkivom in kršitev ekso- in endokrine funkcije organa.

Epidemiologija: pri moških srednjih let in starejših je večja verjetnost, da bodo trpeli; pogostnost pri odraslih 0,2-0,6%

Glavni etiološki dejavniki:

1) alkohol - glavni etiološki dejavnik (zlasti v kombinaciji s kajenjem)

2) bolezni žolčnika in žolčevodov (kronični kalkulusni in žlezasti holecistitis, žolčne diskinezije)

3) zloraba mastne, začinjene, slane, pepperedne, prekajene hrane

4) zastrupitev z drogami (predvsem estrogeni in GCS)

5) virusi in bakterije, ki vstopajo v kanal trebušne slinavke iz dvanajstnika skozi papilo Vater

6) poškodbe trebušne slinavke (v tem primeru je skleroza kanalov možna s povečanjem notranjega tlaka v kanalu)

7) genetska predispozicija (pogosto kombinacija CP s krvno skupino O (I))

8) pozna nosečnost (povzroči kompresijo trebušne slinavke in povečanje notranjega tlaka v kanalu)

Patogeneza kroničnega pankreatitisa:

V razvoju kroničnega pankreatitisa imajo glavno vlogo dva mehanizma:

1) prekomerna aktivacija lastnih encimov trebušne slinavke (tripsinogen, kimotripsinogen, proelastaza, lipaza)

2) povečanje intraduktalnega pritiska in težavnost iztoka soka trebušne slinavke z encimi iz žleze

Posledica tega je avtoliza (samo-razgradnja) tkiva trebušne slinavke; področja nekroze se postopoma nadomeščajo z vlaknastim tkivom.

Alkohol je tako dober spodbujevalec izločanja klorovodikove kisline (in že aktivira encime trebušne slinavke) in vodi v duodenostasis, povečanje intraduktalnega pritiska.

Razvrstitev kroničnega pankreatitisa:

I. Z morfološkimi značilnostmi: intersticijsko-edematozno, parenhimsko, fibro-sklerotično (indurativno), hiperplastično (psevdotumorsko), cistično

Ii. Po kliničnih manifestacijah: boleča, hipokredija, astenonevrotična (hipohondrična), latentna, kombinirana, psevdotumorska

III. Po naravi kliničnega poteka: redko ponavljajoče (eno poslabšanje v 1-2 letih), pogosto ponavljajoče (2-3 ali več poslabšanj na leto), vztrajne

Iv. Po etiologiji: neodvisna od žolča, alkoholna, dismetabolična, nalezljiva, droga

Klinika kroničnega pankreatitisa:

1) bolečina - lahko je nenadna, akutna ali konstantna, dolgočasna, zatiralna, se pojavi 40-60 minut po jedi (še posebej obilno, pikantno, ocvrta, mastna), se poveča v ležečem položaju in oslabi v sedečem položaju z rahlim ovinkom, lokalizirana z lezijo glave - desno od srednje črte, bližje desnemu hipohondriju, z lezijo telesa - 6–7 cm nad popkom vzdolž srednje črte, z lezijo repa - v levem hipohondriju, bližje sredini; v 30% primerov so bolečine skodle, v 30% pa ni določene lokalizacije; polovica bolnikov se omejuje na prehranjevanje zaradi strahu pred bolečino

2) dispeptični sindrom (belching, zgaga, slabost, bruhanje); bruhanje pri nekaterih bolnikih spremlja bolečinski sindrom, večkraten, ne prinaša nobenega olajšanja

3) eksokrini sindrom insuficience trebušne slinavke: »pankreatogena driska« (povezana z nezadostno vsebnostjo encimov v izločenem soku trebušne slinavke, z veliko količino iztrebkov, ki vsebujejo veliko nevtralnih maščob, neprebavljenih mišičnih vlaken), sindrom malabsorpcije, ki se kaže v številnih trofičnih motnjah (zmanjšanje telesna masa, anemija, hipovitaminoza: suha koža, krhki nohti in izpadanje las, uničenje povrhnjice kože)

4) sindrom endokrine insuficience (sekundarna sladkorna bolezen).

Diagnoza kroničnega pankreatitisa:

1. Sonografija trebušne slinavke: določitev njene velikosti, ehogenost strukture

2. FGD-ji (v normalnih razmerah se dvanajstnik, kot „krona“, upogne okoli trebušne slinavke; pri vnetju se ta „krona“ začne razpokati - posredni znak kroničnega pankreatitisa)

3. rentgenski pregled prebavnega trakta s prehodom barija: spremenjene konture dvanajstnika, simptom je "zakulisje" (dvanajstnik se izravna in odmika, kot v ozadju na odru, z znatnim povečanjem trebušne slinavke)

4. CT se uporablja predvsem za diferencialno diagnozo CP in raka trebušne slinavke njihovi simptomi so podobni

5. Retrogradna endoskopska holangioduodenopankreatografija - skozi endoskop v Vaterijevo papilo vstopi posebna kanila in vbrizga kontrast, nato pa serijo radiografij (omogoča diagnozo vzrokov intraduktalne hipertenzije).

6. Laboratorijski testi: t

a) KLA: med poslabšanjem - levkocitoza, pospešen ESR

b) OAM: med poslabšanjem - povečanje diastaze

c) BAK: med eksacerbacijo - povečanje ravni amilaze, lipaze, tripsina

c) koprogram: nevtralne maščobe, maščobne kisline, neprebavljena vlakna mišic in kolagena

Zdravljenje kroničnega pankreatitisa.

1. Med poslabšanjem - tabela številka 0 za 1-3 dni, nato tabela številka 5p (trebušna slinavka: omejevanje maščobnih, začinjenih, ocvrtih, pikantnih, poper, slanih, prekajenih živil); vsa hrana je kuhana; obroki 4-5 krat na dan v majhnih porcijah; zavrnitev uživanja alkohola

2. Lajšanje bolečin: spazmolitiki (miolitiki: papaverin 2% - 2 ml 3-krat / dan i / m ali 2% - 4 ml v raztopini soli, drotaverin / no-spa 40 mg 3-krat / dan, M-holinoblokerji: platifilin, atropin), analgetiki (narkotični: analgin 50% - 2 ml / m, v hudih primerih - narkotik: tramadol oralno 800 mg / dan).

3. Antisekretna zdravila: antacidi, blokatorji protonske črpalke (omeprazol 20 mg zjutraj in zvečer), blokatorji H t₂-receptorji (famotidin 20 mg 2-krat / dan, ranitidin) - zmanjšajo izločanje želodčnega soka, ki je naravni stimulator izločanja trebušne slinavke

4. Zaviralci proteaz (še posebej z intenzivnim bolečinskim sindromom): Gordox, contrycal, trasilol, aminokaproinska kislina v / v kapljično, počasi, na fiziološki raztopini ali 5% raztopini glukoze, oktreotid / sandostatin 100 mcg 3-krat / dan p / c

5. Nadomestna terapija (v primeru pomanjkanja eksokrine funkcije): pankreatin 0,5 g 3-krat / dan med ali po obroku, creon, pancitrat, mezim, mezim-forte.

6. Vitaminska terapija - za preprečevanje trofičnih motenj kot posledica malabsorpcijskega sindroma

7. Fizioterapija: ultrazvok, sinusni tokovi različnih frekvenc, laserska, magnetna terapija (v času poslabšanja), termični postopki: ozokerit, parafin, aplikacije blata (v remisiji)

Ambulantno opazovanje: 2-krat na leto na klinični ravni (pregled, osnovni laboratorijski testi, ultrazvok).

Operacije: resekcija in kirurška notranja drenaža, holecistektomija, holedokostomska panctrektomija, papilfosinkteroplastika, virgsungoplasty, tvorba fistule pankreatojejunalne

Kronični pankreatitis in njegova patogeneza

Kronični pankreatitis, katerega patogeneza je lahko dolga - več kot 6 mesecev, se med razvojem vnetnega procesa v trebušni slinavki manifestira v obliki bolečinskega sindroma, dispeptičnih manifestacij in endokrinih motenj.

Praviloma se pridruži še en simptom: bolnik se pritožuje zaradi okvarjenega iztrebljanja (driska, zaprtje, ki se pogosto izmenja), občutek slabosti, v nekaterih primerih bruhanje po pitju alkohola ali mastne hrane, koža pacienta postane rumenkasta. Ob tem se lahko pojavijo težave pri delu žolčnika in drugih organov prebavnega trakta.

Kronični pankreatitis se pogosto diagnosticira.

Pozor! V zadnjih 30 letih so bolniki z diagnozo CP postali 2-krat večji.

To ni povezano le z izboljšanjem diagnostične opreme in raziskovalnih metod, temveč tudi s povečanjem uporabe alkoholnih pijač, pomanjkanjem zdravega načina življenja in pravilne prehrane.

Pri kirurškem posegu se CP nanaša na patologijo trebušne slinavke, pri razvoju katere glavno vlogo ima vnetni proces, z dolgim potekom bolezni in nastopom fibroze.

Kot kaže klinična medicinska praksa, akutna faza kroničnega pankreatitisa ni diagnosticirana pri 60% bolnikov. Pri 10-15% bolnikov se akutna oblika CP spremeni v kronično. V približno 70% primerov se kronična oblika bolezni razvije po akutnem napadu. Poglejmo podrobneje, kaj je kronični pankreatitis in njegova patogeneza (razvojni mehanizem).

Pravočasen obisk zdravnika bo pomagal preprečiti akutni pankreatitis.

Patogeneza kroničnega pankreatitisa: mehanizmi razvoja

V procesu razvoja CP se odtekanje prebavnega soka upočasni, ta proces pa povzroči nastanek beljakovinskih zamaškov, ki blokirajo sekcije duktalnih žlez. Ko bolnik jede izdelke, ki povečujejo delovanje organov (alkohol ali preveč začinjene, maščobne hrane), se zgodi naslednje: žleza žleze se začne širiti, prebavni (pankreatični) sok vstopi v področje vezivnega (intersticijskega) tkiva, kar povzroča vnetni in edematozni proces žleze.

V patogenezi kroničnega pankreatitisa ima pomembno vlogo kininski sistem (CCS), ki je regulator številnih fizioloških in patoloških procesov v človeškem telesu.

Kalcifični pankreatitis: patogeneza kronične bolezni

Kalkulacijo tipa CP diagnosticiramo v približno 50-75% primerov. Glavni razlog za razvoj patologije je pretirana uporaba alkoholnih pijač. Patogeneza tega kroničnega pankreatitisa je povezana s slabšim tvorjenjem topnih proteinov v kombinaciji s kalcijem. Vlaknene beljakovine najdemo v majhnih količinah v prebavnem soku bolnikov brez diagnoze pankreatitisa. Vloga te snovi je ohraniti kalcij v netopnem stanju. S to obliko patologije se sinteza beljakovin zmanjša, kar je negativen proces za trebušno slinavko.

Metode zdravljenja CP

Terapija v obdobju poslabšanja vključuje prehrano, popolno zavračanje pikantnih, ocvrtih, slanih in mastnih živil ter alkohola.

Pri pankreatitisu je potrebno upoštevati dieto.

Osnova prehrane bi morala vključevati beljakovine in ne manj kot 130 g na dan. Pri zdravljenju z zdravili, ki temeljijo na encimih, kot je pankreatin. Uporaba zdravila je potrebna le v kliničnih manifestacijah bolezni, ko je število encimov konstantno, kar pomeni, da se ne zmanjša, uporaba Pancreatina je nepraktična.

Nasvet! V primeru poslabšanja CP je priporočljivo, da se normalna prehrana z infuzijo dopolni s hranilnimi snovmi (parenteralna prehrana).

Za izboljšanje prebavne funkcije lahko zdravnik predpiše Festal, alkalne mineralne vode in antispazmodična zdravila. V obdobju oslabitve simptomov je zdravljenje predpisano v zdraviliških ustanovah, kot tudi opazovanje gastroenterologa.

V medicinski praksi se poslabšanje poteka CP šteje kot napad akutne oblike bolezni. V obdobju poslabšanja se zdravljenje izvede na enak način in po enakih načelih kot pri zdravljenju akutne oblike patologije.

Prvi dan je potrebno popolnoma odstraniti hrano in piti tekočino v majhni količini. Dovoljena je uporaba negazirane prečiščene vode, šibkega črnega ali zelenega čaja brez sladkorja. Naslednja je dodeljena številka prehrane 5. Med terapijo so prepovedani alkohol, kava, sveža peciva, močan čaj in sladkarije.

Akutno obdobje patologije vključuje prehod celovitega, zdravilnega zdravljenja v bolnišnici. Pod nadzorom lečečega zdravnika se predpisujejo analgetična zdravila za lajšanje bolečin. V nekaterih primerih lahko zdravnik predpiše novokainsko blokado.

Za zmanjšanje aktivnosti sekretorne funkcije je predpisano upoštevanje prehrane s stradanjem in dajanje zdravil, ki blokirajo holinergične receptorje. Atropin ali atropin sulfat je danes najbolj razširjeno zdravilo. Orodje je na voljo v obliki raztopine ali v obliki tablet. Vendar pa se s poslabšanjem patologije dodeli v obliki subkutanih injekcij.

Bolnišnično zdravljenje vključuje tudi jemanje antihistaminikov, na primer Suprastina, v običajnem odmerjanju ali transfuziji Ringerjeve raztopine za obnovitev presnove beljakovin v telesu bolnika.

Če je potrebno, predpiše zdravljenje s širokokotnimi antibiotiki (najpogosteje tetraciklinsko skupino).

Če poslabšanje kroničnega pankreatitisa spremlja pomanjkanje insulina, je predpisano zdravljenje z glukozo-insulinom. Sestoji iz intravenozne uporabe glukoze. Za izboljšanje splošnega zdravja bolnika lahko zdravnik predpiše anabolična zdravila. Poleg tega je predpisan vnos vitaminov A, C, E, kot tudi vitaminov iz skupine B. Ta potreba se nanaša na pomembno zmanjšanje vitaminov pri bolnikih s kroničnim pankreatitisom.

Pozor! Vedeti morate, da se CP pogosto pojavlja kot posledica drugih bolezni: razjede na dvanajstniku, bolezni prebavil, pogosteje - zaradi kršitev žolčnika.

Zato zdravljenje teh bolezni bistveno izboljša bolnikovo stanje s pankreatitisom in zmanjša simptome. Če drugih organov niso diagnosticirali nobenih bolezni, se zdravljenje izvaja neposredno v trebušni slinavki, do kirurškega posega. Operativna metoda zdravljenja je indicirana v prisotnosti kamnov, brazgotin v žlezah ali v razvoju akutnega bolečinskega sindroma, ki ga ni mogoče ustaviti z uporabo zdravil.

Zdravnik vam bo predpisal celovito zdravljenje.

Kronični pankreatitis se lahko razvije v zadnjem trimesečju nosečnosti zaradi povečanega pritiska v peritoneumu.

Patogeneza kroničnega pankreatitisa je zelo podobna akutni obliki. Dokazano je, da prekomerno uživanje alkoholnih pijač povečuje vsebnost določene beljakovine v žlezi. V mnogih primerih pa je skoraj nemogoče diagnosticirati patologijo v zgodnjih fazah in ugotoviti, da je to posebej kronično.

Patogeneza kroničnega pankreatitisa

V patogenezi akutnega pankreatitisa (OP) in kroničnega pankreatitisa (CP) je eden od vodilnih mehanizmov aktivacija pankreasnih encimov, predvsem tripsina, in »samoregulacija« tkiva trebušne slinavke. Tripsin povzroča koagulacijsko nekrozo acinarnega tkiva z levkocitno infiltracijo. A– in B - fosfolipaze pa uničijo fosfolipidni sloj membran in celic, elastazo - na elastični »karkasi« sten posode. Poleg tega aktivacija kalikreina in drugih vazoaktivnih snovi prispeva k povečanju vaskularne prepustnosti, kar vodi do hemoragičnega namakanja tkiva trebušne slinavke.

Prezgodnja aktivacija tripsina iz tripsinogena v kanalih trebušne slinavke se izvede s kompleksom sestavin duodenalne vsebine, ki vstopajo v dvanajsternik med njeno diskinezijo in so mešanica aktiviranih pankreasnih encimov, žolčnih soli, lizolecitina, emulgirane maščobe in bakterijske flore (H. kromicin). V prisotnosti vnetnega procesa v trebušni slinavki in obstrukcije iztoka soka trebušne slinavke, se lahko aktivacija tripsina, kimotripsina in elastaze pojavi že v samih žlezah.

Po poreklu razlikujejo primarni in sekundarni CP

V primarni CP je vnetno-destruktivni proces najprej lokaliziran v trebušni slinavki. Primarni CP se razvija na podlagi OP, poškodb, alergij, zoženja glavnega trebušnega slinavke, kroničnega alkoholizma, motenj cirkulacije.
Sekundarni CP je posledica patologije sosednjih organov, ki motijo delovanje trebušne slinavke (holelitiaza, peptična razjeda, duodenalna divertikula itd.).

CP je po mnenju mnogih raziskovalcev pogosteje rezultat prenesenega OP. Pri večini bolnikov s CP (60% -M.Malet-Guy) ostane akutna faza pankreatitisa nepriznana, ker napačno zamenjajo diagnozo prehranske toksikoinfekcije, holelitiaze, holecistitisa, apendicitisa itd., Včasih, npr. najprej beljakovinsko, pomanjkanje, je primarni KHP brez epizod OP v anamnezi.

V.M. Danilov in V.D. Fedorov (1995) menita, da sta pri večini bolnikov s CP in OP bolezni z eno samo patogenezo in da je praviloma pri teh boleznih vprašanje vnetno-degenerativnega procesa v trebušni slinavki. Koncept OP in CP kot dve različni bolezni, za katere je značilna drugačna patogeneza, je zavrnila skrbno izvedena študija Y. Kloppla, B. Mailleta (1991), DS Sarkisov in soavtorjev, 1985, ki določajo faze prehoda OP na CP in opisali številne skupne morfološke značilnosti.

Y. Kloppel in B. Mailet (1986, 1992) sta na podlagi retrospektivnih anatomskih, morfoloških in histoloških študij predlagala, da je CP posledica ponavljajočih se epizod OP. Po njihovih raziskavah so makro- in mikroskopske spremembe trebušne slinavke pri bolnikih z OP in CP, ki jih povzroča alkohol, zelo podobne. Eden od glavnih sprememb v tkivih trebušne slinavke, avtorji menijo, nekroza peri- in intrapankreaticne maščobne osnove, ki vodi do razvoja fibroznega tkiva, nastanek psevdociste, stenoze kanalov trebušne slinavke. Obstrukcija duktalnega sistema trebušne slinavke povzroča kondenzacijo in obarjanje beljakovin v pankreasnem soku in posledično tvorbo kamnov. Te podatke potrjujejo študije v Zurichu (R.W.Amman et al., 1994). Ostanki steatonekroze v trebušni slinavki, tudi v edematni obliki pankreatitisa, lahko vodijo v razvoj brazgotin in obstruktivnih pojavov v duktalnem sistemu. Posebnost predlagane hipoteze je dejstvo, da je primarna v razvoju CP patološke spremembe v tkivih trebušne slinavke, ki vodijo do zoženja in obstrukcije duktalnega sistema, sekundarne - nastanka oborin in kamnov.

V patološki osnovi CP je kombinacija uničenja acinarnega aparata s progresivnim kroničnim vnetnim procesom, ki vodi do atrofije in motenj v duktalnem sistemu trebušne slinavke, predvsem zaradi razvoja striktur, mikro- in makrolitiaze. Obstajajo tudi težave z limfno drenažo (najprej zaradi edema, nato pa do sklerotičnih sprememb v tkivu akinarnega tkiva), motenj mikrocirkulacije zaradi nastajanja fibrinoznih filamentov v kapilarah in mikrotromboze. Hkrati se pankreas stisne zaradi proliferacije vezivnega tkiva, fibroze žlez.

Z napredovanjem vnetno-degenerativnih sprememb, sklerozo pankreasnega parenhima, uničenje duktalnega sistema, njegovo eksokrino in endokrino funkcijo najprej prekinemo. Ta proces se praviloma odvija fazno, z izmeničnimi obdobji poslabšanja, ki jih spremlja uničenje tkiva trebušne slinavke in obdobja relativnega počutja, ko se poškodovani parenhim organa nadomesti z vezivnim tkivom.

Pri CP se občasno pojavijo poslabšanja, ki so podobna morfološki in patofiziološki sliki akutnega pankreatitisa, ki jo nadomestijo remisije. Vsako tako poslabšanje je vzrok za hitro napredovanje bolezni. Med poslabšanjem kroničnega pankreatitisa je lobularno tkivo trebušne slinavke, ki opravlja eksokrino funkcijo, pretežno poškodovano. Pri fibrozi so prizadeti tako lobulji kot tudi pankreati, kar povzroča progresivne motnje tako ekso- kot endokrine funkcije. Vse navedene spremembe se postopoma povečujejo, vzporedno s tem pa se zmanjšujejo funkcionalne rezerve trebušne slinavke, ki se klinično pokažejo v obliki ekso- in endokrine insuficience.

Po nekaterih podatkih (Stephen Holt, 1993) se eksokrina insuficienca klinično pokaže z uničenjem 90% parenhima žleze. Za poznejše faze CP je značilna triada:

kalcifikacijo žleze,
diabetes mellitus
steatorrhea.

Steatorrhea se pojavi, če proizvodnja lipaze v trebušni slinavki pade pod 16% njene normalne ravni.

Tako se CP trenutno pogosteje ne obravnava kot samostojna bolezen, temveč kot nadaljevanje in rezultat OP, kar ustreza tako imenovani fibro-nekrotični teoriji razvoja CP. Pri 10% bolnikov OP preide v CP takoj po prvem napadu OP, v 20% med napadom OP in razvojem CP pa je dolga latenca (od 1 leta do 20 let), pri 70% bolnikov se CP odkrije po več napadih OP. Kronični alkoholizem, holedoholitijaza, kronične bolezni želodca in črevesja (peptični ulkus, papilitis, papilostenoza, duodenostasis), aterosklerotična vaskularna bolezen trebušne slinavke in nekateri drugi dejavniki v manjši meri prispevajo k njegovemu razvoju.

Zgodnje faze kroničnega pankreatitisa

V študiji obdukcije v sorazmerno zgodnjem stadiju CP se v različnih stopnjah pokaže izrazito povečanje trebušne slinavke, relativno majhno neenakomerno zbijanje tkiva, edemi, nekroze, krvavitve, psevdociste, ki kažejo na predhodne akutne napade. Hkrati so zaznani tako znaki akutnega vnetja, ki so običajno značilni za OP, kot tudi kronična, zlasti fibroza lobul ali intersticijskega tkiva, izrazita celična infiltracija z odlaganjem hemosiderina in mikrolitov. Te spremembe segajo tudi v kanale trebušne slinavke, katerih epitel je metaplastičen, desquamate, zamaši njihove lumene. V začetnem obdobju bolezni je lahko patološki proces omejen (žariščni) in se ne razširi na celotno žlezo: levo, desno, paramedicinsko CP (P. Mallet-Guy, 1960).

Pozne faze kroničnega pankreatitisa

V poznejših fazah CP je trebušna slinavka praviloma neenakomerno povečana, gosta, pogosto s psevdo-cisto, polnjeno z brezbarvnim ali rumenkasto rjavkasto obarvano tekočino, ki je zaradi fibrotičnih sprememb v parapankreatnem tkivu spajkana na sosednje organe, sosednje vene so pogosto trombozirane. Stromo organa predstavljajo rasti širokih plasti vezivnega tkiva različnih stopenj zrelosti, v nekaterih primerih so v lumenih kanalov v obliki zrnatih kamnov beličasto rumene barve in med rastmi vlaknastega tkiva v prostorih nekdanje nekroze parenhima. Obseg eksokrinskega parenhima je močno zmanjšan.

Obliteracija in odlaganje apna v kanalih povzročata nastanek retencijske ciste. Pri odprtju glavnega kanala trebušne slinavke je treba opozoriti na prisotnost neenakomernih zožitev in podaljšanj njegovega lumna. L. Leger (1961) opredeljuje naslednje tipe ekspanzije kanalov žleze v njihovi preferenčni lokalizaciji: dilatacija po vsem, ektazija v glavi, tvorba psevdociste.

Končna faza kroničnega pankreatitisa

V zaključni fazi CP je trebušna slinavka atrofična, zmanjšana prostornina, lesna gostota. Pogosto se odkrijejo difuzni intralobularni in intraduktalni kalcinati.

Tako so za patološke spremembe CP značilna kombinacija sklerotičnih, atrofičnih in regenerativnih procesov, ki jih pogosto spremljajo kalcifikacije parenhima organov in nastajanje resničnih in lažnih cist. Zato obstaja več patoloških variant CP:

Induktivni kronični pankreatitis

Indurativna CP pri večini bolnikov se razvije kmalu po premeščenem OP in se kaže v difuzni proliferaciji vezivnega tkiva s sočasno atrofijo parenhima žleze in širjenjem njenih kanalov. Krvavitve in žariščna nekroza maščob v akutnem vnetnem procesu se v večini primerov organizirajo z odlaganjem kalcijevih soli in apatitnega hidroksida v žariščih različnih oblik in velikosti kalcifikacij.

Cistični kronični pankreatitis

Za cistično CP je značilno, da se pojavijo krčne zožitve kanalov trebušne slinavke s slabšim iztokom soka trebušne slinavke in dilatacijo distalnega glavnega pankreasnega kanala ter razvoj psevdociste na področju nekroze žleze.

Psevdotumorni kronični pankreatitis

Pseudotumor CP je posledica prevlade hiperplastičnega vnetnega procesa in ga spremlja povečanje volumna celotne žleze ali njenega dela. Hiperplastični proces pogosto vključuje glavo trebušne slinavke in je v kombinaciji z razvojem vlaknastih tjulnjev, žarišč z majhno kalcifikacijo in majhnimi cistami.

V začetni fazi CP prevladuje sindrom bolečine v trebuhu, ki se razvije predvsem kot posledica intraduktalne hipertenzije v trebušni slinavki in nevritisov, povezanih s pankreatitisom. Značilni so tudi zapleti, kot so psevdociste, zlatenica, duodenalna kompresija z obstrukcijo, pankreatični ascites in plevralni izliv.

Klinično huda zlatenica je mogoče odkriti pri 8% bolnikov (A.A. Shalimov et al., 1997). Vzroki zlatenice pri bolnikih s CP so lahko kompresija distalnega žolčevoda, holelitiaza, stenotični papilitis, toksični hepatitis. Pri nekaterih bolnikih se portalna hipertenzija pojavi kot posledica kompresije in tromboze vranične in portalne vene. Na podlagi dolgotrajne CP je možen nastanek karcinoma trebušne slinavke.

Tako so glavni patogenetski dejavniki pri CP:

kronični vnetni proces, ki ga spremlja predvsem uničenje eksokrinega aparata žleze in obvezno uničevanje endokrinih aparatov v poznih fazah bolezni;
ireverzibilna progresivna atrofija in fibroza akinskega in endokrinih aparatov trebušne slinavke (P. Banks, 1988; J. Valenzuela, 1988; H. Sarles, 1989; J. Grendell, 1993; H. Spiro, 1994).

Pri obravnavi etiopatogeneze CP je treba izpostaviti dve glavni obliki bolezni:

kronični kalcificni pankreatitis in
kronični obstruktivni pankreatitis.

To so najpogostejše bolezni trebušne slinavke v zahodnoevropskih državah (G.Cavallini, 1993). Manj pogosta je kronična vnetna fibrozna pankreatitis. Hkrati pa številni strokovnjaki (prof. Henri Sarles iz Marseilla) menijo, da se ti dve obliki malo razlikujeta glede morfoloških sprememb. Patogeneza primarnega in sekundarnega CP, ki je posledica obstrukcije duktalnega sistema, je lahko zelo podobna.

Sok pankreasa vsebuje znatne količine kalcija v kombinaciji z visoko vsebnostjo bikarbonatov. Patogeneza CP v mnogih primerih je povezana z okvarjenim nastajanjem topnih protein-kalcijevih povezav in nastajanjem kalcifikacij. Obstajajo 3 vrste kamnov trebušne slinavke:

protein kalcijevega karbonata,
kalcijev karbonat in. t
beljakovine (organske) - majhni netopni proteinski čepi z odsotnostjo ali nizko stopnjo kalcifikacije.

Glede na teorijo, ki jo je predlagal Sarles (1991), je v patogenezi primarnega CP glavna vloga obarjanje beljakovin v kanalih pankreasa. Leta 1979 so odkrili glikoprotein - lithostin (PSP - beljakovine iz trebušne slinavke), ki je neposredno povezan z nastajanjem kamnov v trebušni slinavki. Peptidi netopni vlakni (LS-H₂), ki so encimi lithostatin proteina (LS-S). Litostatin proizvajajo acinarne celice. Glavna vloga lithostina je povezana z zaviranjem nukleacije, agregacije in tvorbe kristalov kalcijevih soli v pankreasnem soku. Litostatin velja za najpomembnejši kalcijev stabilizator v topni obliki. Najdemo ga v zimogenih granulah celic trebušne slinavke, prisotna je v pankreasnem soku pri zdravih ljudeh, v slini (D.Hay, 1979) in v urinu (Y.Nakagawa, 1983). Precipitacija kalcija in nastajanje kamna v lumnu pankreatičnega kanala sta povezana z pomanjkanjem lithostatin proteina (Horovitz, 1996). Že v najzgodnejših fazah nastajanja CP v majhnih kanalih trebušne slinavke najdemo precipitate beljakovin, ki so netopni fibrilarni protein s kalcijevimi depoziti v obliki karbonatov. V skladu s to teorijo nekateri prirojeni dejavniki kot tudi pridobljena (zloraba alkohola, kajenje) vplivajo na izločanje in stabilnost lithostatina. Oborine beljakovin in kamni v kanalih žleze povzročajo poškodbe površinskega epitelija in prispevajo k periduktalnim vnetnim procesom, ki vodijo v razvoj vlaknastega tkiva. Nastanek beljakovinskih oborin in kamnov vodi v obstrukcijo duktalnega sistema, povzroča njegovo stenozo, kar nadalje vodi v nastanek novih kamnov v duktalnem sistemu. Alkohol in nikotin vplivata na biokemično sestavo soka trebušne slinavke in s tem prispevata k litogenezi v duktalnem sistemu trebušne slinavke. Študije so pokazale, da alkohol poveča izločanje beljakovin z akinarnimi celicami trebušne slinavke, medtem ko se izločanje beljakovin laktoferina poveča, izločanje bikarbonatov in citratov pa se zmanjša, kar vodi v spremembo pH soka trebušne slinavke. To povzroči zmanjšanje koncentracije inhibitorja tripsina, kar povečuje nestabilnost tripsina (L.A.Scurro, 1990). V nekaterih primerih je pomanjkanje sinteze lithostina posledica prirojenih genetskih dejavnikov, ki vodijo v razvoj prirojene, družinske CP. Ta hipoteza praktično odpravlja nastanek kalcificiranih kalcij v zgodnjih fazah bolezni.

Pri radioimunološki analizi z monoklonskimi protitelesi ni bilo bistvenih razlik v vsebnosti lithostina v pankreasnem soku pri bolnikih s CP v primerjavi s kontrolo (W.Schimigel, 1990). Koncentracija lithostatina v pankreasnem soku ni bistvena za tvorbo precipitatov, bolj pomembno je zmanjšanje možnosti sinteze, to je skupni bazen liotostatina (D.Giorgi, 1989). S tega vidika se patogeneza obarjanja beljakovinsko-kalcijevih agregatov obravnava kot posledica zmanjšanja izločanja litostatina v pogojih povečanega povpraševanja. Takšne razmere nastanejo, ko je povečana hidroliza beljakovin v pankreasnem soku, indukcija polimerizacije beljakovinskih komponent, pojav velike količine slabo topnih proteinov in povečanje izločanja kalcijevih soli (J. Bernard, 1994). Študija sestave organske matrice pankreasnih kamnov je pokazala, da vsebuje modificiran lithostin, albumin, globuline z visoko molekulsko maso.

Horovitz (1996) razlikuje dva glavna patogenetska tipa CP - kalcificirnega in obstruktivnega.

Kalcificni kronični pankreatitis

Za kalcifikacijo je značilna prisotnost kamnov z visoko stopnjo kalcifikacije v žlezi in je jasno povezana z uporabo alkohola ali nezadostne (neustrezne) prehrane. V začetnih fazah CP je mogoče najti majhne netopne proteinske čepke brez kalcifikacije. Takšni "mikroliti" so rentgenski negativni. Glavna vprašanja patogeneze kalcificiranih CP se trenutno obravnavajo z vidika nastanka mehanizma obarjanja kalcija in beljakovin.

Kalcifikacijski CP se šteje za najpogostejšo obliko CP, ki jo najdemo v zahodnoevropskih državah in predstavljajo med 36 in 95% vseh CP (T.T.White, 1978; J.Bernard, 1994). V visoko razvitih državah je kalcificiran HP povezan predvsem z zlorabo alkohola, ki prizadene predvsem moške iz premožnih slojev prebivalstva, starega 30-40 let.

V azijskih in afriških državah, kalcificni HP, praviloma nima nobene zveze z uživanjem alkohola, prizadene najmanj premožne segmente prebivalstva, enako pogosto se pojavlja pri moških in ženskah, začenši pri starosti 10-20 let.

Obstruktivni kronični pankreatitis

Druga najpogostejša oblika CP je obstruktivni pankreatitis, za katero je značilna prisotnost stenoze pankreatičnega kanala na kateri koli ravni. V vzorcih biopsije trebušne slinavke se ponavadi pojavi atrofija acinarnega tkiva z žarišči fibroze. Najpogosteje je obstrukcija lokalizirana na ravni ampularne, medtem ko je distalna intraduktalna hipertenzija z razvojem dilatacije duktalnega sistema. V primeru anatomske fuzije končnih delov žolčnih vodov in kanalov trebušne slinavke z obstruktivnim CP, se lahko pojavi dilatacija žolčnih vodov.

Alkoholni pankreatitis

Bordalo iz Portugalske (1984) je predlagal novo hipotezo za razvoj CP. Glede na njegove podatke, se na podlagi anatomskih in morfoloških raziskav CP pojavlja s podaljšanim vnosom alkohola, kar vodi do kopičenja lipidov v celicah trebušne slinavke in do razvoja periakinarnih fibrotičnih procesov. Avtorica je prišla do zaključka, da se podobno kot pri razvoju jetrne ciroze pojavlja fibroza trebušne slinavke zaradi nekroze celic celične žleze in kronične alkoholne zastrupitve. To hipotezo resno dojema šola v Marseillu, katere strokovnjaki menijo, da se zaradi zastrupitve z alkoholom v tkivih trebušne slinavke pojavlja kopičenje oksidativnih produktov, peroksidaz in oksidativnih radikalov (J.Mraganza et al., 1983). Dokazano je, da dolgotrajni vnos alkohola ovira funkcije jeter in trebušne slinavke, kar vodi do kopičenja oksidativnih radikalov in zmanjšanja ravni antioksidantov, kot so vitamini C, E, riboflavin, beta karoten in selen. Spremembe v funkciji celic trebušne slinavke v skladu s to teorijo vodijo v zmanjšanje izločanja lithostatina in posledično v nastanek kamna v njegovih kanalih. Ta hipoteza je pomembna, ker je prvič dokazan toksičen učinek uživanja alkohola v daljšem časovnem obdobju na disfunkcijo trebušne slinavke, degeneracijo acinarnih celic, razvoj intrapankreatične skleroze, steatonekroze in fibroze.

Trenutno najbolj preučevane morfološke in patogenetske značilnosti CP alkoholne etiologije (H. Sarles, 1981; Kloppel in Maillet, 1992; SP Lebedev, 1982), za katero so značilne zlasti hude morfološke spremembe v parenhimu in pankreasnem kanalu. Najverjetneje je zloraba alkohola primarni kronični potek bolezni. Dolgotrajno sprejemanje etilnega alkohola povzroči holinergični učinek, ki vodi do hipersekrecije beljakovin z acinarnimi celicami.

Pomemben dejavnik razvoja CP je nekroza intersticijskega maščobnega tkiva, ki vodi do pojava perilobularne fibroze. Ko vezno tkivo raste med lobulama trebušne slinavke, se majhni kanali stisnejo in v duktalnem sistemu nastane hipertenzija, ki preprečuje normalen odtok pankreasnega soka. V teh pogojih se izločanje beljakovin, ki ni uravnoteženo s prekomerno proizvodnjo vode in bikarbonatov, kopiči v majhnih kanalih v obliki beljakovinskih precipitatov, v katerih se odlagajo kalcijeve soli in nastajajo betoni pankreasa. Te spremembe prispevajo k razvoju intra- in periduktalne skleroze, lokalne stenoze in obstrukcije pankreatičnih kanalov s sočasno dilatacijo duktalnega sistema.

Patognomonični znaki alkoholnega pankreatitisa so:

dilatacija kanalov trebušne slinavke, metaplazija in luščenje duktalnega epitela;
neenakost patoloških sprememb v različnih delih trebušne slinavke (W. Boecker et al., 1972; H. Sarles, 1974).

Tri teorije o razvoju CP, ki smo jih razpravljali že prej, kažejo poti poškodb trebušne votline trebušne slinavke, ki povzročajo motnje v duktalnem sistemu. Boros in Singer (1984) navajata, da podaljšan vnos alkohola v kombinaciji s podhranjenostjo povzroča razvoj destruktivnih sprememb v epitelu pankreatičnih kanalov z naknadnim nastankom oborin in kamenja v njih. Na modelih CP pri živalih so avtorji pokazali (1991, 1992), da je z dolgotrajnim uživanjem alkohola pri živalih razvoj obstruktivnih procesov v kanalih trebušne slinavke možen zaradi nastajanja oborin in kamenja v njih. Kršitev iztoka izločanja žlez povzroči celoten kompleks klinične slike CP. Podobnost morfološke slike periduktalne fibroze pri različnih vrstah CP vodi do ideje o določeni vlogi avtoimunskih procesov v razvoju kroničnega vnetja trebušne slinavke (J.Cavallini, 1997). Infiltracija pankreasnega tkiva z limfociti je sprožilni proces, ki povzroča fibroplastični proces v periduktalnem območju. S tega vidika je patogeneza CP naslednja: slab iztok soka trebušne slinavke vodi do obarjanja beljakovin, tvorbe beljakovinskih strdkov in kasnejših kamnov, ki povzročajo obstruktivne procese v kanalizacijskem sistemu in razvoj klinike CP. Eksogeni dejavniki, kot sta alkohol in nikotin, vplivajo na litogenetsko sposobnost soka trebušne slinavke in povzročajo poškodbe epitelnega pokrova duktalnega sistema trebušne slinavke. Vse navedene teorije zahtevajo jasno potrditev. Torej, R.P.Jalleh et al. (1993), Cavallini (1997) kažejo na prisotnost genetske predispozicije pri razvoju CP.

K. Hakamura (1982) v morfogenezi CP razlikuje dve stopnji:

vnetna - pred nastankom kamnov; značilen je lobirani in večkratni značaj širjenja vnetnih žarišč; in
Calcific - od trenutka nastanka kalcificiranih mest in kamnov v žlezi; vidno tudi na običajnih radiografijah: za to fazo je značilna obstrukcija kanalov trebušne slinavke.

Slabo prebavo in absorpcijo hranil v CP vodi do izgube zaužitih beljakovin, maščob in vitaminov z blatom. Posledično se lahko razvije izčrpanost, astenija, presnovne motnje kostnega tkiva in koagulacija krvi.

Kronični pankreatitis: od patogeneze do terapije

Objavljeno v reviji:
Russian Medical Journal, letnik 17, št. 19, 2009, str. 1283-1288

Pankreas (PZH) je eden najbolj skrivnostnih organov prebavil. Še vedno je veliko nerešenih vprašanj, kar je mogoče pojasniti s posebnostmi lokacije trebušne slinavke in nespecifičnimi manifestacijami mnogih njenih bolezni. Kot slavni pankreatolog GF slasal. Na kratko, "trebušna slinavka počasi in nerado razkriva svoje skrivnosti" [1].

V svetu se je v zadnjih 30 letih pojavnost akutnega in kroničnega pankreatitisa povečala za več kot 2-krat [2]. V Rusiji so opazili intenzivnejše povečanje pojavnosti CP. Tako se je razširjenost bolezni trebušne slinavke med odraslimi v zadnjih 10 letih povečala za 3-krat, med mladostniki pa več kot 4-krat. Menijo, da je ta trend povezan s povečanjem uživanja alkohola, vključno z nizko kakovostjo, zmanjšano kakovostjo hrane in splošnim življenjskim standardom [3]. Običajno se CP razvija v starosti od 35 do 50 let, delež žensk pa se je med bolniki povečal za 30%.

Vrednosti stopenj pojavnosti nenehno naraščajo zaradi izboljšanja diagnostičnih metod, nedavnega pojava novih metod vizualizacije pankreasa z visoko ločljivostjo, ki omogočajo odkrivanje CP v zgodnejših fazah bolezni [4].

Kronični pankreatitis (CP) je počasi napredujoča vnetna bolezen trebušne slinavke, za katero je značilna fokalna nekroza v kombinaciji z fibrozo, ki vodi do postopnega zmanjšanja ekso- in endokrine funkcije organa (tudi po prenehanju etiološkega faktorja). Običajno se CP pravi, ko vnetni proces v trebušni slinavki traja več kot 6 mesecev. CP se ponavadi pojavi z epizodami poslabšanj in remisij.

Akutni in kronični pankreatitis. Zdravilec ve, kako pomembno je narisati mejo med akutnim in kroničnim pankreatitisom, saj obstajajo temeljne razlike v taktiki obvladovanja teh bolnikov. Hkrati je včasih zelo težko potegniti to črto, saj je poslabšanje kroničnega pankreatitisa v klinični sliki zelo podobno OP, OP pa lahko ostane nepriznano (v 60% primerov!), Ki teče pod masko drugih bolezni prebavil.

Pri diagnozi OP je najpomembnejši marker povečanje ravni serumske amilaze za več kot 4-krat.

Znano je, da se akutni pankreatitis v 10% primerov spremeni v kronično (pogosteje pa zaradi neprepoznanih epizod OP).

Klasifikacija CP

I. Po klasifikaciji Marseille - Rim (1988), ki je bila sprejeta v evropskih državah, se razlikujejo naslednje klinične oblike:

obstruktivno,
kalcifikacijo,
vnetno (parenhimsko).

Kronični obstruktivni pankreatitis se razvije kot posledica obstrukcije glavnega kanala trebušne slinavke. Poškodba trebušne slinavke je enotna in ne spremlja tvorba kamnov v kanalih. V klinični sliki s to obliko CP je vodilni stalni bolečinski sindrom.

V primeru kalcificiranih CP, beljakovinskih precipitatov ali kalcifikacij, so v kanalih najdeni kamni, ciste in psevdociste, stenoza in atrezija ter atrofija acinarnega tkiva. Za to obliko CP je značilen ponavljajoč se tok z epizodami poslabšanja, ki v zgodnjih fazah spominja na akutni pankreatitis (kronični ponavljajoči se pankreatitis). Praviloma ima takšna CP alkoholna etiologija.

Za kronični parenhimski pankreatitis je značilen razvoj žarišč vnetja v parenhimu s prevlado mononuklearnih celic v infiltratih in mestih fibroze, ki nadomeščajo parenhim pankreasa. Pri tej obliki CP ni poškodb kanalov in kalcifikacij v trebušni slinavki. V klinični sliki vodijo počasi progresivni znaki eksokrinske in endokrine insuficience ter odsotnost bolečinskega sindroma (CP, neboleča oblika).

Ii. Splošno sprejeta klasifikacija CP v Rusiji je klasifikacija, ki jo je predlagal V.T. Ivashkin et al. [8], CP je razdeljen na več meril:

Po morfoloških značilnostih: 1) intersticijsko - edematozno; 2) parenhimski; 3) fibro skleroza (indurativno); 4) hiperplastika (psevdotumor); 5) cistično.
Glede na klinične manifestacije: 1) bolečina; 2) hipoteza; 3) astenonevrotik (hipohondar); 4) latentna; 5) skupaj.
Po naravi kliničnega poteka: 1) redko ponavljajoče se; 2) pogosto ponavljajoče se; 3) obstojne.
Po etiologiji: 1) alkoholik; 2) neodvisna od žolča; 3) dismetabolični; 4) kužna; 5) zdravilo; 6) idiopatska.
Zapleti: 1) kršitev odtoka žolča; 2) portalna hipertenzija; 3) infekcijske (holangitis, abscesi); 4) vnetno (absces, cista, parapancreatitis, "encimski holecistitis", erozivni ezofagitis); 5) gastro-duodenalna krvavitev; 6) plevralni izliv, pljučnica, sindrom akutne respiratorne stiske, perinefritis, akutna odpoved ledvic; 7) eksokrine motnje (diabetes mellitus, hipoglikemična stanja).

Etiologija CP

Glavni razlogi za razvoj CP so:

uporaba alkohola - alkoholni pankreatitis (pogosteje pri moških) pri odmerku več kot 20–80 mg etanola / dan. za 8–12 let (po različnih virih) - 40–80% [5] in kajenje tobaka;
ZHD in duodenalne bolezni - žolčnični pankreatitis (pogosteje pri ženskah);
- holelitiaza je vzrok za CP pri 35–56%;
- patologija soseda Oddi (stenoza, striktura, vnetje, tumor);
- duodenitis in peptični ulkus 12 kosov. Tako je neposredni vzrok za razvoj CP [6] peptični ulkus 12 PC v 10,5–16,5% primerov.
cistična fibroza (pogosto pri otrocih);
dedni pankreatitis. Najpogostejša v severni Evropi, njena pogostost je približno 5% vseh primerov CP. Pomanjkanje etioloških dejavnikov in primerov pankreatitisa v družini bolnikovih sorodnikov omogoča sum na dedno obliko pankreatitisa;
idiopatski pankreatitis. Kadar v času študije identifikacija etiološkega faktorja ni mogoča - 10 do 30% celotnega pankreatitisa;
iz drugih razlogov:
- avtoimunski pankreatitis
- sistemske bolezni in vaskulitis
- virusne (Coxsackie, CMV) in bakterijske okužbe
- vnetja helmintov (opisthorchiasis)
- presnovne motnje (hiperlipidemija, diabetes mellitus, kronična ledvična odpoved itd.) t
- motnje diskirculacije (ishemični pankreatitis)
- razvojne anomalije trebušne slinavke
- poškodbe, akutna zastrupitev.

Patogeneza CP

Osnova patogeneze CP, ne glede na vzrok, je prezgodnja aktivacija lastnih encimov, ki vodi v avtolizo ("samo-prebavo") trebušne slinavke. Glavni dejavnik je pretvorba tripsina v tripsinogena neposredno v kanale in v tkivo trebušne slinavke (običajno se to zgodi v 12 kosih), kar je izjemno agresiven dejavnik, ki poškoduje trebušno slinavko, zato se razvije vnetna reakcija. Mehanizmi, ki so osnova za prezgodnjo aktivacijo encimov, se razlikujejo glede na osnovni etiološki faktor.

Učinek alkohola na trebušno slinavko

V patogenezo alkoholnega pankreatitisa je vključenih več mehanizmov [7]: t

Etanol povzroča spazam Oddijevega sfinkterja, ki vodi do razvoja intraduktalne hipertenzije in stene kanalov postanejo prepustne za encime. Slednje se aktivirajo z "sprožanjem" avtolize tkiva trebušne slinavke.
Pod vplivom alkohola se spremeni kakovostna sestava soka trebušne slinavke, ki vsebuje prekomerne količine beljakovin in ima nizko koncentracijo bikarbonatov. V zvezi s tem so ustvarjeni pogoji za obarjanje beljakovinskih precipitatov v obliki čepov, ki se nato kalcificirajo in zapirajo kanali pankreasa (kalcifični pankreatitis).
Etanol moti sintezo fosfolipidov celičnih membran, kar povzroči povečanje njihove prepustnosti za encime.
Neposredni toksični učinek etanola in njegovih metabolitov na celice trebušne slinavke, zmanjšanje aktivnosti encimske oksidaze, ki vodi do nastanka prostih radikalov, odgovornih za razvoj nekroze in vnetja, sledi fibroza in regeneracija maščobe trebušne slinavke.
Etanol prispeva k fibrozi majhnih žil z zmanjšano mikrocirkulacijo.

Mehanizmi razvoja žolčnega pankreatitisa

Anatomska bližina sotočja skupnega žolča in kanalov trebušne slinavke v dvanajstnik iz različnih razlogov lahko vodi do refluksa žolča, zaradi česar se aktivira tripsinogen.
Zaradi obstrukcije kanala ali ampule duodenalne papile se v kanalu trebušne slinavke razvije hipertenzija, kar povzroči rupturo manjših kanalov trebušne slinavke. To vodi do izločanja izločanja v parenhim žleze in aktivacije prebavnih encimov. Pogosti recidivi žolčnega pankreatitisa se običajno pojavijo med migracijo majhnih in zelo majhnih kamnov (mikroliti), najbolj nevarni pa so kamni velikosti do 4 mm.
Najpogostejši vzrok za nastanek CP je duodenopancreatični refluks, ki se pojavlja v ozadju atonije Oddijevega sfinkterja, zlasti v prisotnosti duodenalne hipertenzije.
Patogenetski dejavniki za razvoj CP pri peptični razjedi so:
- otekanje papile Vaterja (papilitis) s sekundarno obstrukcijo iztoka izločanja trebušne slinavke.
- hiperacidnost želodčnega soka s prekomerno stimulacijo trebušne slinavke s klorovodikovo kislino, v pogojih težkega izliva, to vodi do intraduktalne hipertenzije.
Pogosto v razvoju žolčevodne CP pride do kombinacije etioloških mehanizmov; na primer pri bolnikih s holelitiazo so odkriti BDS-tumorji, peptični ulkus itd.

Ishemija Ishemični pankreatitis se pogosto pojavlja v starosti in starosti. Obstaja več glavnih vzrokov za ishemijo trebušne slinavke:

kompresija celiakalne debele povečane retroperitonealne bezgavke, pankreatične ciste;
pritisk hranilnih žil na povečan pankreas pri pseudotumornem pankreatitisu.
aterosklerotične lezije debla;
tromboembolija;
diabetična angiopatija.

Hiperlipidemija. Visoko tveganje za pankreatitis je opaženo s povečanjem trigliceridov za več kot 500 mg / dl. Mehanizem razvoja CP je povezan s toksičnimi učinki na tkivo trebušne slinavke pri visokih koncentracijah prostih maščobnih kislin, ki jih ne more popolnoma vezati serumski albumin v krvni plazmi.

Klinične manifestacije CP

Najpogostejši klinični sindromi pri CP so:

abdominalni sindrom bolečine,
sindrom eksokrine insuficience trebušne slinavke,
sindrom endokrinih motenj
dispeptični sindrom,
sindrom bilijarne hipertenzije.

1. Sindrom bolečine

Bolečina se lahko pojavi tako med poslabšanjem kot v fazi remisije CP. Bolečina nima jasne lokalizacije, ki se pojavi v zgornjem ali srednjem delu trebuha na levi ali v sredini, ki sega v hrbet, včasih ob skodle. Več kot polovica bolnikov je zelo intenzivna.

Razlikujemo naslednje mehanizme za razvoj bolečine pri CP:

akutno vnetje trebušne slinavke (poškodba parenhima in kapsul);
psevdocista s perifokalnim vnetjem;
obstrukcija in dilatacija trebušne slinavke in žolčevoda;
fibroza v območju senzoričnih živcev, ki vodi do njihove kompresije;
pritisk na okoliški živčni pleksus povečane trebušne slinavke;
stenozo in diskinezijo sfinkterja Oddi. a) bolečina, povezana s psevdocistami in obstrukcijo kanala, se močno poslabša med ali takoj po obroku. Bolečina, ponavadi obkrožena, paroksizmalna. Antisekretorni in pancreatinski pripravki (Panzinorm) znatno zmanjšajo bolečino, ki z mehanizmom povratnih informacij zmanjša izločanje trebušne slinavke. b) Vnetna bolečina ni odvisna od vnosa hrane, lokalizirana je praviloma v epigastriji, seva proti hrbtu. Takšne bolečine razbremenijo analgetiki (NSAID, v hudih primerih - narkotični analgetiki). C) Pretirana insuficienca trebušne slinavke povzroči prekomerno rast bakterij v tankem črevesu, kar povzroča tudi bolečine pri pomembnem deležu bolnikov s CP. Te bolečine povzroča povečanje tlaka v dvanajstniku.

V poznejših fazah CP, z razvojem fibroze, se bolečina zmanjša in lahko izgine v nekaj letih. Potem se pojavljajo manifestacije eksokrinih insuficienc.

2. Sindrom eksokrine insuficience

Izločevalna insuficienca trebušne slinavke se kaže v kršenju procesov prebave in absorpcije črevesja. Klinično se kaže:

driska (blato 3 do 6-krat na dan),
steatorrhea (pojavi se, ko se izločanje trebušne slinavke zmanjša za 10%, kash mushy, žaljivo, z maščobnim sijajem).
hujšanje,
slabost
občasno bruhanje,
izguba apetita.

Sindrom prekomerne rasti bakterij v tankem črevesu, ki se hitro izraža, se razvija:

napenjanje
ropanje v želodcu
belching.

Kasneje se pridružijo simptomi, ki so značilni za hipovitaminozo.

V središču eksokrine insuficience trebušne slinavke so naslednji mehanizmi:

uničenje acinarnih celic, kar povzroči zmanjšano sintezo pankreasnih encimov;
obstrukcija kanala trebušne slinavke, ki moti pretok soka trebušne slinavke v dvanajsternik;
zmanjšanje izločanja bikarbonata v epitelu pankreatičnih kanalov vodi do zakisljevanja vsebine dvanajstnika na pH 4 in nižje, kar povzroči denaturacijo pankreasnih encimov in obarjanje žolčnih kislin.

3. Sindrom bilijarne hipertenzije

Sindrom bilijarne hipertenzije se kaže v obstruktivni zlatenici in holangitisu in ni redka. Do 30% bolnikov v akutni fazi CP ima prehodno ali trdovratno hiperbilirubinemijo. Vzroki za nastanek sindroma so: - povečanje glave trebušne slinavke s kompresijo terminalnega dela žolčevoda, holedoholitijaza in patologija BDS (kamni, stenoza).

4. Sindrom endokrinih motenj

Odkrili so pri približno 1/3 bolnikov. Na osnovi razvoja teh motenj je poraz vseh celic otočnega aparata trebušne slinavke, zaradi česar prihaja do pomanjkanja le insulina, ampak tudi glukagona. To pojasnjuje značilnosti poteka diabetesa mellitusa trebušne slinavke: nagnjenost k hipoglikemiji, potreba po nizkih odmerkih insulina, redki razvoj ketoacidoze, žilnih in drugih zapletov.

5. Simptomi zaradi fermentemije

Intoksikacijski sindrom se kaže v splošni slabosti, zmanjšanem apetitu, hipotenziji, tahikardiji, zvišani telesni temperaturi, levkocitozi in povečanem ESR.
Simptom Tuzhilina (simptom "rdečih kapljic") pojav svetlo rdeče lise na koži prsi, hrbtu, trebuhu. Te točke so vaskularna anevrizma in pri pritisku ne izginejo.

Diagnoza HP-ja

I. Ciljni podatki raziskave

Ii. Instrumentalne diagnostične metode

Ultrazvočna diagnoza kroničnega pankreatitisa.
- Transabdominalni ultrazvok vam omogoča, da določite spremembe v velikosti trebušne slinavke, nepravilne konture, zmanjšate in povečate njeno ehogenost, psevdociste, kalcinate itd.
- Endoskopska ultrasonografija (EUS) je diagnostična metoda, pri kateri raziskave potekajo ne skozi trebušno steno, ampak skozi steno želodca in dvanajstnika. To vam omogoča podrobno preučevanje strukture tkiva trebušne slinavke, stanje duktalnega sistema, prepoznavanje konkretizacij in izvajanje diferencialne diagnoze pankreatitisa z rakom trebušne slinavke.
Računalniška tomografija je zelo informativna metoda, zlasti v pogojih slabe vizualizacije trebušne slinavke z ultrazvokom.
ERCP omogoča identifikacijo patologije glavnega žolča in glavnega kanala trebušne slinavke, določanje lokalizacije obstrukcije in odkrivanje intraduktalnih kalcinatov.
Magnetna resonanca - najnovejši MRI programi, ki vam omogočajo, da dobite neposredno podobo kanalov trebušne slinavke (kot pri ERCP) brez invazivne intervencije in uvedbe kontrastnih sredstev.
Raziskava rentgenskega pregleda trebuha razkriva prisotnost kalcifikacij na območju projekcije trebušne slinavke, ki so ugotovljene pri 30% bolnikov s CP.

III. Laboratorijska diagnoza kroničnega pankreatitisa

1. Klinična analiza krvi (s poslabšanjem CP, lahko pride do levkocitoze, pospešene hitrosti sedimentacije eritrocitov. Z razvojem pomanjkanja beljakovin in energije - anemija)

2. Študija vsebnosti (aktivnosti) encimov trebušne slinavke:

amilazo v krvi in urinu. V obdobju remisije je CP lahko normalna, z poslabšanjem pa se zmerno (za 30%) poveča s povečanjem serumske amilaze nad 4 normami, pomislite na OP. Amilaza v urinu je manj občutljiv marker za OP kot krvna amilaza;
elastaza 1 v krvi in blatu je zelo občutljiv marker. Aktivnost tega encima v krvi se poveča s pankreatitisom prej kot raven drugih encimov in traja dlje.

Metoda encimske imunske preiskave za določanje elastaze 1 v blatu je danes »zlati standard« - najbolj informativen od neinvazivnih metod za diagnosticiranje eksokrske insuficience trebušne slinavke. Ta encim je popolnoma specifičen za trebušno slinavko, se ne uniči pri prehodu skozi prebavni trakt in, kar je pomembno, nadomestna testna encimska terapija ne vpliva na rezultate testa. Eksokrino insuficienco diagnosticiramo z zmanjšanjem elastaze 1 na manj kot 200 µg / g fecesa.

3. Drugi encimi trebušne slinavke. Visoko občutljivi in specifični testi, ki kažejo na poslabšanje bolezni, so povečanje aktivnosti serumske lipaze, kot tudi serumskega tripsina in zmanjšanje koncentracije tripsin inhibitorja. Vendar je pri hudi pankreatični fibrozi lahko raven serumskih encimov, tudi ob poslabšanju bolezni, normalna ali nizka.

4. Ocena eksokrine funkcije trebušne slinavke: t

standardna scatološka študija. Merila za eksokrino insuficienco so povišane vrednosti nevtralnih maščob v blatu in milih z rahlo modificiranimi maščobnimi kislinami. Povečana količina mišičnih vlaken v blatu (kreatorija) je poznejša kot steatorrhea, znak pomanjkanja prostate in kaže na hujšo stopnjo okvare.
kvantitativno določanje maščobe v blatu je dolgotrajen, a precej informativen test (normalna količina maščobe v blatu je manjša od 5 g / dan).
- Metode sonde - 1) test iz sekretina - pankreoimina (secretin - cholecystokinin), 2) metoda posredne sonde (Lundov test). Preizkusi so informativni, vendar zamudni, dragi in imajo lahko zaplete. Trenutno se redko uporablja.
- Diagnostične metode brez tuberkuloze so enostavnejše, cenejše in z minimalnim tveganjem zapletov. Vendar pa imajo manj občutljivosti in specifičnosti kot metode sond. Vsi temeljijo na peroralnem dajanju specifičnih substratov za pankreatične encime. Po medsebojnem delovanju slednjih z encimi iz trebušne slinavke v urinu in / ali v serumu se določijo produkti cepitve, katerih število se ocenjuje glede na stopnjo eksokrine insuficience. 1) Bentiramidni test (NBT - PABA test). NBT - tripeptid, specifičen za himotripsin, razdeljen na PABA, ki se določi v urinu; 2) jod-lipol test: lipaza razgrajuje jodolipol na jodide, ki se določajo z urinom; 3) test fluoresceina - dilaurata

5. Ocena endokrine funkcije trebušne slinavke. Motnje presnove ogljikovih hidratov pri CP so odkrite pri približno 1/3 bolnikov. Pri vseh bolnikih s CP priporočamo, da opravijo test tolerance na glukozo, da bi odkrili IGT in DM.

Zdravljenje CP

Ker je vodilni patogenetski mehanizem pri CP aktivacija lastnih encimov, bo glavni cilj patogenetske terapije ravno izločilna funkcija trebušne slinavke. Kar je pomembno, moramo si prizadevati za zmanjšanje lastnega izločanja trebušne slinavke ne samo med poslabšanjem, ampak tudi v remisiji CP. To je potrebno za zdravljenje bolečine trebušne slinavke in za zmanjšanje stopnje vnetja trebušne slinavke.

Glavni stimulanti za izločanje trebušne slinavke so klorovodikova kislina, žolčne kisline, maščobe, zlasti živalskega izvora, alkohol. Pomembno je zmanjšati vpliv teh dejavnikov na trebušno slinavko.

Dietna terapija

Alkohol je izključen v vseh fazah CP, ne glede na vzrok njegovega razvoja. Izključite tudi slano, ocvrto in mastno hrano. Pri poslabšanju CP v prvih 2 dneh se priporoča lakota. Dovoljen je samo vnos tekočine v količini 1,0-1,5 litra na dan (5-6 krat 200 ml). Določite alkalno mineralno vodo brez plina, juhe, šibke čaj.

Ker se vaše stanje izboljša (običajno 2–3. Dan po začetku poslabšanja), lahko počasi razširite svojo prehrano. Pomembno je upoštevati osnovne principe prehranske terapije pri bolnikih s CP - prehrana mora biti mehansko in kemično nežna, nizkokalorična in vsebuje fiziološko normo beljakovin (z vključitvijo 30% živalskih beljakovin). Ker tekoča hrana in ogljikovi hidrati v manjši meri spodbujajo izločanje trebušne slinavke in želodca, se peroralno hranjenje začne s sluzastimi juhami, tekočimi pire mlečnimi kašami, zelenjavnimi pireji in želejem. Za blage eksacerbacije predpisana ovsena kaša ali riž kaša na vodi, testenine, nizko vsebnostjo maščob beljakovin živil.

Farmakoterapija

Načela zdravljenja pankreasne bolečine

1. Izključitev prehrane in alkohola!

2. Analgetiki. Za hitro lajšanje bolečine je predpisano postopno analgetično zdravljenje [9], vključno s krčenjem analgetikov. V odsotnosti učinka je nevroleptik predpisan v 3 do 4 urah (droperidol 2,5–5 mg + fentanil 0,05–0,1 mg IV. Pogosto se lidokain 400 mg / dan pogosto uporablja / kaplja). ml 10% raztopine 100 ml izotonične raztopine natrijevega klorida ali glukoze.) V primeru hudega bolečinskega sindroma, ki ni primeren za zdravljenje, so predpisani narkotiki (promedol).

3. Encimi trebušne slinavke. Za lajšanje bolečin v trebušni slinavki je potrebna visoka vsebnost lipaze in tripsina. Pomembno je izključitev žolčnih kislin v encimskem pripravku.

PANZINORM FORTE 20000 ustreza tem zahtevam.Zdravilo vsebuje v vsaki tableti prašičji pankreatin z encimsko aktivnostjo: lipaze 20000 PIECE Ph.Eur., Amylases 12000 kosov Ph. Eur., Protease 900 EDU Ph. Eur. Zdravilo je na voljo v obliki filmsko obloženih tablet. Njegovi encimi trebušne slinavke (lipaza, a-amilaza, tripsin, kimotripsin) spodbujajo razgradnjo proteinov v aminokisline, maščobe do glicerola in maščobnih kislin ter škrob na dekstrine in monosaharide, s čimer se zmanjša stimulativni učinek hrane na izločanje RV. Tripsin tudi zavira stimulirano izločanje trebušne slinavke in tako zagotavlja analgetičen učinek. Pankreatični encimi se sproščajo iz dozirne oblike v alkalnem okolju tankega črevesa, ker zaščiten pred delovanjem želodčnega soka lupine, kar prav tako poveča učinkovitost tega zdravila. Največja encimska aktivnost zdravila je zabeležena v 30–45 minutah. po zaužitju.

Pravilna uporaba zdravila je zelo pomembna. Torej, za lajšanje PANZINORM FORTE 20.000 bolečine sindrom, je treba predpisati med obdobjem tešče 1 tableto vsake 3 ure ali 2 tableti vsakih 6 ur (1-3 dni), in po ponovnem vnosu hrane - 1 zavihek. v 20-30 min. pred obroki. In za nadomestno zdravljenje eksokrinih insuficienc se zdravilo PANZINORM FORTE 20.000 daje 1-2 tabletam z obrokom.

4. Somatostatin in oktreotid se predpisujeta predvsem pri hudih poslabšanjih CP in pri OP.

5. Antisekretna zdravila. Za zmanjšanje izločanja trebušne slinavke, zaviralcev protonske črpalke (omeprazola) ali zaviralcev H2 (ranitidin) so predpisani antacidi (rutacid), ki vsebujejo žolčne kisline in vsebujejo aluminij.

Nadomestna multienzimska terapija

Da bi nadomestili eksokrino insuficienco trebušne slinavke, se praviloma uporabijo visoko aktivni encimski pripravki, ki vsebujejo velike odmerke encimov (vsaj 10.000 ie lipaze). Nadomestno zdravljenje je potrebno pri boleznih, ki vključujejo atrofijo več kot 90% parenhima organov [10]. Odmerek encimov je odvisen od stopnje eksokrine insuficience, kot tudi od bolnikove sposobnosti, da sledi dieti. Pri eksokrini insuficienci trebušne slinavke je enkratni odmerek encimov od 10.000 do 20.000, včasih pa tudi do 30.000 enot. lipaze. Učinkovitost zdravljenja ocenjujemo klinično in laboratorijsko (scatološka študija, izločanje maščobe s fecesom, test elastaze). Dokazana učinkovitost pri korekciji izločajoče funkcije trebušne slinavke ima PANZINORM 10.000. Zdravilo je na voljo v obliki kapsule, od katerih vsaka vsebuje pankreatin v obliki pelet, z lipazno aktivnostjo 10.000 ie Ph. Eur, amilaza ne manj kot 7200 ie Ph. Eur., Proteaze ne manj kot 400 ie Ph. Eur. Zdravilo ima visoko encimsko aktivnost. PANZINORM 10.000 vzame 1-2 kapsul z obrokom 3 p / dan.

Pri pravilno izbranem odmerku encimov pri bolnikih se teža stabilizira ali poveča, driska, napenjanje, bolečina v trebuhu prenehajo, steatorrhea in kreatoria izginejo. Za življenje je predpisan PANZINORM 10000 za CP z eksokrino insuficienco. Doze lahko zmanjšate s strogo dieto z omejevanjem maščob in beljakovin ter povečate s širjenjem.

Infuzijsko in detoksifikacijsko zdravljenje

V hujših eksacerbacijah v prvih dneh poslabšanja se intravenske tekočine dajejo 3 ali več litrov na dan: reopoliglucin (400 ml / dan), hemodez (300 ml / dan), 10% raztopina albumina (100 ml / dan). ), 5–10% raztopina glukoze (500 ml / dan), ki skupaj z zmanjšanjem bolečine in zastrupitve preprečuje razvoj hipovolemičnega šoka.