Klinična diagnoza celiakije

Klinična klasifikacija celiakije se je spremenila, danes se večina strokovnjakov strinja z naslednjo razvrstitvijo:

• Klasična - predvsem gastrointestinalni simptomi.
• Atipični - večinoma ne-gastrointestinalni simptomi, ponavadi mono- in simpozijski.
• Latentno - brez simptomov, kljub značilnim spremembam v črevesju.

Diferencialna diagnoza celiakije

Celiakija ima kompleksno in zelo spremenljivo klinično sliko, številne bolezni s poškodbami črevesne sluznice so podobne celiakiji.

Stanja, ki vključujejo lezije sluznice, so podobna celiakiji:

• Tropska smreka;
• Enteropatija HIV;
• Kombinirana stanja imunske pomanjkljivosti;
• Poškodbe zaradi sevanja;
• Zapleti kemoterapije;
• Reakcija presadka proti gostitelju;
• Kronična ishemija;
• Giardiasis (Giardiasis);
• Crohnova bolezen;
• Eozinofilni gastroenteritis;
• Zollinger-Ellisonov sindrom;
• Avtoimunska enteropatija;
• Enteropatija, povezana z limfomom T-celic;
• Ognjevzdržni liti;
• Kolagena sprue.

Zadnji štirje so verjetno povezani s celiakijo.

Diagnostični testi

Diagnozo lahko naredimo le z endoskopijo z biopsijo tankega črevesa in pozitivnim serološkim testom za celiakijo. To je zlati standard za diagnozo.

Vloga endoskopije pri sumu na celiakijo

Čeprav je endoskopija predpogoj za črevesno biopsijo, njegova občutljivost ni zadostna za določitev vseh pojavov celiakije.

Tipične ugotovitve z endoskopijo:

• Luskaste gubice, brazde, mozaik;
• Gladke gubice;
• Manjša velikost ali izginotje gub z izrazito infiltracijo.

Biopsija črevesja

Morfološka študija sluznice tankega črevesa, skupaj s pozitivno serologijo, je zlati standard za diagnosticiranje celiakije. Iz srednje in spodnje tretjine dvanajstnika se vzame več biopsij. Endoskopija je najbolj primerna metoda za biopsijo sluznice tankega črevesa. Aspiracijska biopsija (Crosby kapsula) zagotavlja visoko kakovostne vzorce biopsije.

Histološke značilnosti enteropatije glutena

Celiakija povzroča poškodbe sluznice proksimalnega tankega črevesa, ki se postopoma zmanjšuje proti distalnim odsekom. V hujših primerih lahko spremembe dosežejo sluznico ileuma. Stopnja poškodbe proksimalnih delov je odvisna od resnosti bolezni. V latentnih primerih so lahko zelo občutljivi, z manjšimi ali subnormalnimi spremembami, ki jih je mogoče zaznati na sredini jejunuma. V nekaterih primerih so zaznali spremembe v sluznici želodca in rektumu.

Včasih je lahko poškodba dvanajstnika in začetnih delov jejunuma zelo omejena, nato pa je ponovitev biopsije upravičena pri bolnikih s pozitivnimi endomisionimi protitelesi (EMA). Vendar je to priporočljivo le, če vsi trije vzorci prve biopsije pokažejo normalno histološko sliko.

Razvrstitev črevesnih sprememb z marcem

• Stopnja 0. Predinfiltrirana sluznica; 5% bolnikov z Dühringovim dermatitisom, ki so zunaj enteričnih osebkov, izgleda normalno.
• Stopnja I. Povečanje števila intraepitelnih limfocitov (IEL) za več kot 30 na 100 enterocitov.
• Faza II. Hiperplazija grobnice. Dodatno povečanje IELs. Povečanje globine kript, ne da bi se zmanjšala višina vilic. Te spremembe so opazili pri 20% bolnikov s celiakijo in Dühringovim dermatitisom.
• Faza III. Villous atrofija; A - delno, B - delna vsota, C - skupaj. Te spremembe, klasične za celiakijo, najdemo pri 40% bolnikov z Dühringovim dermatitisom in 10–20% sorodnikov bolnikov s celiakijo prve linije. Kljub zaznanim spremembam v sluznici, je pri velikem številu bolnikov asimptomatsko, zato so razvrščeni kot subklinični ali latentni primeri. Bolezen je mogoče diagnosticirati in opozoriti na resno giardizo, prehrambene alergije pri otrocih, bolezen presadka proti gostitelju, kronično ishemijo tankega črevesa, tropsko spru, pomanjkanje imunoglobulina in druge imunske pomanjkljivosti.
• Faza IV. Celotna atrofija vilike. To je končna faza bolezni pri zelo majhni skupini bolnikov, ki se niso odzvali na prehrano brez glutena in pri kateri so se lahko pojavili maligni zapleti. Lahko se kopičijo kolagena v sluznici in submukoznem sloju (kolagenska sprue, povezana z razvojem celiakije). Bolniki s četrto vrsto bolezni se običajno ne odzivajo na zdravljenje s steroidi, imunosupresive ali kemoterapijo.

Splošni vidik diagnoze celiakije

Celiakija je razširjena po vsem svetu in prizadene približno enega od 100 in do 1 od 300 ljudi.

Prevalenca celiakije je skoraj enaka v različnih delih sveta - tako da z isto velikostjo ledene gore niha le raven vodne črte.

Waterline določa razmerje med diagnosticiranimi in nediagnosticiranimi primeri. To je odvisno od: 1) ozaveščenosti o celiakiji, 2) diagnostičnih zmožnosti in 3) dinamičnih kliničnih manifestacij (npr. Zaradi delnega upoštevanja prehrane).

V državah v razvoju je vrh ledene gore (število klinično diagnosticiranih primerov) verjetno veliko manj.

Obseg diagnostičnih operacij, odvisno od razpoložljivih virov, se lahko razlikuje od zlatih standardov, vključno z endoskopijo, ki ji sledi enterična biopsija, in posebnimi serološkimi testi za potrditev ali odkrivanje bolezni, do situacije, ko se z razpoložljivimi zmogljivostmi doseže le minimum.

Če biopsija ni mogoča, ostaja „samo serologija“ cenovno ugodna metoda za diagnosticiranje celiakije, poleg tega so serološki testi cenejši od endoskopije in biopsije.

Če ni biopsije, so merila za celiakijo:

• prisotnost avtoprotiteles;
• AT titer odvisnosti od glutena;
• obstoječe klinične simptome;
• zmanjšanje simptomov in titrov AT na transglutaminazo na dieti brez glutena;
• izboljšanje rasti otrok na dieti brez glutena.

Najlažji in najcenejši test na koncu - ELISA. Ko postane dovolj občutljiv in specifičen protitelesni test IgA, bo idealen za nerazvite regije.

Na nekaterih geografskih območjih, z zmanjšano razpoložljivostjo diagnostičnih testov, postajajo klinični vidiki vse pomembnejši. Brezglutenska prehrana, ki temelji na rižu in koruzi, je pomemben zadnji korak pri potrditvi diagnoze celiakije.

Diagnoza celijakije v stopnjah:

1. Avtoantitijela in endoskopija z biopsijo tankega črevesa (zlat standard).
2. Endoskopija z biopsijo drobnega črevesa.
3. Avtomatska protitelesa:
   - EMA ali anti-TGG ali oboje (odvisno od zmogljivosti in izkušenj);
   - ELISA.
4. Diagnoza temelji na podatkih klinike s svojo dinamiko po riževih in koruznih dietah.

Čeprav je endoskopija pomemben diagnostični test za celiakijo, ne sme biti edini. Prisotnost znakov atrofije sluznice tankega črevesa je lahko oznaka za celiakijo le v krajih njene široke porazdelitve, v drugih državah pa je lahko znak drugih bolezni: tropskega sprueja, podhranjenosti, težkih verižnih bolezni itd.

Vendar je postopek zelo pomemben pri povišanih serumskih markerjih za celiakijo. V tem primeru mora biti endoskopist pozoren in opraviti biopsijo tankega črevesa.

Uporaba serumskih protiteles za diagnosticiranje celiakije

• Endomična protitelesa IgA (IgA EMA, najvišja diagnostična natančnost);
• Protiteles IgA za transglutaminazo tkiva (IgATG);
• Antigliadinska protitelesa IgA (IgA AGA);
• IgG antigliadinska protitelesa (IgG AGA).

Serološke študije lahko razdelimo v 2 skupini na podlagi kontrolnih antigenov: t

• Test anti-TTG protiteles;
• Testirajte antigliadinska protitelesa.

IgA (EMA) - IgA endomična protitelesa, ki se vežejo na endomizij, vezno tkivo okoli gladkih mišic, tvorijo značilen vzorčni madež, ki se vizualizira z uporabo posredne fluorescence. Rezultat testa se preprosto oceni kot pozitiven ali negativen, saj so celo nizki titri serumskih protiteles specifični za celiakijo. Kontrolni antigen je identificiran kot transglutaminaza tkiva (TGG ali transglutaminaza 2). Endomična protitelesa IgA imajo zmerno občutljivost in specifičnost za nezdravljeno aktivno celiakijo.

Protitelesa za transglutaminazo proti tkivu (IgA TtG) - antigen, proti kateremu so endoginacijska protitelesa - transglutaminaza. Anti-TTG protitelesa so zelo občutljiva in specifična za diagnozo celiakije.

Test encimsko vezanega imunskega testa (ELISA) za protitelesa IgA anti-TTG je trenutno široko dostopen, preprost za izvajanje, manj odvisen od raziskovalca, cenejši je od testov za odkrivanje protiteles IgA endomic. Diagnostična natančnost imunskih testov proti IgT proti IgG je višja zaradi uporabe človeškega TGG namesto predhodno uporabljenih pripravkov, ki niso človeški.

Testi z antigliadinskimi protitelesi (IgA AGA in IgG AGA) - gliadini - so glavni proteini, ki jih najdemo v pšenici in spadajo v skupino glutena. Prečiščen gliadin je na voljo in se uporablja kot antigen za test ELISA za določanje serumskih antigliadinskih protiteles. Serumska antiglyadin protitelesa so pogosto povišana pri nezdravljenih bolnikih in ti testi se uporabljajo za diagnosticiranje več let.

Čeprav so imeli ti testi zmerno občutljivost in specifičnost, v primerjavi z zgoraj navedenimi testi IgA, so pokazali svojo vrednost pri presejanju bolezni v splošni populaciji.

AGA testi so bili na kratko priporočeni kot obvezni zaradi svoje nizke občutljivosti in specifičnosti.

Diferencialna diagnoza celiakije

Celiakija (glutenska enteropatija) je kronična avtoimunska bolezen, ki jo povzroča moteno toleranco za gluten, kar povzroči vnetje sluznice tankega črevesa in sindrom malabsorpcije.

Gluten - skupina beljakovin, ki jih vsebujejo pšenica, rž, ječmen. Strupeni učinek glutena je posledica snovi L-gliadin, ki je njen del. V tankem črevesu bolnikov s celiakijo se odkrije atrofija vilikatov, ki se obnovi, ko je gluten izključen iz prehrane. Pri bolnikih s celiakijo so ugotovljeni haplotipi HLA-DQ2 ali HLA-DQ8.

Simptomi bolezni so: driska, steatorrhea, malabsorpcijski sindrom, izguba telesne teže; znaki pomanjkanja multivitaminov (anemija, glositis, stomatitis, osteomalacija, osteopenija, osteoporoza). Približno 10% bolnikov ima herpetiformni dermatitis.

Diagnoza se ugotavlja na podlagi manifestacij bolezni; podatki o laboratorijskih preiskavah (povečani titri protiteles proti gliadeni; ravni protiteles proti endomiozinu celic gladkih mišic in tkivne transglutaminaze); rezultati slikovnih preiskav (ultrazvok, CT, MRI, endoskopske in radiografske študije tankega črevesa) in biopsija tankega črevesa (atrofija vilike, hiperplazija kripte).

Zdravljenje celiakije je imenovanje diete brez glutena; uporaba kortikosteroidov in vitaminsko-mineralnih kompleksov.

Klasifikacija celiakije
Tipična oblika celiakije.

Značilna je razvoj bolezni v zgodnjem otroštvu. Glavne manifestacije celiakije so: driska s polifekalijo in steatorrojo, izguba telesne mase, zastoj rasti.

Zamegljena oblika celiakije.

Zanj je značilna prisotnost izven črevesnih pojavov celiakije (železo pomanjkljiva anemija, hemoragični sindrom, osteoporoza, poliartralgija).

Latentna oblika celiakije.

Dolgo se nadaljuje subklinično. Prvič se kaže pri odraslih bolnikih (ženskah, starih od 30 do 40 let, moških, starih 40-50 let) ali starejših.

Epidemiologija celiakije

Pojavnost celiakije je v različnih regijah različna. Največ primerov bolezni je registriranih v državah Zahodne Evrope (zlasti na Finskem, Irskem), Avstraliji in Južni Ameriki - 1: (80-340) prebivalstva. Torej je v jugozahodnem delu Irske ta številka 1: 150 prebivalstva, in v primerjavi s tem v Severni Ameriki - 1: 5000; zlasti v ZDA - 1: (4700-6000) prebivalstva. Med prebivalci Kitajske, Japonske, afriških in bližnjevzhodnih držav celiakije skoraj ni mogoče najti.

Genetski dejavniki imajo pomembno vlogo pri razvoju celiakije. Pri 10-15% družinskih članov (sorodnikov prve stopnje) pri bolnikih s celiakijo se odkrijejo spremembe v tankem črevesu.

Bolezen se manifestira v otroštvu (praviloma v starosti 9-18 mesecev), vendar se lahko pojavi kasneje (pri ženskah po 30-40 letih, pri moških v 40-50 letih) ali pri starejših. Ženske s celiakijo več kot moški 2-krat. Stopnja smrtnosti zaradi celiakije pri bolnikih, ki ne izpolnjujejo prehrane brez glutena, je 10–30%. Glede na prehrano je ta številka manjša od 1%. Pri bolnikih s celiakijo obstaja povečano tveganje za razvoj črevesnih limfomov (pojavijo se v 6–8% primerov, predvsem pri osebah, starejših od 50 let) in črevesnih adenokarcinomov.

• Koda za ICD-10 Celiakija (glutenska enteropatija): K90.0

Etiologija in patogeneza

Celiakija je kronična bolezen, ki jo povzroča zmanjšana toleranca za gluten, kar povzroča vnetje sluznice tankega črevesa in sindrom malabsorpcije. Gluten - skupina beljakovin, ki jih vsebujejo pšenica, rž, ječmen, oves. Sestava glutena vključuje strupeno snov L-gliadin.

Vzroki celiakije

Med vzroki za celiakijo so genetski in imunološki dejavniki.

Vloga genetskih dejavnikov pri razvoju celiakije potrjujejo patološke spremembe v tankem črevesu, ki so značilne za celiakijo, kar je mogoče ugotoviti pri 10-15% družinskih članov (sorodnikov prve stopnje) bolnikov. Pri bolnikih s celiakijo se odkrijejo haplotipi HLA-DQ2 (v 90-95% primerov) ali HLA-DQ8 (v 5-10% primerov).

Med ljudmi na Kitajskem, Japonskem, v Afriki in na Bližnjem vzhodu praktično ni celiakije in v teh regijah je redko mogoče najti ljudi s HLA-DQ2 ali HLA-DQ8.

Na T-limfocitih bolnikov z celiakijo so odkriti epitopi z afiniteto za gluten. V krvi bolnikov s celiakijo se povečajo titri protiteles proti gliadeni; Ugotovimo protitelesa proti endomiozinu gladkih mišičnih celic in tkivni transglutaminazi.

Mnogi bolniki s celiakijo imajo sistemske bolezni: herpetiformni dermatitis (vezikli v komolcih in zadnjici, ki jih spremlja huda srbenje), sladkorna bolezen tipa I (5,4% primerov), bolezen vezivnega tkiva (7,2% bolnikov), avtoimunski tiroiditis. (pri 5,4% bolnikov), Sjogrenov sindrom (v 3,3% primerov); juvenilni revmatoidni artritis (v 3% primerov).

Gluten se veže na specifične receptorje enterocitov, medsebojno deluje z interepitalnimi limfociti in limfociti lamine proprije sluznice tankega črevesa. Nastali limfokini in protitelesa poškodujejo enterocite vilusov. Zaradi škodljivega delovanja gliadina se sluznica atrofira in infiltrira z imunokompetentnimi celicami (CD8 + T-limfociti). Za atrofijo je značilno izginotje hiperplazije villi in kripte ter povzroča malabsorpcijski sindrom.

Subtotalna atrofija viloz pri odraslih je skoraj vedno povezana s celiakijo. Fokalna atrofija vilj je lahko posledica bolezni, kot so: akutni virusni in bakterijski enteritis, giardijaza, bakterijski prekomerni sindrom, hipogamaglobulinemija, intoleranca na kravje mleko, svinjina; limfom, Whipplova bolezen, HIV-enteropatija, tešče.

Pri celiakiji lahko najdemo tudi spremembe, kot so izrazita infiltracija površine in neenoten epitelij z limfociti, in lastne trombocite - z limfociti in plazemskimi celicami.

Patološke spremembe v tankem črevesu, značilne za celiakijo, se odkrijejo predvsem v jejunumu. Na osnovi prehrane brez glutena te bolezni izginjajo v 3-4 mesecih pri 85% bolnikov. Zato se ponovljena biopsija opravi po 6 mesecih. po začetku takšne prehrane.

Klinika in zapleti

Simptomi celiakije so: driska, steatorrja, hujšanje, malabsorpcijski sindrom, znaki beljakovin, multivitamini, pomanjkanje mineralov (anemija, glositis, stomatitis, osteomalacija, osteopenija, osteoporoza).

Značilnosti celiakije pri otrocih in odraslih

Obstajajo značilnosti manifestacije celiakije pri otrocih in odraslih.

Pri otrocih se bolezen ponavadi pojavi pri starosti 9-18 mesecev. Glavne manifestacije celiakije so: driska s polifekalijo in steatorroja, hujšanje. Pogosto pride do zakrnele rasti in razvoja otroka.

Pojav simptomov malabsorpcije pri odraslih lahko povzroči okužbe, nosečnost in kirurške posege.

Že več let lahko bolnike s celiakijo motijo ​​zaspanost, napihnjenost, ropanje, napenjanje, obilno, peneče, s neprebavljenimi delci hrane do 5 ali večkrat na dan. V nekaterih primerih je lahko driska odsotna ali občasno; možno zaprtje. Lahko se pojavijo hude manifestacije malabsorpcijskega sindroma: izčrpanost, pomanjkanje beljakovin (hipoproteinemija, edem, ascites, endokrine motnje), hipokalcemija z razvojem sistemske osteoporoze, krči, bolečine v mišicah in kostih, pomanjkanje železa, polihipovitaminoza.

Bolniki s celiakijo pogosto razvijejo aftozne razjede. Približno 10% bolnikov ima herpetiformni dermatitis (vezikli v komolcih in zadnjici, ki jih spremlja huda srbenje).

Oblike kliničnega poteka celiakije

Obstajajo tipične, izbrisane in latentne klinične oblike celiakije.

Značilna oblika celiakije

Značilna je razvoj bolezni v zgodnjem otroštvu. Glavne manifestacije celiakije so: driska s polifekalijo in steatorrojo, izguba telesne mase, zastoj rasti.

Zamegljena oblika celiakije

Zanj je značilna prisotnost izven črevesnih pojavov celiakije (železo pomanjkljiva anemija, hemoragični sindrom, osteoporoza, poliartralgija).

Latentna oblika celiakije

Dolgo se nadaljuje subklinično. Prvič se pojavlja pri odraslih bolnikih (pri ženskah - v 3-4 letih, pri moških - v 4-5 desetletjih življenja) ali pri starejših.

Pri bolnikih s celiakijo obstaja tveganje za črevesne limfome (pojavijo se v 6-8% primerov in večinoma pri osebah, starejših od 50 let). Lahko sumite tumor pri ponavljajoči se celiakiji na podlagi brezglutenske diete, pojava bolečine v trebuhu, izguba teže.

Bolniki s celiakijo imajo povečano tveganje za adenokarcinom.

Stopnja preživetja bolnikov s celiakijo, oteženih zaradi malignih novotvorb, je 9 mesecev. Za primerjavo, 50% bolnikov s primarnimi intestinalnimi limfomi preživi 5 let.

Ta zaplet je značilen vročina, pojav akutne bolečine v trebuhu, izguba teže. Lahko povzroči anemijo in sindrom prekomerne rasti bakterij. Z napredovanjem patološkega procesa pride do krvavitve in perforacije tankega črevesa.

V redkih primerih je refrakcijska anemija pomanjkanja železa lahko edini znak za celiakijo.

Bolniki s celiakijo imajo pogosto zapoznel spolni razvoj; ženske imajo amenorejo.

Sposobnost zanositve pri ženskah s celiakijo in pri moških. V primeru nosečnosti je verjetnost spontanih splavov velika.

Pri bolnikih s celiakijo so odkriti znaki multivitamina (predvsem maščobe topni vitamini A, E, D, K): glositis, afta, "zataknjenost", osteomalacija, osteoporoza, hipoprotrombinemija (kot posledica tega je tendenca krvavitve). Nevrološke motnje, ki jih povzroča pomanjkanje vitamina, so: napadi, ataksija.

Celiakija je vzrok hipersplenizma in razvoja atrofije vranice v 30-50% primerov.

Ortostatska hipotenzija se pojavi pri 70% bolnikov s celiakijo.

Diferencialno diagnozo celiakije je treba izvesti z naslednjimi boleznimi:

• Sindrom presežne bakterijske rasti.
• Crohnove bolezni.
• Whipplova bolezen
• Citomegalovirusni kolitis.
• Eozinofilni gastroenteritis.
• Tuberkularna ali otiflit.
• Pogosti spremenljivi hipogamaglobulinemiji.
• Giardiasis.
• Pri pojasnjevanju vzroka za razvoj bolnikov s hipoalbuminemijo, hipokalcemijo, hipokalemijo, hipomagnezemijo je treba upoštevati možnost celiakije.
• Hipotireoza.
• Vnetna črevesna bolezen.
• Anemija zaradi pomanjkanja železa.
• Sindrom razdražljivega črevesja.
• Limfomi.
• Sindrom Badda Chiarija.
• Ciroza jeter.
• Kronično srčno popuščanje.
• Hemochromatosis.
• Hirschsprungova bolezen.
• Akutni in kronični pankreatitis.
• Tropska smreka.
• Anoreksija.

Diagnostika

Lahko se sumi na celiakijo na podlagi pritožb bolnikov za razdražljivost, anoreksijo, drisko, izgubo mišične mase; oslabljen razvoj v otroštvu, zaostajanje rasti v otroštvu, podhranjenost pri odraslih.

• Diagnostični cilji
  • Vzpostavite in potrdite prisotnost celiakije.
  • Ugotovite prisotnost zapletov celiakije.
• Metode za diagnosticiranje celiakije
  • Anamneza in pritožbe bolnika

    Pri zbiranju zgodovine je pomembno paziti na starost pritožb. Bolezen se pogosto pojavi v otroštvu (običajno pri starosti 9–18 mesecev), vendar je lahko bolezen poznejša (pri ženskah, starih od 30 do 40 let, pri moških, starih od 40 do 50 let).

    Pri otrocih so glavne manifestacije bolezni: driska s polifekalijo in steatorroja, hujšanje. Pogosto je zaostajanje rasti.

    "Atipični simptomi" manifestacije celiakije so značilni za starejše otroke in odrasle. Ti vključujejo: zaostajanje rasti pri bolnikih brez diareje, anemijo (v redkih primerih je lahko znak pomanjkanja železne anemije), osteopenija ali osteoporoza, krvavitve, kronični hepatitis, hipoplazija zobne skorje, epilepsija (kalcifikacije v možganih), zapoznel spolni razvoj.

    Vloga genetskih dejavnikov pri razvoju celiakije potrjujejo patološke spremembe v tankem črevesu, ki so značilne za celiakijo, kar je mogoče ugotoviti pri 10-15% družinskih članov (sorodnikov prve stopnje) bolnikov. Zato je pri zbiranju anamneze potrebno ugotoviti prisotnost primerov celiakije v družini bolnika. Sum lahko pride, če je na primer eden od sorodnikov alergičen na pšenico.

    Poleg tega imajo številni bolniki s celiakijo sistemske bolezni: herpetiformni dermatitis (vezikli v komolcih in zadnjici, ki jih spremlja huda srbenje), diabetes tipa I (v 5,4% primerov), bolezen vezivnega tkiva (pri 7,2% bolnikov). avtoimunski tiroiditis (pri 5,4% bolnikov), Sjogrenov sindrom (v 3,3% primerov); juvenilni revmatoidni artritis (v 3% primerov); Downov sindrom (10% primerov), Turner (5% primerov) in Williams (3% primerov).

    Med fizičnim pregledom bolnikov s celiakijo se odkrijejo črevesni in zunaj črevesni simptomi celiakije.

    Črevesni simptomi celiakije
    Driska

    Glavna manifestacija celiakije je driska. V nekaterih primerih je lahko driska odsotna ali občasno. Že več let lahko bolnike s celiakijo moti obilna, peneča, z delci neprebavljene hrane, blato do 5 ali večkrat na dan.

    Pri kronični driski bolniki kažejo znake dehidracije: suha koža in sluznice oči in ust. Z dolgim, hudim potekom bolezni se razvije periferni edem in ascites.

    Steatorrhea povzroča malabsorpcijski sindrom, pri katerem se velike količine maščob izločajo z blatom.

    Napenjanje se pojavi zaradi povečane tvorbe plina v črevesju. Ta simptom se razvije zaradi kopičenja neprebavljene in nevsapljene hrane v črevesju in posledično prekomerne rasti bakterijske flore.

    Izguba teže.

    Zaradi sindroma malabsorpcije. Otroci so zakržljali ali zakržljali.

    Splošno slabost in utrujenost povzročata podhranjenost in pomanjkanje multivitamina. Poleg tega se zaradi hipokalemije pojavi šibkost mišic.

    Pojavljajo se pri pojavu zapletov celiakije (ulcerativni eunitis, maligne novotvorbe v črevesju).

  Ekstestivestinalni simptomi celiakije
  Anemija

  Anemija nastane zaradi absorpcije železa in folne kisline. Pri pomanjkanju železa se razvije anemija pomanjkanja železa. V nekaterih primerih je lahko anemija pomanjkanja železa edini znak celijakije. Kadar je vpleten v patološki proces ileuma, je absorpcija vitamina B motena. ₁₂, megaloblastična anemija.

  Razvija se kot posledica pomanjkanja protrombina, ki ga povzroča pomanjkanje vitamina K. Na koži pacientov je ekhimoza.

  Je posledica pomanjkanja vitamina D, hipokalcemije in hipomagneziemije.

  Razvita kot posledica hipokalcemije in pomanjkanja vitamina B. ₁₂. Pojavljajo se mišična oslabelost, parestezije z motnjami občutljivosti, ataksija. Pojavijo se lahko napadi (ugotovljeno je, da imajo bolniki kalcifikacije v možganih). Pri bolnikih s hipokalcemijo so simptomi zdravila Khvostek in Trusso pozitivni.

  Spremembe v koži.

  Bolniki s celiakijo pogosto razvijejo aftozne razjede. Pri približno 10% bolnikov je ugotovljen dermatitis herpetiformis. Vezikule se razvijejo v predelu komolcev in zadnjice, ki ga spremlja huda srbenje.

  Pomanjkanje multivitamina in beljakovin.

  Obstajajo znaki pomanjkanja multivitamina: glositis, stomatitis, afta, "zadyed".

  Ženske imajo lahko amenorejo. Sposobnost zanositve pri ženskah s celiakijo in pri moških. Če je prišla nosečnost, je verjetnost splavov velika.

  Celiakija povzroča atrofijo vranice v 30-50% primerov.

  Pri 70% bolnikov s celiakijo se odkrije ortostatska hipotenzija.

  Anemija nastane zaradi absorpcije železa in folne kisline. Pri pomanjkanju železa se razvije anemija pomanjkanja železa. V nekaterih primerih je lahko anemija pomanjkanja železa edini znak celijakije. Kadar je vpleten v patološki proces ileuma, je absorpcija vitamina B motena. ₁₂, megaloblastična anemija. Bolj popolna krvna slika.

  Odkrije se podaljšan protrombinski čas (ki ga povzroča pomanjkanje vitamina K).

  Pri biokemični analizi krvi pri bolnikih s celiakijo se zmanjšajo kazalniki železa, kalcija, kalija, magnezija, celotnega holesterola, albuminov. Razvija se presnovna acidoza. Aktivnost alkalne fosfataze se poveča.

  V krvi bolnikov s celiakijo se povečajo titri protiteles proti gliadeni; Ugotovimo protitelesa proti endomiozinu gladkih mišičnih celic in tkivni transglutaminazi.

  Odkrivanje antigliadinskih protiteles (IgG in IgA) in protiteles proti tkivni transglutaminazi kaže na celiakijo. Določitev teh kazalnikov se opravi z ELISA testom. Občutljivost testa - 100%, specifičnost - 95-97%.

  Specifičnost metode odkrivanja protiteles (IgA) za endomiozin je 100%. Pomembno pa je vedeti, da določanje titrov protiteles (IgA) na endomiozin pri otrocih, mlajših od 2 let, ni izvedeno in lahko povzroči lažno pozitivne rezultate v 2–3% primerov pri bolnikih s selektivnim pomanjkanjem IgA.

  Ocena absorpcijske funkcije tankega črevesa se izvede s testom D-ksiloze. Bolnik vzame 25 g D-ksiloze in nato zbira urin 5 ur. Če procesi absorpcije v tankem črevesu niso moteni, mora biti količina sproščene D-ksiloze v tem času vsaj 5 g. Pri celiakiji se ta indikator zmanjša.

  Opravljeno za oceno absorpcije vitamina B ₁₂. Normalno po jemanju označenega vitamina B ₁₂ kazalci njegovega izločanja z urinom čez dan so vsaj 10%. Kazalniki dnevnega izločanja vitamina B ₁₂ z urinom pod 5% kaže na kršitev njegove absorpcije v tankem črevesu.

  V 90% primerov se odkrije steatorrhea. Vsebnost maščobe se določi v iztrebkih, zbranih v 72 urah. Običajno je ta indikator 7 g. Pri celiakiji se lahko poveča na 50 g. Podrobnejša splošna analiza blata.

  Opravljene so pregledne slike trebušne votline in enteroklize. Enterocliza je rentgenski pregled, pri katerem se barijska suspenzija in zrak postavita v tanko črevo. Ta postopek vam omogoča, da dobite rentgensko sliko poškodbe sluznice tankega črevesa.

  Za izvedbo anketnih posnetkov bolnik pogoltne 300-450 ml barijeve suspenzije; za enterolizo - 600-800 ml.

  Med raziskavami je mogoče razkriti zadebeljene gubice sluznice jejunuma, zmanjšanje prepogibanja v proksimalnem ileumu. Pri hudi bolezni, atrofiji jejunalne sluznice, se vizualizira ilealna hipertrofija.

  V 25% primerov med temi študijami patološke spremembe v tankem črevesu niso odkrite. Pri 26% bolnikov s celiakijo se odkrije flokulacija (izguba flokulentnega sedimenta) barijeve suspenzije. V 10% primerov se vizualizira ulcerozni duodenitis; pri 20% bolnikov - invaginacija.

  Pri bolnikih s celiakijo se vizualizirajo: ekspanzija črevesja (pretežno srednji in distalni jejunum), zastajanje tekočine, flokulacija barija, odebelitev gub v sluznici, podaljšanje časa prehoda vsebine skozi črevo, invaginacija, mezenterična in retroperitonealna limfadenopatija, hiposplenizem.

  Pri 29% odraslih bolnikov ni nobenih patoloških sprememb v tankem črevesu. Preostali bolniki s celiakijo so vizualizirani: črevesna dilatacija, odebelitev gub v sluznici, invaginacija, mezenterična in retroperitonealna limfadenopatija, hiposplenizem.

  Pri odraslih bolnikih s celiakijo lahko najdete: povečanje volumna tekočine v lumnu tankega črevesa, zmerno razširitev tankega črevesa, povečano peristaltiko, pa tudi zgoščevanje sten, povečane mezenterične bezgavke, steatozo jeter, prosto tekočino v trebušni votlini.

  Pri majhnih otrocih in v okviru te študije je mogoče ugotoviti povečano peristaltiko, znake ascitesa, tekočine v perikardiju, spremembe v strukturi jetrnega tkiva.

  Izveden za vizualizacijo sluznice dvanajstnika in za jemanje biopsije.

  Ta študija je bila izvedena za potrditev diagnoze in oceno učinkovitosti zdravljenja. Preiskovani so biopsijski vzorci sluznice distalnega dvanajstnika ali jejunuma.

  Pri bolnikih s celiakijo se ugotovi atrofija villi (skupno, vendar ne vedno), rast kript in vnetna infiltracija lastne sluznice. Subtotalna atrofija viloz pri odraslih je skoraj vedno povezana s celiakijo. Fokalna atrofija vilj je lahko posledica bolezni, kot so: akutni virusni in bakterijski enteritis, giardijaza, bakterijski prekomerni sindrom, hipogamaglobulinemija, intoleranca na kravje mleko, svinjina; limfom, Whipplova bolezen, HIV-enteropatija, tešče.

  Pri 85% bolnikov so patološke spremembe v tankem črevesu obnovljene 3-6 mesecev po začetku brezglutenske diete. Zato se ponovljena biopsija opravi po 6 mesecih. po začetku takšne prehrane.

  Otroci s celiakijo potrebujejo test znoj, da bi izključili cistično fibrozo.

  Bolniki s šibkim odzivom na dieto brez glutena in pomanjkanjem učinka hormonske terapije s kortikosteroidi so nadalje preučeni, da bi izključili giardiasis, Crohnovo bolezen, limfom, divertikulozo in adenokarcinom.

  Mnogi bolniki s celiakijo imajo sistemske bolezni (v teh primerih je treba opraviti pregled ob upoštevanju obstoječe patologije):

  • dermatitis herpetiformis (vezikli v komolcih in zadnjici, ki jih spremlja huda srbenje),
  • sladkorna bolezen tipa I (5,4% primerov),
  • bolezni vezivnega tkiva (pri 7,2% bolnikov), t
  • avtoimunski tiroiditis (pri 5,4% bolnikov),
  • Sjogrenov sindrom (3,3% primerov)
  • juvenilni revmatoidni artritis (v 3% primerov),
  • Downov sindrom (10% primerov)
  • Turnerjev sindrom (v 5% primerov)
  • Williamsov sindrom (3% primerov).

  Zdravljenje

  • Ciljika za zdravljenje celijakije
    • Odprava sindroma malabsorpcije.
    • Normalizacija telesne teže.
    • Preprečevanje in zdravljenje zapletov.
  • Metode zdravljenja s celiakijo
    • Dietna terapija

      Glavna metoda zdravljenja celiakije je prehrana brez glutena, ki jo je treba spoštovati skozi celotno življenje bolnika. V 85% bolnikov brezglutenska dieta daje dober terapevtski učinek, čeprav histološka obnova sluznice tankega črevesa ne nastopi prej kot 3-6 mesecev.

      Glavno načelo prehranske terapije pri celiakiji je izključitev vseh izdelkov, ki vsebujejo gluten. Takšni izdelki vključujejo vse izdelke, ki vključujejo ječmen, proso, pšenico, rž in oves. V to skupino spadajo določena žita, beli in črni kruh, testenine, cmoki, palačinke, pecivo, pecivo, piškoti, medenjaki, sladoled, pudingi. Žita, ki so neznosna za bolnike s celiakijo, najdemo v nekaterih alkoholnih pijačah (pivo, viski), v hitrih hitrih juhah, instant napitkih. Moko se lahko doda v sestavo jogurta, glaziranih sirov, klobas, klobas in pijač, sirov, konzerviranih izdelkov, ketchupov, omak.

      Preberite več: Medicinska prehrana za celiakijo. Za bolnike s celiakijo se razvije posebna dieta št. 4 aglutena.

    Zdravljenje z drogami

    Zdravljenje z zdravili je predpisano bolnikom s celiakijo ob prisotnosti zapletov bolezni ali brez učinka brez glutena.

    V odsotnosti učinka brezglutenske diete bolniki predpišejo zdravila s kortikosteroidi.

    Prednizolon (prednizolon) se pri odraslih uporablja peroralno v odmerku 30-40 mg / dan; pri otrocih 1 mg / kg / dan (ne več kot 30 mg / dan). Potek zdravljenja je 6-8 tednov.

    Po indikacijah se bolnikom s celiakijo predpisuje parenteralna prehrana; vnesemo raztopine beljakovin in maščob, popravimo neravnovesje elektrolitov in motnje kislinsko-baznega stanja.

    Ob prisotnosti anemije (pred normalizacijo biokemičnih parametrov) priporočamo jemanje železa in folne kisline.

    Kalcijev glukonat (zavihek kalcijev glukonat.) Pri hipokalcemiji je predpisan za 6-12 tab / dan. mesečno spremljanje serumskega kalcija.

  Taktika obvladovanja bolnika s celiakijo

  Po začetnem predpisovanju zdravljenja bolniku s celiakijo je treba opraviti naslednji zdravniški pregled in pregled (splošni in biokemični krvni test, iztrebke) ne prej kot v 3-4 mesecih.

  V 85% bolnikov brezglutenska dieta daje dober terapevtski učinek, čeprav histološka obnova sluznice tankega črevesa ne nastopi prej kot 3-6 mesecev. Ponavljajoča se biopsija opravi po 6 mesecih. po začetku takšne prehrane. Testiranje z glutenom ni priporočljivo.

  Za bolnike s celiakijo, ki je odpravljena z brezglutensko dieto, se opravi letni disperzijski pregled. Izvajajo naslednje študije: splošni in biokemični krvni test; pregled fekalij; določijo se imunološki parametri, opravijo se vizualizacijske metode pregleda. V odsotnosti popolne remisije bolezni se opravi biopsija sluznice dvanajstnika ali jejunuma.

  Pomanjkanje opaznega izboljšanja bolnikovega stanja na podlagi prehrane brez glutena v prvih treh mesecih po začetku zdravljenja je lahko posledica naslednjih razlogov: neupoštevanje popolne prehrane brez glutena; prisotnost sorodnih bolezni (pomanjkanje disaharidaze, giardiasis, Addisonova bolezen, pomanjkanje folne kisline, železo, kalcij, magnezij; limfomi drobnega črevesa, ulcerozni eunitis, hipogamaglobulinemija).

  Ohranjanje bolnikov s šibkim odzivom na dieto brez glutena

  Najprej je treba izključiti vse izdelke, ki vsebujejo gluten. Če sumite na pomanjkanje laktaze, morate izključiti vse mlečne izdelke 4 tedne.

  Študija o lambbiozi. Metronidazol (Trichopol, Flagil) se daje enkrat (tudi če Giardia ni bila odkrita).

  Izvaja se korektivna terapija možnih pomanjkljivosti (železo, kalcij, magnezij, kalij, vitamini).

  Opravi se rentgenski pregled tankega črevesa z barijem, da se izključi Crohnova bolezen, limfom, divertikuloza in adenokarcinom.

  Zdravljenje s prednizonom (prednizolon) je predpisano v odmerku 30-40 mg / dan, če so izključeni vsi drugi vzroki za šibek odziv na dieto brez glutena.

  Popolna remisija z ustreznim zdravljenjem se pojavi v 3 mesecih. od začetka zdravljenja. Po 3 mesecih po začetku hormonske terapije se izvede ponovljena biopsija sluznice dvanajstnika.

  Bolniki s šibkim odzivom na dieto brez glutena so podvrženi ambulantnemu pregledu in pregledu vsaj 2-krat na leto.

  Celiakija

  Diferencialna diagnostika

  GLEJ VSE

  Peptični duodenitis

  Bolniki imajo kronične ali ponavljajoče se bolečine v trebuhu ali neugodje v zgornjem delu trebuha, ki so običajno povezane s hrano. V anamnezi so morda jemali nesteroidne protivnetne droge in uporabo antacidnih zdravil za lajšanje nelagodja.

  Peptični duodenitis je povezan s poškodbami s kislino in vodi v spekter histoloških sprememb v sluznici, ki jih je težko razlikovati od tiste, ki jo opazimo pri celiakiji. [50] Jeffers MD, Hourihane DO. Celiakija s histološkimi značilnostmi peptičnega duodenitisa: vrednost ocenjevanja intraepitelijskih limfocitov. J Clin Pathol. 1993 May; 46 (5): 420-4. http://jcp.bmj.com/content/46/5/420.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8320322?tool=bestpractice.com Zato je treba opraviti obe biopsiji v dvanajstniku, kot tudi v drugem ali tretjem delu dvanajstnika (relativno zaščiten pred poškodbami peptidov). Biopsije čebulice in distalnega dvanajstnika je treba usmeriti na patološko preiskavo v ločenih žilah.

  Crohnove bolezni

  Crohnova bolezen lahko prizadene kateri koli del prebavnega trakta in simptomi so lahko zelo spremenljivi.

  Med klasične histološke ugotovitve spadajo granulomi, razjede, akutno in kronično vnetje, ki se pogosto širijo skozi vse plasti črevesne stene.

  Serološka preiskava tkivne transglutaminaze je običajno negativna in na gluten se ne sme odzvati.

  Celiakija (K90.0)

  Različica: Directory of Diseases MedElement

  Splošne informacije

  Kratek opis

  Celiakija je kronična genetsko določena bolezen, za katero je značilna vztrajna intoleranca za gluten z razvojem hiperregenerativne reverzibilne atrofije sluznice tankega črevesa in z njim povezanega malabsorpcijskega sindroma.
  .

  Gluten je skupina beljakovin, ki jih najdemo v pšenici, ječmenu, ovesu in rži v obliki glutena. Najbolj strupena komponenta je alfa gliadin. Nenormalna občutljivost na gluten povzroča poškodbe sluznice tankega črevesa in vnetno reakcijo, ki v daljšem obdobju povzroča postopno atrofijo viljic.

  Razvrstitev

  Glede na klinično sliko se razlikujejo naslednje oblike:

  1. Klasična celiakija - prevlada simptomov in učinkov gastrointestinalne malabsorpcije. Diagnozo postavimo na podlagi seroloških testov, histoloških znakov atrofije vilike in izboljšanja simptomov na podlagi brezglutenske diete.

  2. Celiakija z atipičnimi simptomi - prevlada zunajceličnih simptomov. Diagnozo postavimo na podlagi seroloških testov, histoloških znakov atrofije vilike in izboljšanja simptomov na podlagi brezglutenske diete.

  3. Tiha (asimptomatska) bolezen celiakije je ugotovljena pri bolnikih brez simptomov, s pozitivnimi serološkimi testi in atrofijo vilišč pri vzorcih biopsije. Bolnike odkrivamo s pregledovanjem skupin z visoko rastjo. Atrofijo vilic lahko naključno odkrijemo med endoskopijo ali biopsijo iz drugih razlogov.

  4. Latentna celiakija je določena s pozitivnimi serološkimi testi in odsotnostjo atrofije v vili v vzorcih biopsije. Bolniki nimajo kliničnih znakov, vendar se lahko pojavijo v kombinaciji s histološkimi spremembami ali brez njih.

  Klinični povzetek klasifikacije celiakije
  

  Izrecno / klasično

  (očitna, klasična, tipična)

  - pozitivne serološke teste

  - hiperregenerativna atrofija (Marsh II-III)

  Neobičajna

  - manifestacije enteropatije so odsotne ali minimalne

  - prevladujejo netipične manifestacije

  - pozitivne serološke teste
  - hiperregenerativna atrofija (Marsh II-III)

  Zamegljena / asimptomatska (tiha, asimptomatska)

  - kliničnih manifestacij ni
  - pozitivne serološke teste

  - hiperregenerativna atrofija (Marsh II-III)

  Latentna / potencialna (latentna, potencialna)

  - kliničnih manifestacij ni

  - pozitivne serološke teste

  - pozitivni genetski označevalci (HLA DO2 / DQ8)

  - sluznica ni zdrobljena

  - povečalo število MEL (Marsh I)

  Refrakturna - običajno povezana z razvojem zapletov celiakije (kolagenska sprue, ulcerozna disfunkcija, intestinalni limfom)

  - prepričljivi so klinični, serološki in histološki znaki celiakije

  - brez odziva na dieto brez glutena

  Etiologija in patogeneza

  Etiopatogeneza ni popolnoma razumljena.

  Gluten je skupina beljakovin, ki jih najdemo v pšenici, ječmenu, ovesu in rži v obliki glutena. Najbolj strupena komponenta je alfa gliadin. Nenormalna občutljivost na gluten povzroča poškodbe sluznice tankega črevesa in vnetno reakcijo, ki v daljšem obdobju povzroča postopno atrofijo viljic.
  Gluten se veže na specifične receptorje epitelijskih celic, ki jih določajo HLA geni in / ali poškodovani virusi, in aktivira imunski odziv Th1 na sluznico. Poveča se število limfocitov in plazemskih celic, ki proizvajajo antigliadinska protitelesa, kot tudi gliadinspecifični T-limfociti v lamini propria sluznice.
  Z napredovanjem postopka se sproži avtoimunski mehanizem, zaradi česar nastanejo anti-endomična in anti-retikulinska protitelesa.

  Epidemiologija

  Klinična slika

  Simptomi, tokovi

  Lahko pride do hipoplazije zobne sklenine, migrenskih glavobolov in ravni transaminaz v krvi. Opažena je bila povezava celiakije z avtoimunsko endokrinopatijo, kot je tiroiditis.

  Diagnostika

  Rentgenska kontrastna študija
  Oralni kontrast ni informativen, saj zaradi znanih razlogov ne dopušča tesnega polnjenja črevesja. Na podlagi te metode je možno oblikovati splošne zaključke o gibljivosti tankega črevesa in včasih o lajšanju sluznice.

  Radiokontrastna študija z majhnim in tesnim polnjenjem tankega črevesa zahteva uporabo sonde ali retrogradnega polnjenja tankega črevesa skozi ileum. Pri tesnem kontrastu pri številnih bolnikih so odkrite podaljšane hipotonične zanke tankega črevesa. Oblike zank postanejo gladke, sploščene. Peristalsis dramatično oslabi ali je odsoten, slika postane statična.

  Biopsija proksimalnega tankega črevesa
  Indikacije: pozitiven test na protitelesa (glej serološko diagnozo), razen pri osebah s hipertiroidnim dermatitisom, dokazanim na biopsiji.
  Poleg tega se KPS biopsija izvaja z:
  - jasni klinični znaki malabsorpcije;
  - kronična driska;
  - sum na celiakijo;
  - sum na tumorje tankega črevesa;
  - sum na Crohnovo bolezen s primarno lezijo tankega črevesa;
  - sum Whipplove bolezni;
  - sum na giardijo;
  - sum na sindrom bakterijske kontaminacije tankega črevesa.

  Morfološka diagnoza celiakije
  Na podlagi odkrivanja znakov dveh procesov, vzporednih s sluznico tankega črevesa: atrofija in vnetje.
  

  Atrofija sluznice pri celiakiji je v naravi hiperregenerativna. Manifestacije atrofije: skrajšanje in odebeljevanje resic, podaljšanje (hiperplazija) kript. Za diagnozo celiakije je pomembna sprememba razmerja med višino vilusa in globino kripte. Običajno je to razmerje vsaj 2: 1. Njegova ocena je mogoča le s pravilno orientacijo histološke priprave, merilo reprezentativnosti pa je prisotnost vsaj treh sosednjih vzdolžno rezanih vilic in kript.

  Vnetna infiltracija sluznice vključuje infiltracijo površinskega epitela z limfociti in limfosplazmocitno infiltracijo lamine proprije sluznice.
  Normalna vsebnost interepitalnih limfocitov (MEL) v epitelu viljic tankega črevesa ne presega 30 na 100 epitelijskih celic. Tipična histološka manifestacija celiakije je povečanje vsebnosti MEL v villi ali intraepitelni limfocitozi.
  Povečana infiltracija lamine proprije sluznice s plazemskimi celicami in limfociti, ki je značilna za celiakijo, nima neodvisne diagnostične vrednosti in se lahko upošteva le, če obstajajo drugi histološki znaki bolezni.
  Med celicami, ki infiltrirajo tako lamina propria kot epitelij, lahko nevtrofilce zaznavamo v dovolj velikem številu.
  Da bi potrdili diagnozo celiakije, je potrebna atrofija villi različnih stopenj.

  Za standardizacijo patoloških izvidov pri celiakiji so uporabljeni Marshovi kriteriji (1999).
  

  Razvrstitev histološke slike celiakije glede na prisotnost in kombinacijo znakov v skladu s spremenjenim Marshovim sistemom

  Stopnja

  Histološke spremembe

  Povečana infiltracija epitelija villi inteligitelnih limfocitov (MEL)

  Povečana infiltracija epitelija MEL villi + hiperplazija (podaljšanje) kriptov (razmerje med višino in globino kripte je manj kot 2: 1)

  Delna atrofija vilike + hiperplazija kripte

  Subtotalna atrofija v viśe + hiperplazija kripte

  Totalna atrofija vilike + hiperplazija kripte

  Marsh ii
  Podaljšanje kriptov (hiperplastična faza celiakije) je prva manifestacija hiperregenerativne atrofije sluznice tankega črevesa. Na tej stopnji se razmerje dolžine vilusa do globine kripte zmanjša na 1: 1. Vzporedno s podaljševanjem grobnic je prišlo do širjenja resic. Infiltracija epitelija s strani limfocitov se nadaljuje. Vrednotenje razmerja dolžine vilusa do globine kripte naj se opravi le v pravilno usmerjenem pripravku.

  Marsh iii
  V naslednjih (atrofičnih) stopnjah celiakije se villi postopoma skrajšajo in razširijo vzporedno s poglabljanjem kript (Marsh IIIA), dokler villi popolnoma ne izginejo (Marsh IIIC). V takih primerih je struktura sluznice tankega črevesa podobna debelemu črevesu.
  Za to fazo so značilne tudi spremembe v površinskem epitelu, povezane z njegovo poškodbo, in poskus regeneracije:
  - povečanje velikosti celic;
  - bazofilna citoplazma;
  - povečanje velikosti jedra;
  - čiščenje jedrske kromatine;
  - izguba jeder bazalne orientacije (psevdo-stratifikacija epitela);
  - zamegljenost in nejasnost meje čopiča (lahko popolnoma izgine).

  Evropsko združenje za pediatrično gastroenterologijo, hepatologijo in prehrano (ESPGHAN) je leta 1990 revidiralo merila za določitev dokončne diagnoze celiakije.

  Merila za diagnozo Celiakija (ESPGHAN)
  1. Anamneza in klinične manifestacije, povezane s celiakijo.
  2. Rezultati seroloških presejalnih testov, ki ustrezajo celiakiji.
  3. Histološke ugotovitve, povezane s celiakijo (atrofija sluznice).
  4. Izrecni klinični in serološki odziv na dieto brez glutena.
  5. Starost bolnika nad 2 leti.
  6. Izključeni so drugi klinični pogoji, ki lahko simulirajo celiakijo.

  Tako se je možno vzdržati ponovne biopsije s tipičnimi serološkimi in histološkimi podatki za celiakijo, kot tudi v prisotnosti jasnega kliničnega odziva na dieto brez glutena. Vendar pa je v skladu s priporočili British Gastroenterological Society za bolj zanesljivo potrditev diagnoze potrebno 4-6 mesecev po začetku prehrane brez glutena.
  Pri asimptomatskih ali asimptomatskih bolnikih, v primerih seronegativne bolezni ali kadar kliničnega odziva ni mogoče oceniti, ostane histološka preiskava v dinamiki obvezna.
  Pri osebah z vprašljivimi morfološkimi podatki ali negativnimi rezultati seroloških testov je priporočljivo izvesti tipizacijo za prisotnost HLA-DQ2 in HLA-DQ8 haplotipov glavnega kompleksa histokompatibilnosti. Ker je izražanje teh molekul predpogoj za razvoj celiakije, njihova odsotnost izključuje to diagnozo.

  Preskus z nalaganjem glutena
  Izvede se za pojasnitev prisotnosti celiakije v primerih, ko se zgodnja diagnoza celiakije zdi dvomljiva, medtem ko je bolnik na dieti brez glutena.
  Praviloma se provokativni test lahko zahteva v naslednjih primerih:
  1. Skladnost z dieto brez glutena se je začela empirično pred izvedbo morfološke študije tankega črevesa in (ali) pridobitvijo rezultatov seroloških testov za celiakijo.
  2. Diagnoza je bila postavljena v otroštvu na podlagi morfoloških podatkov brez serološke potrditve (pri otrocih so možne prehodne enteropatije, ki simulirajo celiakijo: proteinsko inducirana enteropatija zaradi intolerance kravjega mleka, soje itd., Prehodna intoleranca za gluten, postenterterični sindrom).

  Pred začetkom provokacijskega testa je treba opraviti serološko določanje celiakalnih markerjev in morfološko preiskavo sluznice tankega črevesa. Nato mora bolnik dnevno jemati vsaj 10 g glutena (na primer 4 rezine kruha). Ponavljajoče serološke in morfološke študije se izvajajo po 4-6 tednih. Identifikacija sprememb, značilnih za celiakijo, se šteje za potrditev diagnoze.

  Laboratorijska diagnoza

  Popolna krvna slika:
  - znaki pomanjkanja železa, mikrocitna anemija;
  - znaki anemije, povezani z pomanjkanjem B12 in / ali folne kisline (izredno redki).

  Biokemija:
  - hipoproteinemija;
  - hipokalemijo;
  - hipokalcemija;
  - hipomagnezemija;
  - hipofermentemija.
  Spremembe opazimo predvsem pri bolnikih s tipično obliko celiakije in hudo malabsorpcijo.

  Koprološka študija:
  - svetle barve;
  - kiti, konsistenca gline;
  - pečen
  - z neprijetnim vonjem;
  - veliko količino blata (do 1000-1500 ml / dan);
  - Creatorrhea (visoka vsebnost v blatu neprebavljenih vlaken mišic in vezivnega tkiva);
  - steatorrhea (povišane vrednosti nevtralnih maščob, maščobnih kislin ali mila v blatu). Izguba maščobe doseže 30-40 g / dan.

  Serološki testi so zelo občutljivi in ​​specifični. Vse diagnostične teste je treba opraviti v skladu z običajno prehrano za bolnika, saj mora živilo vsebovati gluten.
  Zaradi majhne občutljivosti in specifičnosti (70-80%) trenutno ni priporočljivo testiranje antigliadinskih protiteles (AGA-IgA, AGA-IgG). Test protiteles proti reticulinu se prav tako ne uporablja široko.

  1. Določite: IgA t-TG (protitelesa proti tkivni transglutaminazi) in IgA EMA (endomizialna protitelesa). Občutljivost anti-TGG-IgA pri diagnozi celiakije je 91-97%, specifičnost je blizu 100%.
  "Zlati standard" za serološko diagnozo celiakije je test EMA-IgA. Njegova specifičnost doseže 100% z občutljivostjo okoli 90%. Anti-TGG-IgA določimo z encimskim imunskim preskusom (ELISA). Ti testi lahko ostanejo pozitivni dolgo časa (do 1 leta) ne glede na histološko sliko bolezni.

  2. Serološki testi za celiakijo pri otrocih, mlajših od 5 let, so manj zanesljivi.

  3. Pri serološki diagnozi je treba posebno pozornost posvetiti bolnikom s selektivnim pomanjkanjem IgA. Pri takšnih bolnikih se markerji razreda IgA ne odkrijejo niti v prisotnosti celiakije. V takih primerih je priporočljivo testirati anti-TGG, EMA ali AGA-IgG.

  Diferencialna diagnoza

  Zapleti

  Zapleti pri celiakiji se običajno razvijejo pri odraslih - več let po začetku bolezni.

  1. Maligni tumorji prebavnega sistema - glavni vzrok smrti pri 10-50% bolnikov s celiakijo. Tveganje za razvoj malignih tumorjev tankega črevesa (ne-Hodgkinov limfom, adenokarcinom) pri bolnikih s celiakijo v primerjavi z bolniki brez celiakije je 100-200 krat več. Povečano tveganje za nastanek tumorjev drobnega črevesa v bližnji družini bolnikov s celiakijo.

  Najtežje diagnosticirati je limfom tankega črevesa (ne-Hodgkinov limfom - koda ICD - C82).
  Znaki ne-Hodgkinovega limfoma:

  - nenadno poslabšanje bolnikovega stanja in sprememba biokemičnih parametrov krvi v ozadju ustreznega zdravljenja celiakije;
  - ponavljajočih se epizod dinamične črevesne obstrukcije;
  - dramatična anemija in povečana ESR;
  - pojav pozitivne reakcije na kri med scatološko študijo;
  - ostro napredovanje hipoproteinemije in zmanjšanje vsebnosti imunoglobulinov;
  - odkrivanje limfadenopatije Limfadenopatija je stanje, ki se kaže v povečanju limfnih vozlov limfnega sistema.
  med CT pregledom trebušne votline.

  2. eunokolitis razjede - pojav večkratnih kroničnih razjed v jejunumu in / ali (redkeje) v ileumu. Obstaja zvišana telesna temperatura, hitro izgubljanje telesne mase, driska, bolečine v trebuhu. Razjeda je lahko zapletena zaradi perforacije, perforacija pa je pojava napake v steni votlega organa.
  , krvavitev, nastanek cicatricial stenoze Stenoza je zoženje cevastega organa ali njegove zunanje odprtine.
  črevesnega razvoja epizod črevesne obstrukcije.

  3. Dinamična črevesna obstrukcija.

  5. Sekundarna osteoporoza zaradi zmanjšane absorpcije vitamina D in kalcija.

  Zdravljenje

  Po diagnozi je treba bolnike usposobiti za ocenjevanje simptomov bolezni in možnih zapletov, pripravo ustrezne prehrane.

  Načela terapije:
  - posvetovanje z izkušenim strokovnjakom za prehrano;
  - izobraževanje za bolezen;
  - vseživljenjsko spoštovanje prehrane brez glutena;
  - diagnostika in zdravljenje pomanjkanja hrane;
  - dolgoročno opazovanje različnih strokovnjakov.

  Vztrajne motnje seroloških testov lahko kažejo na pomanjkanje spoštovanja prehrane brez glutena ali nenamerno uporabo glutena s hrano.

  Življenjska prehrana brez glutena: izključitev pšenice, rži in ječmena, ki vsebujejo glutenske peptide. Tudi majhne količine glutena so nezaželene, ker celo uporabo glutena v količini 0,1-2 g / dan. vodi do napredovanja bolezni.
  Hranjenje ovsa (ki je verjetno varno za večino bolnikov s celiakijo) je treba omejiti tudi zaradi možne kontaminacije z glutenom med kuhanjem.
  Stroga opredelitev prehrane brez glutena ostaja sporna zaradi pomanjkanja natančne metode za določanje glutena v živilih in pomanjkanja znanstvenih dokazov o tem, katere sestavine vsebujejo varne količine glutena.

  Dovoljeni so proizvodi živalskega izvora, koruza, riž in sojina moka, zelenjava, sadje, jagode. Včasih je treba izločiti vnos laktoze (možen je razvoj sekundarnega pomanjkanja laktaze).

  Zdravljenje z zdravili
  Popravek vitamina, pomanjkanje mineralov, osteoporoza, vključno z pomanjkanjem železa, kalcija, fosforja, folata, vitamina B12 in vitamina, topnih v maščobah.

  V hujših primerih so prikazana naslednja zdravila: kalcijev glukonat 5-10 g / dan., Ergokalciferol 0,01-1 mg / dan. (do 2,5 mg / dan s hudo malabsorpcijo), železov sulfat 300 mg / dan, folna kislina 5-10 mg / dan, multivitaminski pripravki.

  Infuzijska terapija: beljakovinski pripravki, maščobne emulzije, raztopina glukoze, korekcija ravnotežja vode in elektrolitov ter kislinsko-bazično ravnovesje.

  V primeru zelo resnega stanja pacientov - prehod na parenteralno prehrano.

  Pri neodzivni celiakiji (pojavlja se v 15% primerov) - glukokortikoidi, na primer prednizon 20 mg / dan. približno 6 tednov. Indikacije za zdravljenje s prednizonom so odsotnost učinka brezglutenske diete za 3 do 6 tednov, odsotnost drugih vnetnih bolezni tankega črevesa, ki jo spremlja malabsorpcijski sindrom, odsotnost zapletov (limfom tankega črevesa, evkolični ulkus).