Kronični pankreatitis je progresivna vnetno-sklerotična bolezen trebušne slinavke, za katero so značilni simptomi postopne zamenjave parenhima organa z veznim tkivom in razvoj eksokrinih in endokrinih insuficienc. V tem članku bomo preučili simptome kroničnega pankreatitisa in glavne simptome kroničnega pankreatitisa pri ljudeh.
Simptomi kroničnega pankreatitisa
Za kronični obstruktivni pankreatitis je značilen vztrajni simptom bolečine.
Kronični vnetni pankreatitis je označen s simptomi: počasi napredujoči znaki eksokrinih in endokrinih insuficienc ter odsotnost bolečin.
Za kronične kalcificirane pankreatitis so značilni znaki - ponavljajoče se seveda z epizodami poslabšanja, v zgodnjih fazah, ki spominja na akutni pankreatitis s sindromom hude bolečine.
Objektivna študija je zabeležila simptome, kot so suhost in luščenje kože, glositis, stomatitis (spremembe, ki jih povzroča hipovitaminoza). Pacienti imajo praviloma pomanjkanje telesne teže. Na koži prsnega koša, trebuha, hrbta lahko včasih najdete majhne svetlo rdeče lise zaobljene oblike, velikosti 1–3 mm, ki pri pritisku ne izginejo (simptom Tugilshe). Palpacija trebušne slinavke je mogoča samo s cističnimi in neoplastičnimi procesi. Pri polovici bolnikov se ugotovi lokalna palpacijska občutljivost trebušne slinavke. Določen je pozitiven simptom phrenicusa.
Simptomi kroničnega pankreatitisa
Glavni patogenetski znak razvoja kroničnega pankreatitisa je aktivacija lastnih encimov (tripsinogen, himotripsinogen, proelastaza in fosfolipaza A), ki ji sledi poškodba tkiva žleze. To povzroča simptome: razvoj edema, koagulacijske nekroze in na koncu fibroze trebušne slinavke. Zaradi smrti acinarnih celic in obstrukcije intra-pankreatnih kanalov se pretok encimov trebušne slinavke v lumen duodenuma zmanjša, kar vodi do simptomov eksokrine insuficience trebušne slinavke. Zaradi poraza Langerhansovih otočkov se razvije pomanjkanje in endokrina funkcija trebušne slinavke. Klinični znaki so razvoj hipoglikemičnega sindroma (zaradi pomanjkanja glukagona) in diabetes mellitus (zaradi pomanjkanja insulina).
Prevalenca kroničnega pankreatitisa
Pogostost kroničnega pankreatitisa se po kliničnih podatkih giblje med 0,2 in 0,6% v splošni populaciji. Pri 100.000 prebivalcev na leto se zabeleži 7-10 novih primerov kroničnega pankreatitisa. Epidemiološke, klinične in patološko-anatomske študije kažejo, da so se znaki obolevnosti povečali v vseh državah v zadnji četrtini 20. stoletja. To je povezano s povečanjem alkoholizma, povečanimi simptomi bolezni prebavil in bolezni žolčevodov.
Razvrstitev kroničnega pankreatitisa
Glede na klasifikacijo, sprejeto v evropskih državah, se razlikujejo naslednji simptomi kliničnih oblik kroničnega pankreatitisa.
- Najpogostejša oblika je kronični kalcifikacijski pankreatitis, ki predstavlja 49 do 95% celotnega pankreatitisa.
- Kronični obstruktivni pankreatitis je druga najpogostejša oblika kroničnega pankreatitisa.
- Kronični vnetni (parenhimski) pankreatitis se pojavlja redko.
Vzroki kroničnega pankreatitisa
Alkohol je glavni etiološki simptom, zlasti pri moških. Simptomi alkoholnega pankreatitisa so diagnosticirani pri 25-50% vseh bolnikov. Dokazano je, da uporaba alkohola v dnevni odmerek 80-120 ml čistega etanola za 3-10 let vodi do razvoja kroničnega pankreatitisa. Kombinacija sistematične uporabe alkohola s kajenjem povečuje tveganje za simptome kroničnega pankreatitisa.
Pri 25-40% bolnikov (večinoma ženske) so vzroki za kronični pankreatitis znaki bolezni žolčevoda (diskinezije, holecistitis). Bolezni velike duodenalne papile (papiliti, nenavadnost, tumorji). Prehrana z močno omejeno vsebnostjo beljakovin in maščob (podhranjenost). Kronični pankreatitis se pojavi, ko jedo manj kot 30 g maščobe in 50 g beljakovin na dan. Po obdobju podhranjenosti postane trebušna slinavka bolj občutljiva na druge etiološke dejavnike, zlasti na alkohol.
Znaki dednih presnovnih motenj nekaterih aminokislin (lizin, cistein, arginin, ornitin itd.) Vodijo do razvoja simptomov določene oblike kroničnega pankreatitisa - prirojenega (družinskega) kroničnega pankreatitisa. Na trebušno slinavko lahko vplivajo strupene snovi (na primer topila), zdravila (azatioprin, hidroklorotiazid, furosemid, merkaptopurin, metildopa, estrogeni, sulfonamidi, tetraciklin, NSAID).
Hiperlipidemija pri kroničnem pankreatitisu
Razvoj simptomov kroničnega pankreatitisa je možen v pogojih podaljšane hiperkalciemije, na primer v primeru hiperparatiroidizma ali prevelikega odmerjanja ergokalciferola. Nalezljive bolezni (najpogosteje infekcijski parotitis). Znaki poškodbe trebušne slinavke, vključno s kirurškim posegom.
Dedna predispozicija V družinah, kjer so bolniki s kroničnim pankreatitisom, je verjetnost za razvoj njenih simptomov večja kot pri splošni populaciji. Opažena je bila pogosta kombinacija bolezni s krvno skupino 0 (1).
Patomorfologija kroničnega pankreatitisa
Kronični kalcifični pankreatitis je označen s simptomi neenakomernih lobularnih lezij trebušne slinavke. Kanali, večinoma majhni, so odrezani ali stenotizirani, v njihovem lumnu so zaznani proteini prechpigaty ali kalcificati, kamni. Atinarsko tkivo se atrofira, včasih najdemo ciste in psevdociste.
Simptomi kroničnega obstruktivnega pankreatitisa se pojavijo kot posledica obstrukcije glavnih ali večjih kanalov trebušne slinavke. Simptomi poškodbe trebušne slinavke se pojavijo nad mestom obstrukcije, je enakomerna in ne spremlja tvorba kamnov v kanalih.
Za kronični parenhimski pankreatitis so značilni simptomi razvoja žarišč vnetja v parenhimu s prevlado mononuklearnih celic v infiltratih in področjih fibroze, ki nadomeščajo parenhim pankreasa. V tej obliki ni znakov poškodb kanalov in kalcifikacij v trebušni slinavki.
Bolečina pri kroničnem pankreatitisu
Lokalizacija bolečine pri kroničnem pankreatitisu je odvisna od prevladujoče lezije enega ali drugega anatomskega dela trebušne slinavke. Simptomi bolečine pri kroničnem pankreatitisu levega hipohondrija ali levo od popka se pojavijo, kadar je prizadet rep trebušne slinavke. Pri simptomih lezij telesa trebušne slinavke pri kroničnem pankreatitisu je bolečina lokalizirana v epigastrični regiji.
Pri porazu glave trebušne slinavke s simptomi kroničnega pankreatitisa je bolečina lokalizirana v Chauffardovi coni. V primeru popolne poškodbe organa je bolečina difuzna v obliki "pasu" ali "pol pasu" v zgornjem delu trebuha. Bolečina se pojavi ali se poslabša po 40-60 minutah po jedi (še posebej začinjeno, ocvrto, mastno). Simptomatska bolečina se povečuje v ležečem položaju in slabi v sedečem položaju z rahlim trupom naprej. Obsevanje bolečine je možno v območju srca, v levem ramenskem rezilu, levem ramenu (ki posnema angino) in včasih v levi aliakalni regiji. Po naravi bolečine je lahko nenadna, ostra, s postopnim povečevanjem ali konstantno, dolgočasno, zatiralsko, poslabšano po jedi.
Simptomi dispeptičnega sindroma pri kroničnem pankreatitisu
Za dispeptični sindrom so značilni simptomi, kot so bruhanje, zgaga, slabost. Ti simptomi so povezani z diskinezijo padajočega dvanajstnika in duodenatozo.
Simptomi eksokrine insuficience pri kroničnem pankreatitisu
Za eksokrino insuficienco trebušne slinavke so značilni znaki slabše prebave in absorpcije črevesja, razvoj pretirane mikrobne rasti v tankem črevesu. Zato se pri bolnikih razvije driska, steatorrhea, napenjanje, bolečine v trebuhu, bruhanje, slabost, epizodično bruhanje, izguba apetita, izguba telesne mase in poznejši simptomi, ki so značilni za polihipovitaminozo.
Steatorrhea služi kot zgodnji znak eksokrine insuficience trebušne slinavke. Svetlobni steatorrhea praviloma ne spremljajo klinični simptomi. Pri hudi steatorrji se driska pojavi od 3 do 6 krat na dan, kash je kašast, fetiden, z mastnim leskom. Če pa bolnik pri zdravljenju zmanjša vnos maščobnih živil ali uporablja encime trebušne slinavke, se steatorrja zmanjša in lahko celo izgine. Veliko manj pogosto pri bolnikih s kroničnim pankreatitisom opazimo vodeno drisko.
Pri znatnem deležu bolnikov je opaziti izgubo telesne teže zaradi kršenja procesov prebave in absorpcije v črevesju, kot tudi zaradi izgube apetita, stroge prehrane in včasih celo lakote zaradi strahu pred bolečim napadom. Pomanjkanje vitaminov, ki so topni v maščobah (vitamini A, D, E in K), je redka, predvsem pri bolnikih s simptomi hudega in dolgotrajnega steatrheje. Nekateri bolniki s kroničnim pankreatitisom imajo znak pomanjkanja vitamina Bi2. Vendar pa so klinični znaki pomanjkanja vitamina Bi2 redki, saj dajanje encimskih pripravkov in izdelkov, bogatih s tem vitaminom, zelo hitro nadomesti to kršitev.
Simptomi endokrine insuficience pri kroničnem pankreatitisu
Približno 1/3 bolnikov kaže motnje presnove ogljikovih hidratov v obliki hipoglikemičnega sindroma, v polovici primerov so opazili klinične znake sladkorne bolezni. Na podlagi razvoja simptomov teh motenj pri kroničnem pankreatitisu je poraz celic insularnega aparata, kar povzroči pomanjkanje ne le insulina, ampak tudi glukagona. To pojasnjuje posebnosti pankreatične sladkorne bolezni: nagnjenost k hipoglikemiji, potreba po nizkih odmerkih insulina, redki razvoj ketoacidoze, žilnih in drugih zapletov.
Glede na obliko bolezni lahko prevlada eden od zgoraj navedenih simptomov.
Študije kroničnega pankreatitisa
Metode laboratorijskih raziskav se uporabljajo za identifikacijo simptomov vnetnega procesa v trebušni slinavki, za oceno njegove aktivnosti in za določitev stopnje poslabšanja eksokrinih in endokrinih funkcij organa.
Prepoznavanje znakov vnetnega procesa in ocena njegove aktivnosti
Na splošno lahko krvni test za simptome kroničnega pankreatitisa povzroči levkocitozo in povečanje ESR. Povečana aktivnost encimov trebušne slinavke: amilaza, tripsin in lipaza (bolj specifična kot določanje amilaze) v serumu in urinu, elastaza v krvi in blatu. Simptomi sprememb v kazalcih izločanja trebušne slinavke (encimi, bikarbonati, volumen soka) pri preučevanju vsebine dvanajstnika pred in po stimulaciji s sekretinom, pankreoziminom (hipersekrecijski tip izločanja v začetnih fazah kroničnega pankreatitisa in hyposecretory - med razvojem fibroze žleze).
Prepoznavanje znakov eksokrine insuficience trebušne slinavke
Študija blata. Simptomi so značilni: polifekalija (več kot 400 g / dan, rezultati so zanesljivi pri dnevnih iztrebkih 3 dni), steatorrja, kreatore (10 ali več mišičnih vlaken v očesu, znak hude pankreatične insuficience).
Secretin-pankreoziminovy (cerulein) test. Pankreasni imin (odmerek 1 U / kg) ali cerulein (odmerek 75 ng / kg) trebušna slinavka reagira z izločanjem majhne količine soka, bogatega z encimi in revnim v bikarbonatu. Po uvedbi hormona se vsebnost dvanajstnika zbere 40 minut, nato se injicira sekretin (kot odziv, železo izloča veliko soka, bogatega z bikarbonatom in revnih encimov) s hitrostjo 1 U / kg in vsebino dvanajstnika zberemo še 80 minut.
Test PABK (bentiramin) ocenjuje rezultat prejema 0,5 g tripeptida (bentiramina) para-aminobenzojske kisline. Rezultat je patološki, če se v urinu med 6 urami izloči manj kot 50% bentiramina s simptomi kroničnega pankreatitisa. Sulfonamidi, meso, lončnice, encimi trebušne slinavke izkrivljajo rezultate študije.
Lundov test temelji na sposobnosti posebne mešanice (15 g oljčnega olja, 15 g mleka v prahu, 45 g glukoze, 15 ml sadnega sirupa, do 300 ml destilirane vode), da povzroči endogeno produkcijo hormonov sekretina in pankreozimina, ki jih proizvaja sluznica dvanajstnika. Duodenalni sok se zbira 2 uri - 30 minut pred vnosom dražljaja (bazalno izločanje) in 90 minut po njem (stimulirano izločanje).
Prepoznavanje simptomov endokrine insuficience trebušne slinavke pri kroničnem pankreatitisu
Prepoznavanje znakov endokrine insuficience trebušne slinavke pri kroničnem pankreatitisu se zmanjša na določanje koncentracije glukoze v krvni plazmi in glikemičnega profila (dvo-grba glikemična krivulja, značilna za diabetes mellitus).
Instrumentalne metode za raziskovanje znakov kroničnega pankreatitisa
Instrumentalne raziskovalne metode so namenjene vizualizaciji sprememb v trebušni slinavki, večji papili dvanajstnika, velikih žolčnih vodih, glavnem kanalu trebušne slinavke. Tudi instrumentalne metode so pomembne za izključitev voluminoznih formacij trebušne slinavke (tumorji, ciste).
Prepoznavanje sprememb velikosti, konfiguracije in gostote trebušne slinavke
Rentgenske metode raziskovanja. Anketni rentgenski pregled trebušnih organov omogoča odkrivanje kalcifikacij v tkivu trebušne slinavke. Z rentgenskim pregledom želodca in dvanajstnika s kontrastom se pojavijo simptomi - diskinezija, duodenostasis, spremembe v položaju in obliki dvanajstnika. Duodenografija pri hipotoniji pri kroničnem pankreatitisu (rentgenski pregled v pogojih umetne hipotenzije dvanajstnika, ki jo povzroči uvedba antiholinergikov) vam omogoča odkrivanje povečanja glave trebušne slinavke.
Ultrazvok se uporablja za identifikacijo velikosti, neenakomernih kontur, zmanjšane ehogenosti, heterogenosti strukture trebušne slinavke, psevdociste za simptome kroničnega pankreatitisa.
CT se uporablja, kadar prejšnje metode niso dovolj informativne.
Vizualizacija velike duodenalne papile in velikih žolčnih vodov
FAGDS se izvaja z inšpekcijskim pregledom glavne duodenalne papile, intravenske koreografije, radionuklidne holecistografije.
Identifikacija znakov sprememb v velikem kanalu trebušne slinavke
V ta namen se uporablja endoskopska retrogradna holangiopanokreatografija. Ta študija omogoča odkrivanje znakov difuznih sprememb v duktalnem sistemu: izmenjava podaljškov in zožitev glavnega pankreasnega kanala, zamaknjenost in neravnost sten, deformacija stranskih vej.
Odprava večjih procesov
Ultrazvok, CT, biopsija žleze se uporabljajo predvsem, v nekaterih primerih pa tudi angiografija pankreatičnih žil s simptomi kroničnega pankreatitisa.
Diagnoza kroničnega pankreatitisa
Kronični pankreatitis je treba razlikovati od razjede želodca in dvanajstnika, kroničnega holecistitisa, kroničnega enteritisa in kolitisa, kroničnega abdominalnega ishemičnega sindroma, raka trebušne slinavke.
Znaki peptične razjede
Te anamneze, povezava med bolečino in vnosom hrane, sezonskost eksacerbacij in odsotnost driske govorijo v prid peptične razjede. Pri palpaciji najdemo lokalno bolečino v epigastriju, pri študiji želodčnega soka - hipersekrecijo (posredni znak peptične razjede). Pri rentgenskih in endoskopskih preiskavah ugotovimo značilne simptome.
Značilna lastnost holecistitisa je bolečinski sindrom v desnem hipohondriju z obsevanjem v desno in navzgor, bolečino na palpaciji v desnem hipohondru, simptomi Kera, Grekov-Ortner, Murphy. Za diagnozo calculous holecistitis, visoko informativni ultrazvok in holecistokolangiografijo. Pri rentgenskem in endoskopskem pregledu se ugotovijo značilne spremembe.
Znaki enteritisa, kolitisa
Za enteritis in kolitis je značilnost odsotnost izrazitih motenj zunanjega in notranjega izločanja trebušne slinavke. Za diferencialno diagnozo uporabite rentgenske, endoskopske in bakteriološke študije debelega črevesa in, če je indicirano, tanko črevo.
Simptomi abdominalnega ishemičnega sindroma
Diagnozo abdominalnega ishemičnega sindroma lahko postavimo na podlagi poslušanja sistoličnega šumenja v epigastrični regiji in obstrukcije debelega črevesa ali vrhunske mezenterične arterije, ki jo odkrijemo na selektivnem aortogramu v direktni in poševni projekciji.
Simptomi raka trebušne slinavke
Diagnoza raka trebušne slinavke je pojasnjena z ultrazvokom, selektivno angiografijo, CT, biopsijo trebušne slinavke pod ultrazvokom ali CT.
Kronični pankreatitis
Kronični pankreatitis (CP) je kronična vnetno-distrofična bolezen trebušne slinavke, ki povzroči, ko patološki proces napreduje, kršitev prehodnosti njenih kanalov, skleroza parenhima in znatno kršenje ekso- in endokrinih funkcij.
V tej bolezni, pod vplivom etioloških dejavnikov, se v tkivu žleze razvijejo degenerativni procesi, ki se nadomesti s povezovalnim, kljub prenehanju vpliva vzročnega faktorja ter eksokrinih in endokrinih insuficienc.
Obstajajo primarni in sekundarni CP. Pri primarnem pankreatitisu je vnetni proces najprej lokaliziran v trebušni slinavki. Sekundarna (sočasna) KP se razvija v ozadju vseh drugih bolezni, najpogosteje prebavnih organov (razjeda, dvanajstnika, vnetne bolezni žolčevodov itd.) (A. L. Grebenev, 1996).
Epidemiologija kroničnega pankreatitisa
Prevalenca bolezni je 25 primerov na 100.000 prebivalcev, pojavnost v Evropi in Združenih državah Amerike pa je 4-8 na 100.000 prebivalcev.
Pojavnost - v zadnjih 30 letih - je dvakrat višja, primarna invalidnost bolnikov je približno 15%. Smrtnost v primeru zapletov pankreatitisa doseže 5,1%, dolgotrajna izkušnja z boleznijo (več kot 20 let) poveča tveganje za razvoj raka trebušne slinavke za 5-krat (A.V. Kalinin, A. I. Khazanov 2002).
Etiologija kroničnega pankreatitisa Bolezen je polietiološka, za vzročne dejavnike veljajo naslednje:
Zloraba alkohola
Glavni vzrok razvoja CP je zloraba alkohola. Po mnenju tujih avtorjev, pridobljenih v zadnjih letih, pogostost alkoholnega pankreatitisa znaša od 40 do 95% vseh etioloških oblik bolezni, pogosteje pri moških.
Pitje 100 g alkohola ali 2 litra piva dnevno za 3-5 let vodi do histoloških sprememb v trebušni slinavki. Klinično izrazite manifestacije kroničnega pankreatitisa se razvijejo pri ženskah po 10–12 letih, pri moških pa od 17–18 let po začetku sistematičnega uživanja alkohola.
Pri razvoju alkoholnega pankreatitisa je pomembna tudi določena genetsko določena predispozicija. Kombinacija zlorabe alkohola in prekomernega uživanja hrane, bogata z maščobami in beljakovinami, prispeva tudi k razvoju kroničnega alkoholnega pankreatitisa.
Bolezni žolčnika in jeter
bolezni žolčevodov so vzrok za razvoj CP pri 25-40% bolnikov, pogosto pri ženskah.
Bolezni duodenuma in velike dvanajstne papile
Razvoj pankreatitisa je možen s hudim in dolgotrajnim kroničnim duodenitisom (zlasti z atrofijo duodenalne sluznice in endogeno pomanjkanjem sekretina).
Bolezen pospešuje duodenalna divertikula, zlasti v periostu.
Razvoj CP je lahko zaplet razjede želodca in 12 razjed dvanajstnika - s prodiranjem razjede, ki se nahaja na hrbtni strani želodca ali dvanajstnika, v trebušno slinavko.
Prehranski dejavnik
Znano je, da obilen vnos hrane, še posebej maščobne, začinjene, ocvrte, povzroči poslabšanje CP. Poleg tega pomembno znižanje vsebnosti beljakovin v prehrani prispeva k zmanjšanju sekretorne funkcije trebušne slinavke in razvoju CP. Spodbuja razvoj CP tudi polihipovitaminoze. Zaradi pomanjkanja beljakovin in vitaminov postane trebušna slinavka bistveno bolj občutljiva na učinke drugih etioloških dejavnikov. Možen razvoj CP, povezan z genetskimi motnjami v presnovi beljakovin, zaradi prekomernega izločanja urina posameznih aminokislin - cisteina, lizina, arginina, ornitina.
Vpliv zdravil
V nekaterih primerih je CP lahko posledica vnosa (še posebej dolgotrajnih) določenih zdravil: citostatikov, estrogenov, glukokortikoidov itd. Najpogostejša povezava ponavljajočega se pankreatitisa z zdravljenjem z glukokortikoidnimi zdravili. Opisani so primeri razvoja CP med zdravljenjem s sulfonamidi, nesteroidnimi protivnetnimi zdravili, tiazidnimi diuretiki, inhibitorji holinesteraze.
Ugotovili smo, da lahko nekateri virusi povzročijo razvoj akutnega in kroničnega pankreatitisa. Dovoljena je vloga virusa hepatitisa B (lahko se razmnožuje v celicah trebušne slinavke), Coxsackie virusna podskupina B.
E.I. Tkachenko, S.S. Batkov (1993) je pokazal prisotnost protiteles proti Coxsackovemu virusnemu antigenu v 1/3 bolnikov s kroničnim pankreatitisom in pogosteje pri osebah s HLA CW2 antigeni. Prepričljivi dokazi o vlogi virusov pri razvoju CP so odkrivanje protiteles proti RNA pri 20% bolnikov, kar je povezano z razmnoževanjem virusov, ki vsebujejo RNA.
Kronične motnje v trebušni slinavki
Spremembe v žilah, ki oskrbujejo trebušno slinavko (izrazite aterosklerotične spremembe, tromboza, embolija, vnetne spremembe v sistemskem vaskulitisu), lahko povzročijo razvoj CP. V patogenezi tako imenovanega ishemičnega pankreatitisa, ishemije trebušne slinavke, acidoze, aktivacije lizosomskih encimov, prekomernega kopičenja kalcijevih ionov v celicah, povečanja intenzivnosti procesov oksidacije prostih radikalov in kopičenja peroksidnih spojin in prostih radikalov je pomembna aktivacija proteoliznih encimov.
Kronični pankreatitis: opredelitev in razširjenost
Kronični pankreatitis je kronična, ki traja več kot 3 mesece, vnetna bolezen trebušne slinavke, za katero je značilno progresivno, ponavljajoče se gibanje, naraščajoče žariščne ali destruktivne spremembe v njenem parenhimu, razvoj fibroze, spremembe v duktalnem sistemu in kršitev različnih stopenj endokrinih in eksokrinih funkcij.
Epidemiologija kroničnega pankreatitisa
V zadnjih 30 letih se je pojavnost kroničnega pankreatitisa po vsem svetu povečala več kot trikrat. V Evropi je ta številka 4 - 7,8 na 100 tisoč prebivalcev na leto. V Rusiji je bila zabeležena izrazitejša rast.
Pri otrocih je incidenca pankreatitisa 9–20 primerov na 100 000 prebivalcev, pri odraslih pa 26,4–50 primerov.
Kronični pankreatitis: sodoben pristop k diagnozi in zdravljenju
O članku
Avtor: Serebrova S.Yu. (FSBEI HE "Prva moskovska državna medicinska univerza, poimenovana po IM Sechenov", Ministrstvo za zdravje Ruske federacije, Zvezna državna proračunska ustanova "Znanstveni center za pregled medicinskih pripomočkov" Ministrstva za zdravje Ruske federacije, Moskva)
Za citat: Serebrova S.Yu. Kronični pankreatitis: sodoben pristop k diagnozi in zdravljenju // Rak dojk. 2008. №1. Str
Danes bolezni, ki se pojavljajo z zmanjšanjem encimske funkcije trebušne slinavke in sluznice tankega črevesa, zavzemajo pomembno mesto v strukturi bolezni prebavil.
Danes bolezni, ki se pojavljajo z zmanjšanjem encimske funkcije trebušne slinavke in sluznice tankega črevesa, zavzemajo pomembno mesto v strukturi bolezni prebavil.
Prebava se začne v ustni votlini z mletjem hrane in delno kemično obdelavo amilaze v slini. Beljakovine se denaturirajo v želodcu s klorovodikovo kislino in tam opravijo hidrolizo, katalizirano s pepsinom. V dvanajstniku se pivska mešanica zmeša z žolčem in izločanjem trebušne slinavke, kar vodi do številnih kemijskih reakcij, pri katerih se polimeri pretvorijo v nizko-molekularne spojine, ki se lahko absorbirajo. Abdominalna prebava se izvaja predvsem s pomočjo encimov trebušne slinavke, ki hidrolizirajo beljakovine, maščobe, ogljikove hidrate. Hranila, ki delujejo na duodenalne kemoreceptorje, stimulirajo tvorbo tistih encimov trebušne slinavke, za katere so substrati. Po drugi strani pa so encimi selektivni zaviralci samo-izločanja, ki temeljijo na duodenopankreatični samoregulaciji njihove tvorbe na podlagi negativnih povratnih informacij. Zmanjšanje sekrecijske aktivnosti trebušne slinavke je opaženo z zmanjšanjem M-holinergične in peptidergične (sekretin in holecistokinin) stimulativne učinke na njega in z aktivacijo adrenergičnega inhibitornega mehanizma. Endogeni dejavniki, ki povečajo količino izločenih encimov trebušne slinavke, so holecistokinin, gastrin, bombesin, snov P, sekretin, vazoaktivni črevesni polipeptid, histamin, dušikov oksid. Somatostatin, glukagon, pankreatični polipeptid, želodčni inhibitorni peptid, enkefalini, kalcitonin, peptid Y, peptid YY, noradrenalin zavirajo izločanje encimov. Zakisljevanje vsebine dvanajstnika (dekompenzacija alkalizacije v želodcu v duodenalnem ulkusu) vodi do stimulacije tvorbe sekretina s povečanjem proizvodnje bikarbonatne trebušne slinavke. Bikarbonati pankreasnega izvora pa nevtralizirajo ostanke klorovodikove kisline in zagotavljajo raven pH, ki je potrebna za aktivacijo pankreasnih encimov [4,9,11].
Encimi trebušne slinavke se izločajo v lumen duodenuma v aktivnem stanju ali v obliki pro-encimov.
Vzroki za nenormalno prebavo so lahko različni. Hidroliza maščob se lahko zmanjša s pomanjkanjem žolčnih kislin (prirojena patologija, obstruktivna zlatenica, primarna biliarna ciroza, huda parenhimska bolezen jeter, motnje enterohepatičnega obtoka žolčnih kislin). Toda najpogostejša in pomemben vzrok motenj luminalno hidroliza so bolezni trebušne slinavke, ki vodijo do pomanjkanja njegovega delovanja tkiva in eksokrine insuficience: kronični pankreatitis, vmesnega seštevka ali skupaj pancreatectomy, raka pankreasa, cistična fibroza, dejavnostih zmanjšanje enterokinazne (Zollinger-Ellisonov sindrom, pancreozymin primanjkljaja in sekretin).
Izraz kronični pankreatitis predstavljata skupino kroničnih pankreasnih bolezni različnih etiologij, predvsem vnetne narave s fazno progresivno goriščni, segmentnim ali difuzni degenerativnih ali destruktivno spremeni svoje eksokrinem tkiva atrofija žlezne elemente (pankreotsitov) in njihovo zamenjavo z vezno (vlaknatega) tkiva, sprememb duktalni sistem trebušne slinavke z nastankom cist in kamnov, z različnimi stopnjami eksokrinih in endokrinih motenj TH funkcija [4,6].
V zadnjih tridesetih letih je bilo opaziti več kot dvakratno povečanje števila kroničnega in akutnega pankreatitisa. Številke resnične pojavnosti je težko citirati, incidenca kroničnega pankreatitisa v populaciji različnih držav pa se giblje med 0,2 in 0,68%. Bolezen je diagnosticirana pri 6-8% gastroenteroloških bolnikov. V razvitih državah je kronični pankreatitis opazno »mlajši«: povprečna starost bolnikov s to diagnozo se je zmanjšala s 50 na 39 let, pri bolnikih pa se je delež žensk povečal za 30%. Na 100.000 prebivalcev letno je 8.2 novih primerov. Prevalenca kroničnega pankreatitisa glede na obdukcije je od 0,01 do 5,4%, s povprečjem 0,3–0,4%. Pogostost patologije nenehno narašča zaradi uporabe alkohola in izboljšanih diagnostičnih metod; delež alkoholnega pankreatitisa se je povečal s 40 na 75%. Zabeleženo je tudi povečanje pojavnosti karcinoma trebušne slinavke, ki se razvije v ozadju kroničnega pankreatitisa. V Rusiji je opaziti še bolj dramatično povečanje pojavnosti: na primer, razširjenost kroničnega pankreatitisa pri otrocih je 9–25 primerov, med odraslimi pa 27–50 primerov na 100.000 prebivalcev [5,8,11].
Kronični pankreatitis je polietiološka bolezen. Glavni vzroki primarne patologije so alkohol, dednost, prehranske napake (pomanjkanje beljakovin v prehrani, obilen vnos maščob in beljakovinskih živil v ozadju kroničnega uživanja alkohola), uporaba nekaterih zdravil (azatioprin, 6-merkaptopurin, hidroklorotiazid, metildopha, sulfonamidi (sulfasalazin), tetraciklini, glukokortikoidi, estrogeni itd.), kronična ishemija trebušne slinavke, avtoimunske bolezni [3,6]. Razlogi za pojav sekundarnega kroničnega pankreatitisa utrditev terminalnega dela žolčevoda), hemokromatoza ("bronasta diabetes": ciroza, kronični pankreatitis, saha) diabetes mellitus, epidemični parotitis, hiperparatiroidizem (presnovni kalcij, fosfor, kalcifikacija v trebušni slinavki), papilitis (čudno), papilostenoza, duodenalni papilarni divertikulum itd. Bolezni, pri katerih se poveča tlak v dvanajstniku (peptični ulkus, arteriomezenterična kompresija), lahko povzročijo refluks prosojnih vsebin v pankreatični kanal in razvoj kroničnega pankreatitisa [2,3,9,14]. Dejavniki tveganja so hiperlipidemija, hiperkalciemija, diabetes, kajenje, uživanje kave, nitrati in nitriti, ki se uporabljajo v kmetijstvu, nekatera industrijska sredstva in kemikalije, soli težkih kovin (stroncij, cink, svinec) [3].
Ko govorimo o patogenezi kroničnega pankreatitisa, je ugotovljeno, da je pri pomembnem deležu bolnikov vodilni dejavnik povečanje pritiska v duktalnem sistemu z aktivacijo encimov v trebušni slinavki in avtolizo. Vnos aktiviranih encimov v kri povzroči destruktivne spremembe v drugih organih in tkivih: ledvice, pljuča, osrednji živčni sistem, maščobno tkivo itd. Pogost vzrok za napredovanje kroničnega pankreatitisa je odlaganje beljakovin v majhnih kanalih. V virusni etiologiji pankreatitisa najpomembnejši patofiziološki pojav ni avtoliza, temveč napredovanje fibroze zaradi degeneracije celic in pospeševanja apoptoze. V vseh oblikah in variantah patogeneze kroničnega pankreatitisa igrajo pomembno vlogo spremembe v mikrocirkulacijskem sistemu, ki vodijo do hipoksije celic žlez in povečanja ravni cAMP v njih, kar prispeva k aktivaciji transporta Ca2 + v celice. Posledica je prekomerna nasičenost celic s kalcijem, prekomerno kopičenje v mitohondrijih, kar vodi do ločitve oksidacije in fosforilacije. Sledi izklop celic in rast procesov distrofije [6,15].
Kronični pankreatitis je morfološko značilen za nepravilno sklerozo, uničenje in nepopravljivo izgubo parenhima trebušne slinavke, ki je lahko žariščna, segmentirana ali difuzna (večina bolnikov ima kalcifikacijo). Obstruktivni kronični pankreatitis je ločena nozološka oblika, za katero je značilna splošna ekspanzija duktalnega sistema, proksimalna na mesto okluzije.
Znanih je več kot 40 različic klasifikacije kroničnega pankreatitisa. Leta 1983 je bilo na II. Mednarodnem simpoziju v Marseillu odločeno, da se izpostavijo dve obliki bolezni:
I. Kronični pankreatitis s fokalno nekrozo, segmentno ali difuzno fibrozo z ali brez: t
a) kalcifikacije;
b) ekspanzijo in deformacijo duktalnega sistema žleze;
c) vnetna infiltracija, nastajanje cist.
Ii. Kronični obstruktivni pankreatitis, za katerega je značilno razširitev in (ali) deformacija duktalnega sistema, parenhimska atrofija, difuzna fibroza proksimalno na mesto okluzije kanala.
Glede na klinične simptome je bilo predlagano razlikovanje med naslednjimi oblikami kroničnega pankreatitisa:
a) latentna (subklinična), ko se v trebušni slinavki odkrijejo morfološke spremembe; opažamo motnje v delovanju organov, vendar ni jasnih kliničnih simptomov bolezni;
b) bolečega kroničnega pankreatitisa, za katerega je značilna ponavljajoča se ali trdovratna bolečina v trebuhu;
c) neboleč kronični pankreatitis, ki se pojavi z ekso- in (ali) endokrino insuficienco trebušne slinavke z ali brez zapletov.
Z vsemi nedvomnimi prednostmi, Marseilleova klasifikacija iz leta 1983 ni vedno uporabna v široki klinični praksi: obliko bolezni je mogoče razvrstiti le na podlagi histološke preiskave pankreatičnih biopsij, dobljenih z laparotomijo ali endoskopsko retrogradno pankreatitis-holangiografijo.
Marseille-rimska klasifikacija (1988) je modifikacija Marseillesa (1983) in vključuje tri glavne vrste kroničnega pankreatitisa:
I. Kronični kalcifikacijski pankreatitis (prisotnost kalcifikacij trebušne slinavke ali možnost njihovega razvoja v prihodnosti). Najpogostejši vzrok za to obliko bolezni je alkohol. Zaradi vnetja in sprememb v strukturi najmanjših kanalov trebušne slinavke se izločanje zgosti, da se oblikujejo prometni zastoji, bogati z beljakovinami in kalcijem. V tem procesu ima pomembno vlogo zmanjšanje koncentracije lithostatina (beljakovine, ki preprečuje tvorbo kamna).
Ii. Kronični obstruktivni pankreatitis (opažen z izrazitim zoženjem glavnega kanala trebušne slinavke ali njegovih glavnih vej ali Faterijevega bradavice). Vzroki za razvoj: alkohol, žolčni kamen, travma, tumor, prirojene napake. Redko se srečujejo.
III. Kronični parenhimski - fibrozni (vnetni) pankreatitis je tudi relativno redka oblika.
Leta 1990 je Ivashkin V.T. et al. predlagano klasifikacijo kroničnega pankreatitisa
1. Po morfoloških značilnostih: t
1) intersticijsko - edematno; 2) parenhimski; 3) fibro skleroza (indurativno); 4) hiperplastika (psevdotumor); 5) cistično.
2. Glede na klinične manifestacije: t
1) bolečina; 2) hipoteza; 3) astenonevrotik (hipohondar); 4) latentna; 5) skupaj.
3. Po naravi kliničnega poteka: t
1) redko ponavljajoče se; 2) pogosto ponavljajoče se; 3) obstojne.
4. Po etiologiji:
1) neodvisna od žolča; 2) alkoholna; 3) dismetabolični; 4) kužna; 5) zdravilo; 6) idiopatska.
5. Zapleti: t
1) kršitev odtoka žolča; 2) portalna hipertenzija; 3) infekcijske (holangitis, abscesi); 4) vnetno (absces, cista, parapancreatitis, "encimski holecistitis", erozivni ezofagitis); 5) gastro-duodenalna krvavitev; 6) plevralni izliv, pljučnica, sindrom akutne respiratorne stiske, perinefritis, akutna odpoved ledvic; 7) eksokrine motnje (diabetes mellitus, hipoglikemična stanja) [5, 7].
Pri opisovanju kliničnih manifestacij kroničnega pankreatitisa je značilnih več sindromov.
Sindrom eksokrine insuficience se kaže v izgubi teže in dispeptičnih motnjah. Posledica pomanjkanja lipaze je povečanje blata do 2–4 ali večkrat na dan, napihnjenost v trebuhu, prekomerna tvorba plina, polifekalija, steatorrja. Pri izrazitem pomanjkanju lipaze bolniki opazijo nekakšen »stol s pankreasom« - velik, fetiden, sivkast odtenek. Površina fekalij je lahko prekrita s tanko plastjo maščobe, kar ji daje nekakšen »sijoč« značaj. Absorpcija vitaminov, topnih v maščobah, je oslabljena. Trofične motnje (suha koža, tupost in krhkost nohtov in las, razpoke v kotih ustnic, jezika, itd.) So redke v primeru motenega trebušnega prebavnega sindroma.
Vnetno-destruktivni sindrom. Vnetje, skleroza in nastajanje cist lahko spremlja kompresija žolčevoda, razvoj zlatenice z Acholio in pruritus. Pojavila se je zlatenica, ki se po bolečem napadu ponavlja v naravi. Hiperbilirubinemija se pojavi pri 1/3 bolnikov. Pri kroničnem pankreatitisu je mogoče opaziti pojav »odstopanja« encimov, tj. okrepil njihov vstop v kri, kar je posledica kršitve integritete parenhima žleze ali duktalne hipertenzije.
Bolniški sindrom se ponavadi pojasni s kršitvijo iztoka soka trebušne slinavke in duktalne hipertenzije, kot tudi vpletenost v kronični vnetni proces parietalne peritoneuma, cicatrične spremembe parapankreatičnih vlaken in sosednjih organov (tabela 1). Bolečine so običajno konstantne, pogosto mučne, otežene z jemanjem mastne, začinjene hrane, lokalizirane v epigastrični regiji, in obkrožajo. Obsevanje je odvisno od lokalizacije vnetno-degenerativnega procesa v trebušni slinavki: če je žleza žleze poškodovana, bolečina izžareva v desni hipohondrij, telo v epigastrično področje in rep do levega hipohondrija. Približno 10% bolnikov ima obsevanje bolečine v območju srca. Obstaja odvisnost sindroma bolečine od narave hrane: pri kroničnem alkoholnem pankreatitisu, ki se pogosto pojavi na ozadju izrazite stimulacije zunanjega izločanja, se bolečina pogosto pojavi po zaužitju akutnih in kislih živil; s holangiogenim pankreatitisom se po zaužitju maščobnih živil pojavi bolečina.
Sindrom endokrine okvare: pogost razvoj hipoglikemičnih stanj zaradi nizke koncentracije glukagona v serumu ali hiperglikemije, zlasti na višini vnetno-destruktivnega sindroma. Pojavijo se z napadi volčne volje in znaki sladkorne bolezni z manj potrebe po insulinu. Razvija se “psevdo-pankreasna triada”: hiperglikemija, suha usta in žeja brez ketoacidoze.
Asteno-vegetativni sindrom - šibkost, razdražljivost, zlasti "na prazen želodec", motnje spanja, motnje v delovanju.
Dispeptični sindrom se kaže v spremembi apetita (pred anoreksijo), slabostjo, bruhanjem, brez olajšanja, odpornostjo proti maščobni hrani, slinjenju, vetrovi, otekanju črevesja, driski (včasih izmenično z zaprtjem).
Diskinetični sindrom - driska in včasih zaprtje (zaradi nizkega vnosa maščob in vlaknin, črevesna atonija) [3,4,13].
Pogostost pojavljanja glavnih kliničnih simptomov kroničnega pankreatitisa je prikazana v preglednici 2.
Kronični pankreatitis je zapletena zaradi sladkorne bolezni, črevesne dysbiosis, nespecifični reaktivne hepatitis psevdociste, raka pankreasa, hipovolemični šok (povezan z začetkom v krvi vazoaktivni kalikrein z in kinin s povečano vaskularno permeabilnost in propotevanie plazme v medceličnem prostoru, zmanjšanje krožečega volumna krvi), razvojno gastrointestinalne krvavitve (zaradi tromboze vranične vene), stenoza distalnega žolčevoda (zaradi e edem trebušne slinavke verjeti, vsaj vzrok razvoja so psevdocista) stenoze dvanajstnika žarnico, abscesov trebušno slinavko in soležno tkiva, trebušne slinavke ascites (zaradi pretrganja pankreasnega voda, ko tlak v njih), peritonitis, fistule in stenoze kolona, pljučnica, tvorba fistule, arteriopatije spodnjih okončin, anemija, encefalopatija, splenomegalija (redko), hepatomegalija (zaradi razvoja maščobne degeneracije) in t itd. [3,5,6].
Laboratorijska diagnoza. Pri večini bolnikov s kroničnim pankreatitisom je popolna krvna slika, tako med remisijo kot v času poslabšanja, nespremenjena. Opredelitev
Sodobne metode instrumentalne diagnostike omogočajo ugotavljanje sprememb v velikosti trebušne slinavke, nepravilne konture, zniževanje in povečevanje njene ehogenosti, psevdociste (ultrazvok, CTG), znake povečanja glave (hipotonična duodenografija), kalcinatov, duodenalne diskinezije ali dudeenatoze (rentgenske), različne spremembe v duktenski diskineziji sistem (kolecistokolangiografija, EHPGR, wersungography) in v žilnem sistemu trebušne slinavke (selektivna angiografija) [3,5].
Stanja, pri katerih je potrebna diferencialna diagnoza kroničnega pankreatitisa, so prikazana v tabeli 3.
Glavni način za kompenzacijo eksokrine insuficience trebušne slinavke je encimska nadomestna terapija. Kronični pankreatitis je ena od indikacij za imenovanje Mezim® forte 10000 - zdravila z encimsko aktivnostjo amilaze 7500 IU Ph. Eur, lipaza 10.000 ED Ph. Eur in proteaza 375 ie Ph. Eur. Prva zdravila, ki vsebujejo pankreatin, so imela majhno klinično učinkovitost, ki je bila povezana z njihovo hitro inaktivacijo klorovodikove kisline v želodcu. Mezim® forte 10000 se proizvaja v obliki enterično obloženih tablet. Ker je pankreasna lipaza najbolj dovzetna za uničevanje, povezano s kislino, bo absorpcija maščob in maščobnih topnih spojin v celoti odvisna od kakovosti enterične membrane. Zato je treba pričakovati največjo klinično učinkovitost od dobro dokazanega zdravila, ki ga proizvaja znani proizvajalec [17]. Za zgodnejšo aktivacijo proteolitičnih encimov in njihov stik z epitelijem proksimalnega tankega črevesa je priporočljiva kombinirana uporaba encimskih pripravkov z inhibitorji proizvodnje želodčne kisline [4]. Bolnika je treba opozoriti, da je treba tablete Mezim® Forte 10000 pogoltniti brez žvečenja, da ne bi poškodovali črevesne obloge. Prav tako se zdravilo ne sme uporabljati hkrati s tekočimi proizvodi, katerih pH je večji od 5,5 (na primer z mlekom), saj to vodi do prezgodnjega uničenja lupine.
Odmerek encimov trebušne slinavke izberemo glede na resnost bolezni, odvisno od starosti bolnika in številnih drugih posameznih dejavnikov, kvantitativne in kvalitativne sestave uporabljenega pripravka. Posebej je treba opozoriti, da je treba proteolitične encime odmerjati zelo previdno, saj lahko uporaba visokih odmerkov teh encimov razvije iatrogeni fibrozni kolitis. Pri zdravljenju zdravil, ki vsebujejo encime trebušne slinavke, so možne tudi alergijske reakcije, draženje kože v perianalnem predelu in ustna sluznica, uporaba visokih odmerkov encimov pa lahko vodi do hiperipiroze, ki obarva sečno kislino v tubularnem aparatu ledvic in ustvarja pogoje za razvoj urolitiaza [16,18,20]. Kazalniki učinkovitosti nadomestne terapije so izboljšanje bolnikovega subjektivnega občutka, odsotnost nevtralnih maščob v blatu.
Študije so pokazale, da pri bolnikih z zmernim zmanjšanjem zunanjega izločanja trebušne slinavke pri kroničnem pankreatitisu MezimO forte 10.000 učinkovito popravi klinične in laboratorijske manifestacije insuficience eksokinih funkcij organov. Ugotovljeno je bilo, da se glede na pozitivni učinek zdravila na zmanjšanje resnosti bolečine, lahko uporablja za monoterapijo pri bolnikih, ki trpijo zaradi boleče oblike kroničnega pankreatitisa z blagimi motnjami eksokrine pankreatične funkcije [13].
Razlogi za neučinkovitost nadomestne terapije so lahko napačna diagnoza, steatorrhea ekstra pankreasnega izvora (giardijaza, celiakija, prekomerno mikrobno sejanje tankega črevesa), kršitev načina uporabe zdravila (zmanjšanje pogostnosti, prejemanje asinhrono s hrano), izguba aktivnosti zaradi drog zaradi njegovo dolgo ali nepravilno shranjevanje, inaktivacijo encima v kislem stanju želodca.
Tako je MezimO forte 10000 z ustrezno izbiro režima odmerjanja ob upoštevanju individualnih značilnosti pacienta ob upoštevanju celovitosti enterične membrane učinkovito, varno in cenovno ugodno sredstvo za odpravljanje eksokrine insuficience pri kroničnem pankreatitisu.
Literatura
1. Belousova E.A., Nikitina N.V., Mishurovskaya TS, Tsodikov G.V. Sindrom bolečine v trebuhu pri kroničnem pankreatitisu // Farmateka. - 2007. - P. 29–34.
2. Vasiliev, Yu.V. Disfunkcija spodnjeve Oddi kot eden od dejavnikov za razvoj kroničnega pankreatitisa: zdravljenje bolnikov // Časopis "Težki bolnik". - 2007. №5.
3. Bolezni trebušne slinavke. http://www.therapy–handbook.medexplorer.ru/panc.php
4. Kalinin A.V. Kršitev trebušne prebave in njena medicinska korekcija // Klinični vidiki v gastroenterologiji, hepatologiji. - 2001. - N 3. - str.
5. Kalinin A.V., Khazanov A.I., Sesivtsev V.N. Kronični pankreatitis: etiologija, zdravljenje in preprečevanje. Metodična priporočila. Državni inštitut za napredovanje zdravnikov Ministrstva za obrambo Ruske federacije, Oddelek za gastroenterologijo, Moskva, 1999
6. Minuškin O.N. Kronični pankreatitis: nekateri vidiki patogeneze, diagnostike in zdravljenja // CONSILIUM MEDICUM. - 2002. - zvezek 4. - №1.
7. Minuškin O.N. Kronični pankreatitis: epidemiologija, etiologija, klasifikacija // Farmateka. - 2007. - №2. - str. 53–56.
8. Okhlobystin A.V., Buklis E.R. Sodobne možnosti zdravljenja kroničnega pankreatitisa // Zdravnik: Dnevnik za zdravnika. - 2003. - № 5. - P. 32–36.
9. Prsti A.I. Sindrom bolečine v kliniki kroničnega pankreatitisa // Medicinska interdisciplinarna znanstvena in praktična revija "Bolečina in njeno zdravljenje". - 2000. - № 12. - http://www.painstudy.ru/matls/pabdo/xronich_pankreatit.htm
10. Parfenov A.I. Prispevek A.M. Ugoleva v razvoju enterologije // Ros.zhurn.gastroenterol., Hepatol., Koloproktol. - 1993. - №3. - C.6–12.
11. Samsonov A.A. Sodobna farmakoterapija kroničnega pankreatitisa // Ruske lekarne. - 2007. - №3 - С.30–32.
12. Ugolev A.M. Fiziologija in patologija parietalne (kontaktne) prebave. - L., 1967. - 216 s.
13. Shifrin OS: Fermentni pripravki pri zdravljenju eksokrinih insuficienc trebušne slinavke // CONSILIUM MEDICUM. - 2007. - zvezek 9. - №1.
14. Shishkin I.M. Diagnostika in kirurško zdravljenje kroničnega kalkulnega holecistitisa in kroničnega pankreatitisa z arteriomesenterično duodenalno kompresijo // Auth. diss.... dr. med znanosti. - Perm, 2001. - 46s.
15. Yakovenko A.V., Yakovenko E.P. Kronični pankreatitis. Praktični pristopi k zdravljenju // Bolezni prebavil (za specialiste in splošne zdravnike): knjižnica raka dojk. - 2007. - zvezek 9. - № 2. - str.
16. Dejstva in primerjave zdravil. Seznam izdelkov za prebavne encime. Na voljo na: http://online.factsandcomparisons.com/printsection.aspx?id–7696§ion=prodlist. Dostopno do 29. marca 2006.
17. Hendeles, L., Dorf, A., Stecenko, A., Weinberger, M. Zdravljenje subjektov generičnih kaprelov pankrelipaze: korelacija z in vitro lipazno aktivnostjo // JAMA. - 1990. - Vol.26. - str. 29–61.
18. Lee J., Ip W., Durie P. Je fibrozna kolonopatija imunsko posredovana bolezen? // Arch. Dis. Otrok. - 1997. - Vol.77. - №1. - P.66-70.
19. Nair R.J., Lawler L., Miller M.R. Kronični pankreatitis // Am Fam Physician. - 2007. - Vol. 76. - № 11. - Р.1679–1688.
20. Schibli S., Durie P.R. Tullis E.D. Pravilna uporaba encimov trebušne slinavke // Curr. Opin. Pulm. Med. - 2002. - Vol.8. - №6. - P. 542–546.
Poškodba jeter je pogosta patologija in ima pomembno mesto v str.