Moč

Pankreasna insuficienca in njeno zdravljenje

Vsaka sprememba v prebavi hrane povzroča motnjo prehranjevanja, ki lahko privede do pomanjkanja ali kopičenja prekomerne telesne teže. Motnje prebave hrane, imenovane dispepsija, spremljajo številne bolezni prebavnega trakta in drugih organov, zato jih pogosto najdemo v vsakodnevni klinični praksi.

Dispepsija je najpogosteje posledica neuravnotežene prehrane s preveč ogljikovimi hidrati ali maščobami. V nasprotju s procesi prebave trpi encimski sistem, in na prvem mestu - trebušna slinavka.

Prišlo je do primarne in sekundarne insuficience trebušne slinavke.

Pri hudih boleznih trebušne slinavke se pojavlja primarna insuficienca trebušne slinavke - cistična fibroza trebušne slinavke, zmanjšana prehodnost pankreatičnega kanala, kronični pankreatitis itd.

V klinični praksi, sekundarni ali relativni, je pogostejša insuficienca trebušne slinavke, ki jo praviloma povzroči zaužitje nenavadne hrane, njeno prekomerno količino ali začasne motnje delovanja trebušne slinavke.

Pankreasna insuficienca omejuje absorpcijo hrane in lahko privede do motenj absorpcije. Klinične manifestacije disfunkcije trebušne slinavke so spremembe v apetitu, slabost, bruhanje, tresenje v trebuhu, napenjanje, steatorrja.

V primeru insuficience trebušne slinavke uporabljamo različna zdravila, ki vsebujejo encime. Tradicionalno se za ta pankreatin uporablja zdravilo iz trebušne slinavke domačih živali. Zgodovina uporabe pankreatina sega v začetek tega stoletja, ko so bolnikom predpisali prah, pripravljen iz suhe pankreasne govedi. V pogojih intenzivnega tvorjenja kisline v želodcu je bil delno inaktiviran in zdravilo ni imelo želenega terapevtskega učinka.

Nadalje, z razvojem farmacevtske industrije in poznavanjem mehanizma prebave so se pojavile nove oblike zdravil, ki vsebujejo pankreatin v obliki tablet, obloženih tablet, zaščitnih obloženih granul in mikrosfer v kapsulo.

Trenutno morajo encimski pripravki, ki se uporabljajo v klinični praksi, izpolnjevati določene zahteve: netoksični; dobra toleranca; pomanjkanje pomembnih neželenih učinkov; optimalno delovanje v območju pH 5-7; odpornost na klorovodikovo kislino, pepsin in druge proteaze; vsebnost zadostnega števila aktivnih prebavnih encimov; imajo dolgo življenjsko dobo.

Odvisno od sestave lahko encimske pripravke razdelimo v več skupin: izvlečki želodčne sluznice, katerih glavna sestavina je pepsin (abomin, acididpepsin). Encimi trebušne slinavke, ki jih predstavljajo amilaza, lipaza in tripsin (pankreatin, pancitrat, mezim-forte, creon). Kombinirani encimi, ki vsebujejo pankreatin v kombinaciji s sestavinami žolča, hemiceluloze in drugimi dodatnimi sestavinami (prebavnim, prazničnim, panzinormnim, enzistalnim).

Vse te droge vsebujejo encime trebušne slinavke, vendar niso zamenljivi. Različne skupine teh zdravil imajo jasne in stroge indikacije za uporabo. Če kršite te indikacije in pravila sprejema, lahko ne dosežete le želenega rezultata, ampak povzročite tudi različne neželene učinke.

Prva skupina encimov je v glavnem namenjena kompenzaciji motenj v delovanju želodčne sluznice. Pepsin, katepsin, peptidaze v njihovi sestavi razgradijo skoraj vse naravne beljakovine. Ta zdravila se uporabljajo predvsem pri hipoakidnem gastritisu; ne smejo biti predpisani za bolezni, povezane s povečano proizvodnjo kisline.

Večina zdravil, ki so vključena v skupino encimov trebušne slinavke in urejajo predvsem delovanje trebušne slinavke, se uporablja tako za zdravljenje (s pomembnimi kršitvami prebavnega procesa in nastanek soka trebušne slinavke) kot za profilaktične namene. Tudi znotraj iste skupine zdravil se razlikujejo v količinski sestavi njihovih sestavin.

Razlika v strukturi encimov trebušne slinavke upravičuje raznolikost njihove klinične uporabe. Amilaza, ki vstopa v kompleks, razgradi škrob in pektine na enostavne sladkorje - saharozo in maltozo. Pod vplivom lipaze se pojavi hidroliza maščob, proteaze pospešujejo proces cepitve proteinov in peptidov. Del proteaze tripsinogena pod vplivom enterokinaze tankega črevesa se aktivira v tripsinu. Pod vplivom aktivnega tripsina se v zgornjem delu tankega črevesa opazi retroinhibicija izločanja trebušne slinavke (zaviranje feverback). Zato je zagotovljen analgetski učinek pripravkov pankreatina.

Visoko aktivni encimi (CREON®) se pogosteje uporabljajo za izrazite poškodbe trebušne slinavke, sistemske bolezni, za zdravljenje sekundarne insuficience trebušne slinavke, kot tudi za cistično fibrozo. Zdravilo mezim-forte®, ki vsebuje 4200 ie amilaze, 3500 ie lipaze in 250 ie proteaz, je pogosteje predpisano za korekcijo kratkotrajnih in manjših disfunkcij trebušne slinavke, ki je najpogostejša v vsakodnevni medicinski praksi.

Tableta mezim-forte je prevlečena s posebnim lakirnim premazom, ki ščiti sestavine pripravka pred agresivnimi učinki kislega okolja želodca.

V klinični praksi je najpogostejše »mejno stanje« - motnje trebušne slinavke, ki spremljajo različne bolezni zgornjega prebavnega trakta (VOPT) ali se pojavljajo z napakami v hrani, prenajedanjem. Hkrati pa pacienti povzročajo subjektivne motnje glede nekaterih težav, občasne slabosti in teže v želodcu po jedi. Podobni simptomi se pojavijo pri prenajedanju, jesti nenavadno, »neznano« hrano. Še posebej pogosto se pojavlja pri ljudeh, ki so na počitnicah stran od običajnih krajev bivanja. Nova prehrana, nova mineralna sestava vode in živila povzročajo motnje v prebavi. Po 20-30 minutah po jedi se lahko včasih pojavi kratkotrajna bolečina ali stiskanje v popkovni regiji. Poleg tega lahko pride do kratkotrajne okvare blata v obliki njenega mehčanja, nastane napenjanje. Vendar pri objektivnem kliničnem in laboratorijskem pregledu kakršnih koli označenih sprememb praviloma ni določena. V teh primerih je potrebna uporaba srednje aktivnih encimov trebušne slinavke. Uporaba srednje aktivnih oblik trebušne slinavke, kot je mezim-forte, je v mnogih kliničnih situacijah povsem upravičena, učinek njihove uporabe odtehta tveganje neželenih učinkov.

V urinu bolnikov, ki uporabljajo velike odmerke encimov trebušne slinavke, se opazi povečana vsebnost sečne kisline. Hyper-ypyrozypiya spodbuja precipitacijo sečne kisline v tubularnem aparatu ledvic, ustvarja pogoje za razvoj urolitiaze. Pri bolnikih s cistično fibrozo, ki dolgo časa uporabljajo visoke odmerke encimov trebušne slinavke, se lahko razvije intersticijska fibroza.

Eksperimentalno delo na živalih kaže, da lahko intratubularno odlaganje kristalov sečne kisline vodi v obstrukcijo ledvičnih tubulov, poškoduje bazalno membrano. Nastalo vnetje lahko traja dlje časa in lahko privede do transmisijske skleroze ledvic.

Dejstvo, da obstaja možnost razvoja hiperurikozurija, je treba upoštevati pri drugih boleznih, kadar so predpisani encimski pripravki, zlasti v pediatrični praksi. Med manifestacijo celiakije, z atrofijo sluznice tankega črevesa v krvi bolnikov, se izmenjava purinskih baz drastično spremeni s kopičenjem visokih koncentracij sečne kisline in povečanjem izločanja. V teh pogojih lahko uporaba zdravil z visoko vsebnostjo encimov prispeva k razvoju hkratne ledvične okvare. V tem primeru je bil dober učinek na normalizacijo trebušne prebave dosežen z uporabo mezim-forte v kombinaciji z eliminacijsko dieto.

Kombinacijski pripravki, ki vsebujejo sestavine žolča in hemicelulaze (festal®), ustvarjajo optimalne pogoje za hitro in popolno razgradnjo beljakovin, maščob in ogljikovih hidratov v dvanajstniku in jejunumu. Hemicelulaza, ki je del svečane, prispeva k delitvi rastlinskih vlaken v lumen tankega črevesa, normalizaciji črevesne mikroflore.

Zdravila so predpisana za nezadostno eksokrino funkcijo trebušne slinavke v kombinaciji s patologijo jeter, žolčevodom, v nasprotju s funkcijo žvečenja, sedečim načinom življenja, kratkoročnimi napakami v hrani. Po drugi strani pa kombinacija lezij prebavil omejuje široko uporabo teh kombiniranih zdravil. Tako je pri bolnikih s kombinacijo hiperkinetičnega tipa žolčnih diskinezij s hipofunkcijo trebušne slinavke, duodenogastričnega refluksa uporaba encimskih pripravkov, ki vsebujejo sestavine žolča, lahko poslabšala stanje bolnika. To skupino zdravil ne bi smeli predpisovati tudi bolnikom z visoko vsebnostjo bilirubina v krvi, znaki črevesne obstrukcije. Nepravilno in nerazumno predpisovanje praznovanja pri bolnikih s hitrim blatom lahko povzroči drisko.

Prisotnost sestavin žolča, pepsina in hidrokloridov aminokislin (Panzinorm®) poleg encimov trebušne slinavke zagotavlja normalizacijo prebavnega procesa pri bolnikih s hipoacidnim ali anacidnim, gastritisom. Pri teh bolnikih so ponavadi prizadete delovanje trebušne slinavke, žolča in žolča. Vendar pa bolniki s povečano kislinsko funkcijo želodca niso upravičeni z imenovanjem zdravil, ki vsebujejo sestavine želodčnega soka. Uporaba panzinorma pri hiperakidnem gastritisu, peptični razjedi poveča aktivnost proteolitičnih encimov, poveča kislost želodca, kar se lahko klinično manifestira s tako izčrpavajočim simptomom, kot zgaga.

Tako ima vsaka skupina encimskih pripravkov svoje, strogo omejene indikacije za uporabo. Uporaba in predpisovanje zdravil po indikacijah v tem okviru prispevata k normalizaciji procesov prebave in izboljšanju bolnikovega stanja. Nepravilna uporaba različnih skupin encimov prispeva k diskreditiranju teh zdravil, pomanjkanju pozitivnega učinka ali celo poslabšanju bolnikovega stanja.

Članek objavljen v reviji "Farmacevtski bilten"

Pomanjkanje eksokrinih funkcij trebušne slinavke

Opis:

Ker se vnetni proces v trebušni slinavki odvija pri bolnikih s kroničnim pankreatitisom, se postopno nadomešča tkivo žleznega (sekretornega) tkiva veznega ali brazgotinskega organa. Posledično se zmanjša število sekrecijskih (acinarnih) celic v trebušni slinavki, ki se v fizioloških razmerah, kot odziv na hrano, ki vstopa v dvanajstnik, izločajo iz črevesa izločki, bogati s prebavnimi encimi in alkalijami (pankreasni sok).

Vsebuje celo vrsto encimov, ki so sposobni prebaviti beljakovine, maščobe, ogljikove hidrate, vendar le lipaza, encim, ki v prisotnosti žolča razgradi maščobo v maščobne kisline in mila, v prebavnem traktu nima pomembnih "podvajalcev". V razmerah zmanjševanja števila sekrecijskih celic je zato bolj verjetno, da je količina soka, sproščenega v lumen duodenuma, nezadostna za prebavo in kasnejšo absorpcijo, predvsem maščob in maščobnih vitaminov, šele nato beljakovine in ogljikovi hidrati.

To stanje strokovnjaki imenujejo eksokrino insuficienco trebušne slinavke. Nadaljnje napredovanje vnetnih sprememb v trebušni slinavki lahko povzroči nastanek motenj endokrine funkcije organa z razvojem sladkorne bolezni.

Simptomi:

Najpogostejša manifestacija eksokrine insuficience trebušne slinavke je slaba toleranca na mastno hrano, zlasti ocvrtega in dimljenega. Kot posledica, po videzu po njenem uživanju občutek teže v želodcu in obilno kašast "maščobe" blato, tako imenovani pankreatični steatorrhea (izpust maščobe iz blata). Pogostnost iztrebkov običajno ne presega 3-6 krat na dan. Precej preprost in zlahka določljiv kriterij povečane vsebnosti maščob v blatu je njegova sposobnost, da pusti sledi na stranišču, ki se slabo izperejo z vodo.

Morda pojava napihnjenosti in kolikoobraznoy bolečine v njem. Če omejite vnos maščobnih živil, uživanje prebavnih encimov (glej spodaj) pomaga zmanjšati resnost teh simptomov in celo njihovo izginotje.

Pojav pomanjkanja maščobo topnih vitaminov v telesu je lahko bolečina v kosteh, povečana krhkost in nagnjenost k krčevitim krčenjem mišic (hipovitaminoza D), nenormalnosti v sistemu strjevanja krvi v obliki krvavitev (hipovitaminoza K), motnje vida ali „slepota“, povečanje suha koža (hipovitaminoza A), dovzetnost za okužbe, zmanjšan libido, moč (hipovitaminoza E).

Bledo kožo, težko dihanje, hitro bitje srca, utrujenost, zmanjšano delovanje in druge znake anemije z pomanjkanjem B12 lahko opazimo zaradi oslabljene absorpcije ustreznega vitamina iz hrane zaradi pomanjkanja proteaz trebušne slinavke (encimi, ki razgrajujejo beljakovine). Zmanjšanje telesne teže, kot posledica nezadostnega vnosa hranil, kaže na izrazito eksokrino insuficienco trebušne slinavke.

Vzroki:

primarna eksokrinem sindrom pankreasne insuficience (RV) zaradi zmanjšanja delujoč masa eksokrinem trebušne slinavke parenhima posledica atrofije in fibroze ali kršenja iztoku pankreasnega sekrecije v dvanajsternik (PDK) v bistvu bloku izločanja vodi prostatični kamni, tumorji in gosto viskozno tajno. To je značilno za cistično fibrozo in pozne faze CP (absolutna primarna insuficienca trebušne slinavke) ali, praviloma, patologija velike duodenalne papile (relativna primarna izločilna pomanjkljivost). Sekundarni mehanizmi za razvoj eksokrine insuficience trebušne slinavke vključujejo primere, ko zadostna količina encimov trebušne slinavke vstopi v dvanajstnik, ki ne sodelujejo ustrezno pri prebavi zaradi nezadostnih aktivacijskih, inaktivacijskih in segregacijskih motenj. Osnova za razvoj eksokrine insuficience trebušne slinavke pri bolnikih po gastrektomiji temelji na več mehanizmih, tako primarnih kot sekundarnih.

Zdravljenje:

Za predpisano zdravljenje:

Sestavni del zdravljenja manifestacij eksokrine insuficience trebušne slinavke so korekcija režima in prehrane. Med glavnimi sestavinami prehranskih in režimskih priporočil:
pogosti (intervali ne več kot 4 ure) delne (majhne) porcije hrane
izogibajte se večjemu vnosu hrane, zlasti zvečer in ponoči
omejitev vnosa maščob, zlasti pri toplotno obdelanih živalih (praženje, kajenje) t
popolna zavrnitev alkohola

Kar se tiče specifičnih živil, je njihova sestava precej individualna in jo bolnik in zdravnik skupaj izberejo empirično. Glede na pomembno vlogo prehrane pri odpravljanju pojavov eksokrine insuficience trebušne slinavke se mora bolnik najprej dogovoriti o vseh vprašanjih, povezanih s širjenjem prehrane in / ali spremembo režima zdravljenja z zdravnikom.

V pogojih omejevanja vnosa maščobnih in pogosto beljakovinskih živil pridejo v ospredje ogljikovi hidrati pri zagotavljanju energije pacientu. Seveda je treba dati prednost ne rafiniranim ogljikovodikom (sladkarijam), temveč zelenjavi, sadju in žitaricam, ki so glavni naravni viri ne samo rastlinskih vlaken, temveč tudi najpomembnejši vitamini in mikroelementi. Vendar pa vsi bolniki z eksokrino insuficienco trebušne slinavke enako dobro prenašajo rastlinska živila. Pri nekaterih bolnikih se na podlagi jemanja takšnih koristnih in potrebnih proizvodov, kot so fižol, grah, različne vrste zelja, jajčevcev, izdelkov iz celuloznih žitnih moke itd., Poveča proizvodnja plina v prebavnem traktu, kar negativno vpliva na njihovo dobro počutje.

Možna alternativa je redna poraba izdelkov, ki vsebujejo visoko kakovostne fermentirane pšenične otrobe "Rekitsen-RD", obogatene z vitaminsko-mineralnim kompleksom. Njihova uporaba v prehrani bolnikov z eksokrino insuficienco trebušne slinavke ne bo le zagotovila zadostne energije za telo, temveč bo rešila tudi obstoječi problem premagovanja pomanjkanja vitaminov in mikrohranil. Poleg tega lahko takšni izdelki "raztovorijo" trebušno slinavko, kar pozitivno vpliva na njegovo funkcionalno dejavnost.

Ključna zdravila pri zdravljenju eksokrinih insuficienc trebušne slinavke so prebavni encimi (pankreatin, mezim-forte, panzinorm-forte, creon itd.). Med seboj se razlikujeta le v količini lipaze, ki jo vsebuje, in dodatnih sestavinah (želodčnih encimih).

Ta zdravila je treba jemati ob obrokih. Število tablet ali kapsul na sprejem lahko močno variira od 1 do 3-4, odvisno od obsega in sestave živila. V največji meri so encimski pripravki prikazani pri uživanju živil, bogatih z maščobami, v manjši meri z beljakovinami.

Poudarek na uživanju ogljikovih hidratov zmanjšuje potrebo po prebavnih encimih, saj je pomen trebušne slinavke pri njihovi prebavi veliko manj kot beljakovine in več maščobe. Za povečanje prebavnih encimskih prebavnih sposobnosti, jih jemljejo z blokatorji protonske črpalke (omeprazol, pantoprazol, lanzoprazol, rabeprazol, esomeprazol), ki ustvarjajo alkalno reakcijo v zgornjem prebavnem traktu, s čimer spodbujajo delovanje encimov.

Preprost kriterij za odpravo pojavov eksokrinih insuficienc trebušne slinavke s prebavnimi encimi je izginotje driske in normalizacija telesne teže, pa tudi izginotje steatroreje trebušne slinavke glede na klinično analizo blata in zmanjšanje maščobe v blatu na dan.

Pomanjkanje encimov trebušne slinavke

Encimatsko insuficienco trebušne slinavke zaznamuje pomanjkanje sinteze encimov, ki so odgovorni za razgradnjo maščob, beljakovin in ogljikovih hidratov. Zaradi tega obstaja kršitev prebavnih funkcij telesa, ki se pogosto kaže v hudih simptomih. Za obnovitev encimov trebušne slinavke zdravniki predpisujejo posebne droge. Ker pa telo proizvaja približno 20 encimov in njihovih predhodnikov, od katerih vsak opravlja svoje funkcije, je zdravljenje encimske pomanjkljivosti vedno izbrano strogo na individualni osnovi.

Kaj je to?

Pomanjkanje encimov je vrsta prehranske intolerance, katere razvoj nastane kot posledica kršitve eksokrine pankreatične funkcije trebušne slinavke. Ta patologija je pri ljudeh diagnosticirana veliko pogosteje kot kronični pankreatitis, dolgo časa pa se lahko pojavi brez hudih simptomov.

Toda v tem je nevarnost tega stanja, saj je encimska insuficienca precej resna bolezen, ki lahko brez ustreznega zdravljenja vodi do izčrpanja telesa in celo do smrti. In da bi preprečili nastanek takšnih zapletov s pomanjkanjem encimov trebušne slinavke v telesu, zdravniki priporočajo preventivne diagnostične preiskave vsakih 1-2 let.

Razlogi

Pomanjkanje encimov je dveh vrst: prirojenih in pridobljenih. Prirojena insuficienca se razvije v ozadju genetske okvare, ki moti ali blokira nastajanje encimov trebušne slinavke. Pridobljena oblika bolezni se najpogosteje pojavlja kot posledica patologij trebušne slinavke (npr. Pankreatitisa) ali podhranjenosti.

Tudi pomanjkanje encimov se zgodi:

primarno in sekundarno;
relativno in absolutno.

Primarna insuficienca se pojavi v ozadju patoloških procesov v parenhimu žleze, kar vodi v zaviranje njene eksokrine funkcije. Sekundarni neuspeh ima nekoliko drugačen mehanizem razvoja. S to patologijo trebušna slinavka proizvaja encime v zadostni količini, vendar prodira v tanko črevo, zato se iz določenega razloga ne aktivirajo.

Natančneje, kateri dejavniki lahko sprožijo razvoj te patologije, je mogoče ugotoviti naslednje:

Shvakhman in Johansson-Blizzard Syndrome;
kronični pankreatitis;
rak trebušne slinavke;
cistična fibroza;
debelost, pri kateri se maščobne celice začnejo odlagati v tkivih žleze;
kirurški posegi;
hipoplazija trebušne slinavke.

Tudi razvoj encimske pomanjkljivosti se lahko pojavi proti:

atrofija ali fibroza pankreasa;
ciroza pankreasa;
pankreasna nekroza;
usedline kamnitih elementov v kanalih trebušne slinavke.

Kot kaže medicinska praksa, je pomanjkanje encimov najpogosteje posledica pankreatitisa (obstruktivnega, alkoholnega, kalkulnega in ne-kalkulnega), saj njegov razvoj v tkivih trebušne slinavke aktivira patološke procese, ki povzročajo atrofijo in fibrozo žleze. Vendar pa lahko ti pogoji povzročijo tudi druge bolezni, kot so ateroskleroza in sladkorna bolezen.

Seveda ima prehrana bolnika pomembno vlogo pri razvoju pomanjkanja encimov. Pankreas aktivira sintezo encimov v trenutku, ko hrana vstopi v požiralnik. Če je preveč, ali ima težko sestavo, likalnik nima časa, da bi proizvedel potrebno količino encimov za njegovo prebavo, zaradi česar se začnejo pojavljati močne obremenitve, ki povzročajo kršitev njegove funkcionalnosti. Zato zdravniki močno priporočajo, da vsi ljudje spremljajo prehrano, jedo samo zdravo hrano in ne prenašajo.

Sekundarni neuspeh se najpogosteje razvije v naslednjih primerih:

z različnimi lezijami tankega črevesa;
gastrinoma;
nezadostna sinteza enterokinaze;
pomanjkanje beljakovin in energije;
patologije žolčnika, jeter in žolčnih vodov.

Za absolutno obliko patologije je značilno zatiranje eksokrinih funkcij in sinteza bikarbonatov kot posledica degeneracije parenhima žleze. Relativni neuspeh je posledica obstrukcije lumena pankreatičnih kanalov, zaradi česar je proces sokov pankreasa, ki vstopa v tanko črevo, moten. To se ponavadi zgodi, ko se v žleznih kanalih pojavijo kamnite usedline, tumorji ali brazgotine.

Simptomi bolezni

Pomanjkanje encimov trebušne slinavke moti prebavni proces, ki povzroča tako imenovani sindrom maldigestion (zatiranje prebavnih funkcij v črevesnem lumnu). To se kaže v prisotnosti v fekalnih masah neprebavljenih grudic hrane ali v visoki vsebnosti maščob v njih, zaradi česar iztrebki postanejo bleščeči in mastni.

Ko neprebavljene maščobe vstopijo v črevo, aktivirajo sintezo kolonocitov, kar povzroči polifekalijo in drisko. Istočasno začne blato izžarevati smrdljiv vonj in postane sivkasta.

Takšne kršitve prebavnih funkcij črevesja vodijo v razvoj beljakovinsko-energetske pomanjkljivosti, ki se pogosto kaže v pomanjkanju vitamina, dehidraciji in anemiji. Tudi za to stanje je značilno močno zmanjšanje telesne teže. Na stopnjo izgube teže vpliva več dejavnikov:

najstrožje upoštevanje prehrane z največjo omejitvijo uživanja maščob in ogljikovih hidratov;
prisotnost osebe v strahu pred prehranjevanjem, ki se pogosto pojavi po akutnem pankreatitisu.

Tudi pri bolnikih lahko pride do naslednjih simptomov pomanjkanja encimov:

bruhanje;
zgaga;
slabost;
občutek teže v želodcu.

Diagnostika

Da bi ugotovili, ali ima oseba pomanjkanje prebavnih encimov ali ne, se uporabljajo različne diagnostične metode, ki vključujejo:

sonda in preskusi brez cevi;
ultrazvočni pregled;
radiološki pregled;
endoskopija.

Najbolj informativni v tem primeru so testi sond. Vendar pa so zelo dragi in povzročajo bolniku veliko nelagodja med njihovim izvajanjem. Tubeless testi so neboleči za ljudi in so veliko cenejši, le da je nemogoče ugotoviti pomanjkanje encimov v začetnih fazah razvoja s pomočjo njih. Taki testi vam omogočajo diagnosticiranje bolezni, ki jo spremlja znatno zmanjšanje sinteze encimov trebušne slinavke ali njihova popolna odsotnost.

Najpogosteje se za diagnosticiranje pomanjkanja encimov uporablja direktni sekretorni-holecistokininski test. Njegovo bistvo je spodbuditi proizvodnjo encimov trebušne slinavke zaradi uvedbe posebnih snovi - holecistokinina in sekretina. Nato izvedite laboratorijske študije o pridobljenem materialu o aktivnosti in hitrosti izločanja encimov. Dodatno določite koncentracijo bikarbonatov.

Če v zunanji funkciji žleze ni motenj, je povečanje volumna izločanja 100%, koncentracija bikarbonatov pa ne presega 15%. Če so te številke veliko nižje od norme, je v tem primeru razvoj pomanjkanja encimov že omenjen.

Preskusi brez cevi se izvajajo na naslednji način:

najprej vzemite urin in krvni test ter ga pregledajte;
potem se v telo vnesejo nekatere snovi, ki reagirajo z encimi, prisotnimi v urinu in krvi;
ponavljajoče se analize;
primerjajte rezultate.

Med temi diagnostičnimi metodami so najbolj priljubljene:

test jodolipola;
test bentiramida;
test trioleina;
Pakreato-laurični test.

Poleg testov se izvede koprogram, ki vam omogoča, da določite stopnjo absorpcije aminokislin trebušne slinavke, ravni maščob, tripsina in himotripsina v fekalnih masah.

Če se po rezultatih teh preiskav odkrije pomanjkanje encimov, se imenuje računalniška diagnostika (ultrazvok, MRI, CT), s pomočjo katere se odkrije glavna ali spremljajoča insuficienca bolezni.

Metode zdravljenja

Metoda zdravljenja pomanjkanja encimov se izbere posamično in je odvisna od več dejavnikov:

vzroki bolezni;
resnost patologije.

Če je pomanjkanje encimov posledica razvoja onkologije, ciste ali žolčnih kamnov, je operacija odstranjevanja tumorjev glavna metoda zdravljenja. Med operacijo lahko odstranimo obe neoplazmi in dele trebušne slinavke, v kateri nastanejo.

Če je vzrok za razvoj pomanjkanja encimov povezan s pankreatitisom, diabetesom mellitusom ali drugo boleznijo, ki je primerna za zdravljenje, se ne zatekajte k operaciji. V tem primeru z uporabo zdravil, ki obnovijo raven prebavnih encimov v človeškem telesu. Te vključujejo:

Takšna zdravila se izberejo individualno, odvisno od individualnih značilnosti organizma. Praviloma je osnova takšnih zdravil predelana trebušna slinavka goveda, ki vsebuje prebavne encime. Toda, če ima bolnik alergijsko reakcijo na takšne snovi, mu predpisujejo zeliščna zdravila. Vendar so veliko slabši od zdravil živalskega izvora, zato so predpisana v visokih odmerkih.

Vzporedno s terapijo z zdravili je nujno predpisana tudi prehrana (tabela zdravljenja št. 5), ki omogoča zmanjšanje obremenitve trebušne slinavke in ji daje čas za okrevanje. Ta dieta izključuje iz prehrane bolnika:

mastna in ocvrta živila;
čokolada in kakav;
sladoled;
mastno meso in ribe;
gobe;
prekajeno meso;
Kumarice;
Kumarice;
konzervirana hrana;
sladko peko;
močna kava in čaj;
alkoholne pijače.

Dejstvo, da je dovoljeno jesti s pomanjkanjem encimov in kaj ni, mora zdravnik podrobno povedati. Zelo pomembno je, da sledimo njegovim priporočilom, saj bo od tega odvisno nadaljnje stanje pacienta.

Vrste insuficience trebušne slinavke

Encimi, ki jih proizvaja prebavni sistem, so izjemno pomembni za njegovo normalno delovanje. Pankreasna insuficienca je jasen znak, da telo ne deluje pravilno in da hrana ni povsem prebavljena, kar povzroča neprijetne in boleče simptome. Zaradi dolgotrajne pomanjkljivosti, pomanjkanja zdravljenja, so lahko zapleti usodni.

Zakaj pride do pomanjkanja encimov?

Pomanjkanje encimov trebušne slinavke je neuspeh njihove proizvodnje, brez česar je prebavni proces skoraj nemogoč. Obstaja več razlogov za njen pojav:

trebušna slinavka je poškodovana ali bolezen prizadene njena tkiva;
v telesu je resno pomanjkanje vitaminov in mineralov;
koncentracije beljakovin v krvi so kritične;
nizka raven hemoglobina;
napačna prehrana, v kateri prevladujejo mastne, slane hrane.

Razlog, da bo spodbuda za razvoj endokrine insuficience trebušne slinavke, morda sploh ni na zgornjem seznamu. Vse je odvisno od zdravja in individualnih značilnosti vsakega organizma. Pogosto je to pod vplivom genetske dednosti, oseba, ki uživa v športu, uživa v tem stanju.

Vrste pomanjkanja encimov v telesu

Zdravniki razdelijo ta problem na 4 glavne vrste. Vsak od njih ima svoje značilnosti in simptome, zdravljenje pa temelji tudi na vrsti insuficience trebušne slinavke. Vrste pomanjkanja pankreasnih encimov:

Navzven.
Exocrine.
Encim
Endokrina.

Vsaka vrsta zahteva podrobno obravnavo, saj imajo simptomi in terapija lahko resne razlike. Seveda se o vprašanju zdravljenja odloča le zdravnik, vendar je treba poznati splošne koncepte, ki bolniku pokažejo sliko bolezni.

Zunanji pogled na pomanjkanje encimov

Exokrina insuficienca trebušne slinavke je bila bolezen pretežno pri osebah, starih 50 let ali več, vsako leto pa postane »mlajša«. To je posledica dejstva, da je število celic za izločanje bistveno zmanjšano. Exocrini sindrom trebušne insuficience se pojavi zaradi:

zmanjšanje mase parenhima endokrinskega tipa;
odtekanje izločanja v lumen duodenuma;
pri izločanju primanjkuje encimov in počasi obdelujejo hranila.

Klinična slika je naslednja: t

Telo zavrača mastno in slano hrano - težko ga prebavimo, proces je zelo težak in boleč.
Občutek teže v želodcu, ki se najpogosteje pojavi zaradi dejstva, da je oseba pojedla mastno, slano ali prekajeno jed.
Driska, ki je posledica dejstva, da se hrana ne absorbira v telesu. Najpogosteje je njegova konsistenca kot kaša.
Želodec je otekel.
Bolečina in bolečina v kosteh.
Palpitacije.
Lahko se pojavijo krči, težko dihanje.
Kri se zgodi slabše.
Koža postane suha, srbi.
Zaskrbljen zaradi stalne slabosti.

Vsi ti znaki kažejo, da telo nima dovolj maščobe, kar je zanj zelo pomembno. Zato je prenašanje njihovega pomanjkanja težko in boleče.

Zdravljenje temelji na naslednjih načelih:

morate jesti pogosto in delno;
prehrana temelji na izključitvi iz prehrane maščobnih živil, vključno z mastnim mesom in izdelki iz njega;
morate jesti najpozneje ob 19:00 in popolnoma opustiti snacking ponoči;
alkohol je popolnoma prepovedan;
Vsa odobrena živila morajo biti usklajena s prisotnim zdravnikom, ki bo ta postopek spremljal do popolnega okrevanja.

Pomembno je! Živalsko hrano je treba nadomestiti z rastlinsko hrano, ki mora biti vsaj 75% skupne prehrane.

Ker telo ne proizvaja prave količine encimov in nima maščob, se bodo iz njega hitro odstranili ogljikovi hidrati. Morajo črpati iz zdravih proizvodov. Sladice, čeprav so bogate z ogljikovimi hidrati, vendar za to niso povsem primerne. Ko se količina rastlinske hrane v prehrani poveča, se telo na to odzove s povečano proizvodnjo plina, ki se zmanjša, če jeste. Pomanjkanje encimov se kompenzira z uporabo Creona, Pancreatina, Mezima. Prvi znak, da zdravljenje poteka pravilno, je normalizacija blata in izginotje drugih negativnih simptomov.

Pogled na pomanjkanje eksokrinih encimov

Eksokrina insuficienca trebušne slinavke je nezadostna proizvodnja prebavnega soka za normalen proces predelave hrane. Vzroki za eksokrino insuficienco trebušne slinavke so:

odpoved glavnega telesa, ki je nastal zaradi nepovratnih procesov v njem;
želodčne bolezni;
bolezen žolčnika;
problematično stanje duodenuma;
prehrana ni uravnotežena, najpogosteje je to rezultat mono-diet, ki so bile opravljene za daljše obdobje;
alkoholizem;
gladovno stavko

Pri eksokrinski insuficienci so opazili naslednjo klinično sliko:

Hrana je slabo prebavljena ali ni popolnoma prebavljena.
Povečano napenjanje.
Težave s stolom.
Slabost in bruhanje.
V želodcu se je počutila težka.

Takšno pomanjkanje trebušne slinavke in njeni simptomi pred imenovanjem zdravljenja je treba potrditi z laboratorijskimi testi. Med obveznimi testi za bolnika bo krvni test za sladkor postal trajen, saj obstaja resna nevarnost za diabetes. Na začetku bo zdravljenje temeljilo na odpravi problema, ki je privedel do bolezni. Če na proizvodnjo želodčnega soka in encimov vpliva alkoholizem ali prehrana, mora bolnik ponovno pretehtati svoje življenjske temelje. Prehranske sheme za to bolezen temeljijo na živilih, bogatih z vitamini A, E, C. Imajo ugoden učinek na trebušno slinavko. Pogosto encimi, ki jih predpiše zdravnik, pomagajo normalizirati postopek.

Encimska insuficienca trebušne slinavke

Encimska insuficienca trebušne slinavke je zelo boleča. Pomanjkanje encimov vpliva na celoten prebavni proces. Vzroki za nastanek:

celice trebušne slinavke, ki so utrpele prekomerno zdravljenje;
zaradi nalezljivih bolezni;
poškodovan kanal pankreasa;
obstajajo prirojene patologije glavnega organa;
disbakterioza.

Pogosto je ta bolezen spremljevalec pankreatitisa, zato so njihovi simptomi podobni:

Stol je nepravilen, pogosto tekoč z neprijetnim vonjem.
Apetit potem popolnoma izgine, potem pa postane samo brutalen.
Slabost
Trbušna distenca zaradi velike količine plina.
Izguba teže
Bolečine v trebuhu.

Pankreasna insuficienca pri otrocih je najslabša. Otroku je težko slediti prehranskim ureditvam, brez katerih je terapija nemogoča. Izguba teže za njih je lahko popolnoma usodna. Zato obravnavanje tega problema temelji na:

visoko kalorična dieta;
imenovanje umetnih encimov, ki obnovijo delovanje trebušne slinavke.

Izločilni tip insuficience trebušne slinavke

Izločajoča insuficienca ima drugo ime - intrasekrecijo. To se kaže v kršitvi proizvodnje insulina, lipokaina in glukagona. Iz tega sekretornega "koktajla" ni odvisna le funkcionalnost trebušne slinavke, temveč tudi organizem kot celota. Če so proizvedeni hormoni pomanjkljivi ali malo, so posledice lahko nepopravljive. Vzrok problema je motnja Langerhansovih otočkov v trebušni slinavki, ki so odgovorni za hormone.

Plini imajo neprijeten vonj in veliko jih.
Gagging in slabost.
Fetidne mehke blato.
Povečano število izpustov na dan.
Bloating.
Število krvnih celic je nižje ali višje od normativnega.
Slabost zaradi dehidracije.

Zdravljenje temelji na:

stroga prehrana;
stalno spremljanje krvnega sladkorja;
imenovanjem insulina.

Ni redko za bolnike, ki niso upoštevali prehrane in količine sladkorja v krvi, da bi dobili veliko težjo bolezen - diabetes. In če ne normalizirate trebušne slinavke, bo težko nadaljevati, kar lahko povzroči smrt bolnika. Če se temu izognemo, je sedaj oseba za celo življenje odvisna od injekcij inzulina.

Napoved

Pomanjkanje encimov je diagnosticirano za vsakega tretjega prebivalca planeta. Če ga ne zdravite, se bo stanje bolnika le poslabšalo. Ampak, če je terapija izbrana pravilno, bolnik sledi vsem priporočilom zdravnika, potem se bo njegovo stanje hitro vrnilo v normalno stanje in tako ostalo, če se ne bo nič zdrobilo. V 80% primerov se v skladu z vsemi zdravniškimi recepti ne pojavijo recidivi, prav tako tudi prehod bolezni v hudo obliko.

Kakšna bo napoved v tem primeru, 100% je odvisno od osebe. Ni tako težko zavreči junk food, alkohol. Toda šport, zdrav način življenja ne bo samo rešil tega problema, ampak tudi številne druge s telesom kot celoto. V nasprotnem primeru bo bolezen zapletena, telo ne bo sposobno prebaviti hrane, pomanjkanje hranil, kar bo privedlo do invalidnosti in smrti.

Terapija nadomestnega encima za insuficienco trebušne slinavke

Zdravljenje eksokrine insuficience trebušne slinavke je še vedno izziv, zaradi večplastne narave njene patogeneze in težavnosti izbire optimalnega režima zdravljenja ali najučinkovitejšega zdravila. V članku so izpostavljeni patofiziološki in farmakološki vidiki encimske nadomestne terapije, ki kažejo na potrebo po individualnem pristopu do vsakega pacienta, upoštevajoč stopnjo eksokrine insuficience, stopnjo proizvodnje želodčne kisline, bakterijsko kontaminacijo tankega črevesa in druge. in lipaze neposredno na njihove substrate, znatno izboljšajo kakovost nadomestne terapije, ko je parov kreaticheskoy neuspeh. Uporaba vnaprej pripravljenih tablet, obloženih z multienzimi, ki ščitijo preparat iz klorovodikove kisline v želodcu, je praktično neuporabna; Le zdravila zadnje generacije, ki vsebujejo minimikorosfere pankreatina, prevlečene z enterično prevleko, zanesljivo in odvisno od odmerka zmanjšajo steatorrjo. Poznavanje principov encimske nadomestne terapije, ki ga izvaja zdravnik, določa ustreznost predpisanega zdravljenja in prognozo poteka bolezni.

Ključne besede: pankreatična insuficienca, kronični pankreatitis, zdravljenje, pankreatin

Sindrom eksokrine insuficience trebušne slinavke (PZhD) je posledica zmanjšanja mase njegovega eksocrinskega parenhima zaradi atrofije, fibroze, neoplazije ali kršitve iztoka izločanja trebušne slinavke v dvanajstnik (PCD) zaradi bloka izločajočih se kanalov Pc, konkrementa, kapi, v težavah. Poleg tega izoliramo tako imenovano sekundarno insuficienco trebušne slinavke, kadar encimi pankreasa niso aktivirani ali inaktivirani v črevesju (tabela 1). Pomemben je razvoj atrofičnih sprememb v sluznici proksimalnega tankega črevesa, ko se zmanjša število I-celic in S-celic, ki izločajo holecistokinin in sekretin. Pomanjkanje endogenega sekretina povzroča kršitev številnih funkcij prebavnih organov: povečuje se tlak v duodenumu in pankreatičnih kanalih, opazi se spazmodra Oddija, zmanjša se obseg soka trebušne slinavke in bikarbonatov. Posledično se zmanjša izločanje tekočega dela soka trebušne slinavke, kar vodi v njegovo zgostitev in povečanje koncentracije beljakovin, posledično pa tudi za povečanje viskoznosti in zmanjšanje iztoka izločanja.

Klinična manifestacija eksokrine insuficience trebušne slinavke je odvisna od številnih sekundarnih dejavnikov, vključno z značilnostmi gastrintestinalne motilitete, izločanja želodca, žolča in tankega črevesa, absorpcije, izločanja hormonov in učinkov abdominalne kirurgije (stanje po gastrektomiji in gastrektomiji, pomorskem, žolčnem prebavnem, pomorskem, gastroctomy, ictopescopy, IG, itd. Popravek zgoraj navedenih kršitev ne more samo pomagati zmanjšati manifestacije eksokrinosti trebušne slinavke, ampak tudi njeno popolno olajšanje. Zato mnogi avtorji raje delijo eksokrino insuficienco trebušne slinavke na primarno in sekundarno. Opozoriti je treba, da se lahko v nekaterih primerih sekundarna insuficienca trebušne slinavke razvije tako v ozadju nedotaknjene eksokrine funkcije trebušne slinavke in ne v ozadju primarne eksokrine insuficience, ki jo znatno poslabša.

Tabela 1

Vzroki za pomanjkanje trebušne slinavke

Patofiziološki vidiki encimske nadomestne terapije. Trebušna slinavka ima veliko rezervo izločanja encimov, saj v fizioloških razmerah proizvede približno dva litra soka trebušne slinavke na dan, ki vsebujejo 10-krat več encimov in zimogenov, kot je potrebno za normalno prebavo hrane (fiziološka hipersekrecija) [13,16]. Torej, za razvoj malabsorpcijskega sindroma, se mora sekretarska zmogljivost občutno zmanjšati, približno na raven 5-10% fiziološke hipersekrecije, ali z drugimi besedami, na "normo", ki je bila prikazana v številnih eksperimentalnih in kliničnih študijah [13,19,22 26].

Na prvi pogled se zdi, da je zdravljenje malabsorpcijskega sindroma, ki se pojavlja pri bolnikih z eksokrino insuficienco trebušne slinavke, dovolj preprosto. Banalno oralno jemanje eksogenih encimov trebušne slinavke z nadomestnim ciljem bi moralo biti zelo učinkovito. Vendar pa popolne korekcije kliničnih manifestacij okvare trebušne slinavke ne dosežemo tako pogosto, kar je povezano z mnogimi različnimi dejavniki, ki jih bomo analizirali v nadaljevanju.

Kljub široki paleti različnih nozologij, ki vodijo v eksokrino insuficienco trebušne slinavke, je kronični pankreatitis (CP) najpogostejši vzrok za razvoj tega sindroma. Patogeneza eksokrinološke insuficience je najbolj natančno preučena pri CP, ki jo povzroča ne le pogost pojav CP, temveč tudi relativno ugodna prognoza v primerjavi z rakom trebušne slinavke, dednimi boleznimi in razvojnimi nepravilnostmi ter pogoji po kirurških posegih na trebušni slinavki. Zato bomo v tem članku govorili predvsem o eksokrinem pomanjkanju trebušne slinavke pri bolnikih s CP.

Ker se trajanje CP poveča, se izločanje encimov vedno bolj zmanjšuje, pomanjkanje lipaz pa je izrazitejše in se razvije prej kot pomanjkanje tripsina. To lahko pojasnimo na naslednji način:

1. Verjamemo, da se pri bolnikih s CP zmanjša izločanje trebušne slinavke iz lipaze in že v prihodnje se zmanjša izločanje amilaze in proteaz [14,16], vendar vzroki za te motnje še vedno niso povsem jasni.

2. Lipaza v primerjavi z amilazo in proteazami je bolj inaktivirana s proteolitično hidrolizo [28,30].

3. Pomanjkanje proteaz pankreasa se lahko nadomesti z intestinalnimi proteazami in peptidazami, pankreatično amilazo s slinavkami in črevesnimi amilazami. Kompenzacijske sposobnosti sline in želodčne lipaze so v primerjavi z drugimi encimi trebušne slinavke bistveno nižje in ne morejo preprečiti pojava steatorrhee [29,38,45].

4. Pri eksokrini insuficienci trebušne slinavke in zmanjšanju sinteze encimov trebušne slinavke opazimo zmanjšanje izločanja bikarbonata, kar vodi do postopnega padca pH v dvanajstniku. Pri pH pod 5,0 se lipaza uniči hitreje kot drugi encimi. Poleg tega se pri znižanju intraduodenalnega pH zmanjša padavina žolčne kisline, moti nastajanje micelov, zaradi česar se maščobe še absorbirajo [44,45].

Kot smo že omenili, mora eksogena lipaza v dvanajstniku, ki presega 5-10% normalne koncentracije encima, spremljati zmanjšanje steatorrhee [37]. Vendar pa je bil v poskusu pri bolnikih korekcija eksokrine insuficience trebušne slinavke dosežena ne glede na zdravilo in njegov odmerek, določen le s koncentracijo lipaze v dvanajstniku [23,43]. Lahko se domneva, da je to posledica hipersekrecije klorovodikove kisline in inaktivacije encimov v lumnu dvanajstnika in jejunuma [31]. Torej, po jemanju encimov v več aktivnega tripsina upira neželenim učinkom nizkega pH v želodcu in dvanajstniku. Zato bo vsak pripravek pankreatina, vzet v zadostni količini (več kot 10% največje količine, izločene v 4 urah prebavnega obdobja), odpravil pretok dušika, ne pa tudi steatorrhea. V takšnih razmerah se bo steatorrhea vedno zmanjšala, vendar ne bo izginila, razen če bolnik nima sočasno aklorhidrije [3]. Kadar pa se antisekretna sredstva dodajo encimski nadomestni terapiji (za povečanje pH v dvanajstniku), steatorrja izgine pri 40% bolnikov [36].

Tako je razvoj steatorrhee pri CP v veliki meri posledica okvarjene lipolize trebušne slinavke kot posledice zmanjšanja sinteze pankreasne lipaze, oslabljenega izločanja bikarbonatov s kislinami PDK in obarjanja žolčnih kislin.

Kratek opis multienzimskih pripravkov.

Multienzimski pripravki so kombinirane večkomponentne droge, predvsem živalskega izvora, katerih glavni aktivni substrat je pankreatin v čisti obliki ali v kombinaciji z dodatnimi sestavinami (žolčne kisline, hemicelulaza, simetikon, adsorbenti itd.) [5].

Trenutno je farmakološki trg izjemno nasičen z različnimi multienzimskimi pripravki z različno sestavo in kliničnimi učinki, njihova glavna sestavina pa je ekstrakt trebušne slinavke - pankreatin, ki vsebuje proteaze, lipaze in amilazo. Multienzimske pripravke lahko glede na kombinacijo sestavnih delov razdelimo v več skupin [8,5,10]:

Izvlečki sluznice želodca, katerih glavna sestavina je pepsin (abomin, pepsidil, acidinpepsin).
Encimi trebušne slinavke, ki vključujejo amilazo, lipazo in tripsin (pankreatin, pancitrat, mezim-forte, creon, liquerase, itd.).
Kombinirani pripravki, ki poleg pankreatina vsebujejo tudi sestavine žolča, hemicelulaze, simetikona itd. (Praznične, prebavne, pansteelne, enzistalne, pancreoflatne itd.).
Kombinirani encimi, ki vsebujejo živalske encime (pankreatin) v kombinaciji z rastlinskimi encimi, vitamini (wobenzym), kombinicinom (ekstrakt pankreatina in riževih glivic).
Dejanski rastlinski encimi, ki jih predstavljajo papain, glivična amilaza, proteaza, lipaza in drugi encimi (pepfiz, oraz).
Encimi, ki vsebujejo laktazo (laktrazo, tilaktazo).

Uporaba prve skupine encimov pri bolnikih s pankreatitisom je indicirana le s kombinacijo hude eksokrine insuficience trebušne slinavke in atrofičnega gastritisa. Pripravki iz 2-4 skupin vsebujejo živalski pankreatin, vendar zaradi svoje različne sestave in zato tudi farmakološkega učinka niso zamenljivi in imajo jasne indikacije za uporabo.

Po našem mnenju so najbolj univerzalna sredstva, ki normalizirajo prebavo pri maldigestionskih in malabsorpcijskih sindromih, pripravki pankreatina, ki ne vplivajo na delovanje želodca, jeter in motiliteto žolčnika in črevesja. Ti encimi zagotavljajo zadosten obseg prebavne dejavnosti in prispevajo k ustavitvi kliničnih simptomov, kot so slabost, tresenje v trebuhu, meteorizem, steato, kreato in amiloreja. Amilaza, ki vstopa v kompleks polienzima, razgrajuje pretežno zunajcelične polisaharide na enostavne sladkorje, saharozo in maltozo, praktično brez sodelovanja v hiperolizi rastlinskih vlaken. Proteaze v pripravkih pankreatina so pretežno zastopane s kimotripsinom in tripsinom. Lipaza sodeluje pri hidrolizi nevtralnih maščob.

Kombinirana zdravila skupaj s pancreat.nom vsebujejo žolčne kisline, hemicelulazo, simetikon, rastlinsko choleretic (kurkumo) in drugo.Uvod v pripravo žolčnih kislin bistveno spremeni njegov učinek na delovanje prebavnih žlez in gibljivost prebavnega trakta. Poveča se izločanje trebušne slinavke in stimulira čilerezna motilost črevesja in žolčnik. V pogojih mikrobne kontaminacije črevesja se dekonjugirajo, kar v nekaterih primerih prispeva k aktivaciji cAMP enterocitov z nadaljnjim razvojem osmotske in sekretorne driske. Encimski pripravki, ki vsebujejo žolčne kisline, so kontraindicirani pri bolnikih z edematoznimi in bolečimi oblikami CP, ker povečujejo izločanje trebušne slinavke, spodbujajo gibljivost črevesja in gibljivost žolčnika, povečujejo intraintestinalni osmotski tlak in posledično sindrom bolečine v trebuhu.

Indikacije za encimsko nadomestno zdravljenje pri CP z eksokrino insuficienco [7]: t

1. steatorrhea z izgubo iztrebkov več kot 15 g maščobe na dan;
2. progresivna trofološka okvara;
3. vztrajni sindrom driske in dispeptične težave.

Farmakološki vidiki multienzimskega nadomestnega zdravljenja. Glavni namen nadomestne terapije encimov trebušne slinavke je zagotoviti zadostno lipazno aktivnost v dvanajstniku. Znano je, da učinek klorovodikove kisline na pankreatične encime vodi do uničenja do 90% njihovega števila, zato je z premagovanjem kisle želodčne pregrade nastala galenska oblika multienzimskih pripravkov v membrani, odporni na kislino. Uporaba zdravila s takšno lupino poveča absorpcijo maščobe v povprečju za 20% v primerjavi s primerljivim odmerkom pankreatina brez lupine [27].

Če je postprandialni pH v želodcu odvisen tako od posameznih značilnosti izločanja in količine hrane kot od časa v želodcu, potem je intraduodenalni pH odvisen od preostalega izločanja pankreasnih bikarbonatov, izločanja bikarbonata v tankem črevesu, volumna razredčitve, kot tudi količine soli in žolča. kislin. Zato pri uporabi encimov trebušne slinavke z membrano, odporno na kislino, intragastrični pH ne sme presegati 5, ker se bodo v tem primeru encimi sproščali iz črevesne membrane v želodcu. Če se to zgodi, se bo del encimov pri bolnikih z moteno motorično funkcijo med ponovnim vračanjem nepovratno uničil. Po drugi strani lahko intragastrično sproščanje encimov trebušne slinavke premakne ravnotežje zaščite želodčne sluznice proti povečanim dejavnikom agresije, kar povzroča erozijsko-ulcerozne lezije. Ta mehanizem se pogosto izvaja pri bolnikih z duodenogastričnim refluksom, ki je neodvisen agresivni dejavnik zaradi negativnega učinka žolčnih kislin, lizo-liketina in fosfolipaz na sluznico želodca. Istočasno mora biti intraduodenalni pH vsaj 5,5 za ustrezno sproščanje encimov v dvanajstniku.

Najpomembnejši dejavniki, ki ovirajo učinkovito encimsko nadomestno zdravljenje, so asinhroni gastroduodenalni transport encimskih pripravkov in živilski bolus, ki ga opazimo med motnjami prehoda (diabetes mellitus, stenoza piloričnega trakta, post-vagotomija, avtonomna nevropatija itd.) Ter uporaba encimskih pripravkov. relativno velike velikosti.

Večina encimskih pripravkov prihaja v obliki dražejev ali tablet v enterično topnih membranah, ki ščitijo encime pred sproščanjem v želodcu in uničenjem želodčnega soka s klorovodikovo kislino. Velikost večine tablet ali tablet je 5 mm ali več. Kljub temu je znano, da se lahko hkrati s hrano iz želodca evakuirajo trdni delci s premerom največ 2 mm z optimalno velikostjo 1,4 mm [33]. Večji delci, zlasti encimski pripravki v tabletah ali dražejih, se evakuirajo v interdigestivnem obdobju, ko v duodenumu ni prehrambenega himena. Zato se zdravila ne mešajo s hrano in niso aktivno vključena v procese prebave [8]. Če sta tableta ali draže dlje časa v želodcu, se enterična obloga uniči, encimi pa se inaktivirajo [1].

Ena od možnih rešitev tega problema je bil pojav na farmakološkem trgu pripravkov, ki vsebujejo kislinsko odporne encime rastlinskega in glivičnega izvora, ki ne potrebujejo kislinsko zaščitne prevleke. Vendar pa je učinkovitost kislinsko odporne lipaze glivnega izvora bistveno slabša od pripravkov pankreatina [40]. Po A. Suzuki et al. V poskusih na psih je bila bakterijska lipaza 75-krat manj učinkovita kot prašičji steatorrhea, ki je bila izločena s predpisovanjem 240 mg bakterijskega encima ali 18 mg encima prašičjega izvora [41].

Ker je največji fiziološki postprandialni vnos pankreatične lipaze približno 140 000 U / uro v 4 urah po obroku [13], malabsorpcija pa se ne razvije, če več kot 5% normalne maksimalne proizvodnje encima vstopi v dvanajstnik, približno 28.000 PIU lipaze 4 ure po obroku. Trenutno obstaja veliko število različnih multienzimskih pripravkov, katerih vsebnost lipaze je zelo različna (v razponu od 0 do 25000). Zato je za korekcijo steatorrhea potrebno uporabljati le zdravila z visoko vsebnostjo lipaze [15]. Vendar so v praksi najpogosteje uporabljena komercialno dostopna zdravila z vsebnostjo lipaze v eni tableti (tabletah) v razponu od 3500-6000 ie. V skladu s tem bo minimalni učinkovit enoodmerni odmerek za korekcijo steatorrhee vzel vsaj 5-8 tablet ali tablet. Vendar ti relativni izračuni kljub njihovi indikativnosti ne upoštevajo dejstva, da je večina uporabljene lipaze lahko inaktivirana ali neaktivirana pri bolnikih s pretežno sekundarnim mehanizmom insuficience trebušne slinavke. V tem primeru ne smete govoriti o 5-8 tabletah, temveč približno 20-30 na obrok, kar je nemogoče iz psiholoških razlogov. Tako postane jasno, zakaj tradicionalno uporabljena manjša količina eksogeno vzetih encimov zmanjšuje steatrheo, vendar je ne odpravlja.

Zato ni mogoče zanikati, da je uporaba enteric tabletiranih preparatov pankreatina s pacreatinom, zlasti v tradicionalnih odmerkih, in encimskih pripravkov rastlinskega izvora za zdravljenje eksokrine insuficience trebušne slinavke skoraj neuporabna [18].

Poleg kislinske inaktivacije pankreasnih encimov je bila raziskana vloga proteolitičnih encimov v inaktivaciji lipaz [15,37], vendar klinični pomen tega mehanizma še ni dokazan. Poskusi in vitro so pokazali, da hitra inaktivacija lipaze z različnimi zdravili za pankreas obratno korelira z aktivacijo tripsina in zaviranje tripsina s svojim inhibitorjem je znatno povečalo trajanje delovanja lipaze [34]. Verjetno je mogoče preprečiti proteolitično inaktivacijo lipaze s povečanjem razmerja lipaze / tripsina glede na fiziološko raven in z izboljšanjem mešanja pankreatina z beljakovinami, ki jih vsebuje hrana [34], ki veže tripsin, tako kot substrat kot tudi zaradi naravnih inhibitorjev tripsina, v izobilju, ki jih vsebuje hrana, zlasti zelenjava [25]. Pri bolnikih z alkoholnim CP je razmerje med proteazno aktivnostjo in lipazo v duodenalnem soku visoko zaradi velike prevalence tripsina in himotripsina pri izločanju trebušne slinavke. Proteolitična inaktivacija lipaz pri teh bolnikih je pomembnejša v patogenezi eksokrinih insuficienc kot pri normalni funkciji trebušne slinavke. Opozoriti je treba, da se pri bolnikih z alkoholnim CP pogosto uporabljajo pankreatični encimi z visoko vsebnostjo proteaz za lajšanje bolečine, vendar to povečuje inaktivacijo endogene lipaze [24,34,42]. To dejstvo se pogosto pojavlja v različnih publikacijah, kjer so bili analizirani razlogi za nizko učinkovitost korekcije steatorrje pri bolnikih s CP [18,34,40,42].

Da bi zagotovili hitro in homogeno mešanje encimov s prehrambenim himemom, da bi preprečili intragastrično inaktivacijo in ustrezen prehod želodca v dvanajstnik, so bili pripravljeni encimi pankreatina nove generacije v obliki mikrotablet (creon, liquerase), katerih premer ne presega 2 mm. Pripravki so prevlečeni z enterično prevleko in zaprti v želatinske kapsule. Po zaužitju se želatinske kapsule hitro raztopijo, mikrosfere ali mikrotablete se zmešajo s hrano in postopoma vstopijo v dvanajstnik. Ko je pH vsebnosti duodenala višji od 5,5, se membrane raztopijo in encimi začnejo delovati na veliki površini (sl. 1). Hkrati se praktično reproducirajo fiziološki procesi prebave, ko se sok pankreasa izloči v obrokih kot odziv na periodični vnos hrane iz želodca. Za zdravilo Creon je značilno tudi optimalno razmerje med lipazno in kolipazno aktivnostjo, visoka vsebnost karboksilesterolipaze in fosfolipaze A2 za najbolj učinkovito razgradnjo maščob.

Sl. 1. Značilnosti topnosti Creon mikrosfer, izražene kot odstotek sproščanja lipaze pri pH 4,5 do 6,0.
(V skladu z S.N.Atkinson, kakor je bil spremenjen, [11])

Tako so mikrokapsulirani in mikrotabletni pripravki, ki jih je mogoče pripisati najsodobnejšim multienzimskim pripravkom za encimsko nadomestno zdravljenje, vključno s tistimi, ki izpolnjujejo sodobne zahteve za te pripravke, oblikovane na podlagi eksperimentalnih, teoretičnih, biokemičnih in kliničnih del, opisanih zgoraj [1, 5, 7]. ]:

zdravila morajo biti živalskega izvora;
vsebnost zadostne količine encimov (vsebnost lipaze na obrok do 30.000 ie);
prisotnost enterične obloge;
enotno in hitro mešanje z živili;
hkraten prehod encimov s hrano skozi vratarja v dvanajstniku;
hitro sproščanje encimov v zgornjem tankem črevesu;
pomanjkanje žolčnih kislin.
varnost, strupenost.

Zato se lahko zdravila prve izbire pri CP z eksokrino insuficienco obravnavajo kot Creon in Pancytrate. Mezim-forte, ki se pogosto uporablja v odmerkih 3-6 tablet na dan, se lahko uporablja samo za odpravo disfunkcije trebušne slinavke, do katere pride, če pride do napak v prehrani. Čeprav lahko creon z aktivnostjo 25.000 ie lipaze popolnoma nadomesti eksokrino funkcijo trebušne slinavke [10]. Pancytrate - zdravilo z visoko vsebnostjo tripsina v eni kapsuli (od 500 do 1250 IU). Istočasno, kot je prikazano zgoraj, so proteaze, zlasti tripsin, glavni inhibitorji lipaze. Znano je, da v pripravkih z visoko vsebnostjo proteaz lipaze intenzivno uničujejo proteaze, ki jih vsebuje isti pripravek [7]. Ta učinek nekoliko omejuje uporabo pancitrata za zdravljenje eksokrine insuficience.

V skladu s tem je zdravilo, ki v celoti zadovoljuje zgoraj navedene zahteve in je bilo pred kratkim uporabljeno, visoko aktivni multienzimski pripravek v obliki minimikrosfer (Creon 10,000 in Creon 25000), prevlečen z enterično prevleko. To zdravilo je ugodno v primerjavi s predhodnikom Creon 8000 in podobnimi zdravili drugih proizvajalcev, ker je povprečna velikost minimrosrosfer zmanjšana na 1 mm. To zagotavlja drugačno farmakokinetiko kot z uporabo mikrosfer in mikrotablet, spodbuja optimalno mešanje s hrano in s tem povečuje učinkovitost zdravila v povprečju za 25% [1]. Odločitev o zmanjšanju velikosti mikrosfer je temeljila na rezultatih študij J. H. Meyerja in drugih, ki so v poskusu na zdravih prostovoljcih pokazali, da so mikrosfere s premerom 1 mm hitreje izločene iz želodca, ne glede na količino hrane, ki jo jemlje encim [33].

Neželeni učinki zdravljenja z več encimi se pojavljajo redko in običajno niso resni. Najbolj razkrivajo v zvezi s tem študije H.Friess et al. 4 tedne pri zdravih prostovoljcih, pankreatin v dnevnem odmerku 360,000 (!) U lipolitične aktivnosti. Po podatkih raziskav avtorji niso odkrili le prilagodljivih sprememb v ekso- in endokrinih funkcijah trebušne slinavke, sprememb v njegovi velikosti, niso pa opazili nobenih pomembnih stranskih učinkov [20], kar pripravek pankreatina ponovno označuje kot dokaj varno.

Treba je pripisati redke možne stranske učinke, ki se pojavijo ob jemanju multienzimskih pripravkov [7]: boleči občutki v ustni votlini; draženje kože na perianalnem področju; bolečine v trebuhu; hiperurikemijo; alergijske reakcije; kršitev absorpcije folne kisline (tvorba kompleksov). Največji zaplet, ki izhaja iz dolgotrajne uporabe zelo velikih odmerkov multienzimskih pripravkov, je fibroza terminalnega ileuma in desnega kolona ali fibrozna kolonopatija.

Čeprav njegova patogeneza še ni znana, je videz te nozologije jasno povezan s podaljšanim vnosom visokih odmerkov multienzimskih pripravkov, ki presegajo 50.000 IU lipaze na 1 kg teže na dan [12]. Pred vzpostavitvijo tega razmerja je bilo prijavljenih le okoli 60 primerov za vse države. Vlaknasta kolonopatija se najpogosteje manifestira z napenjo in sindromom bolečine v trebuhu, rentgenske slike kažejo odebelitev črevesne stene in zoženje črevesnega lumna. Ko je biopsija določena z izrazito rastjo v submukoznem sloju zrelega vlaknastega tkiva. Domneva se, da je ta iatrogeni zaplet posledica kopolimerov metakrilne kisline, ki so komponente enteričnih prevlek večine multienzimskih pripravkov. Ker je enterična obloga v Kreonu sestavljena iz hidroksipropilmetilceluloze, je njegova uporaba varnejša [35].

Strategija encimske nadomestne terapije.
Zdravljenje eksokrine insuficience trebušne slinavke je kompleksno in vključuje specifično prehransko korekcijo, etiotropno in nadomestno zdravljenje eksokrinih insuficienc, pa tudi simptomatska zdravila. Etiotropično zdravljenje CP z eksokrino insuficienco trebušne slinavke je pomembno le v nekaterih etioloških oblikah CP. To je zato, ker se z razvojem insuficience trebušne slinavke izgubi do 90% delujočega eksokrinskega parenhima trebušne slinavke in je etiotropno zdravljenje namenjeno predvsem preprečevanju napredovanja bolezni z maksimalnim ohranjanjem preostalega funkcionalnega parenhima, zlasti endokrinih aparatov trebušne slinavke. Klasični primeri etiotropnih pristopov k zdravljenju so odpravljanje uživanja alkohola pri bolnikih z alkoholno CP, terapijo s kortikosteroidi pri avtoimunskih CP. Kirurško zdravljenje je možno izvajati pri bolnikih z žolčnimi boleznimi, valovnim računom Vaterijeve bradavice, cicatricialno stenozo soseda Oddija in drugimi oblikami obstruktivnega CP. V povezavi z drugimi vzroki za CP, etiotropno zdravljenje ni razvito ali ni učinkovito v tej fazi bolezni.

Prehranska podpora je sestavljena iz splošnih priporočil: izločanje alkohola in tobaka, ne glede na etiologijo bolezni, visoka vsebnost beljakovin v prehrani (do 150 g / dan), 50% zmanjšanje količine maščob v hrani. Priporočajo se srednje verižni trigliceridi, mono- in polinenasičene maščobne kisline, ki jih je lažje prebaviti s pankreatično lipazo in absorbirajo brez tvorbe micel. Obrok hrane je obogaten z vitamini, predvsem topnimi v maščobah. Priporočljivo je jemati vitaminske mineralne komplekse, ki vsebujejo visoke odmerke vitaminov in mikroelementov z antioksidativnimi lastnostmi. Pri bolnikih z razvojem trofološke insuficience je predpisana parenteralna, enteralna ali kombinirana prehrana, odvisno od resnosti stanja.

Enzimski pripravki za CP z eksokrino insuficienco so predpisani za vse življenje, vendar se odmerek lahko razlikuje glede na številne dejavnike, vključno s pacientovo prehrano. Odločitev o izbiri odmerka encimskega pripravka mora biti tako za vsakega bolnika individualna. Menimo, da se pri izbiri koncentracije aktivnosti encimov, ki sestavljajo pripravek, lahko vodijo podatki o aktivnosti fekalne elastaze, zmanjšanje vsebnosti katere kaže na resnost eksokrine insuficience trebušne slinavke. Test elastaze je trenutno najbolj informativen za neinvazivne metode za diagnosticiranje eksokrine pankreasne insuficience in je hkrati široko dostopen. Številne naše študije, ki so uporabile metodo izbire odmerka multienzimskega pripravka pri bolnikih s kroničnim pankreatitisom, so pokazale klinično primernost usmerjanja ravni fekalne elastaze v primarni izbiri odmerka [5, 6]. Odvisno od stopnje eksokrine insuficience, ki je bila diagnosticirana po podatkih iz preskusov elastaze, je predpisana diferencirana multienzimska terapija (tabela 2). Po tabelarnih podatkih lahko bolnikom s CP z normalno funkcijo eksokrinega trebušne slinavke predpišemo tečaj Creona v odmerku do 50.000 ie lipazne aktivnosti na dan, da popravimo simptome dispepsije z napenjo in sindromom bolečine v trebuhu. Bolnikom z eksokrino insuficienco se priporoca vecji zacetni odmerek multienzimskih pripravkov.

Tabela 2.
Priporočila za izbiro odmerka multienzimskega pripravka * pri bolnikih s kroničnim pankreatitisom v skladu s podatki fekalne elastaze

Opomba: * samo za mikroinkapsulirane pripravke črevesno prevlečenega pankreatina (creon, liquerase)

Ker večina bolnikov s pankreatitisom z eksokrino insuficienco, sledi dieti, pri čemer upošteva priporočilo o pogostem delnem prehranjevanju, praviloma so vsi obroki enakovredni in lahko jemljete encime po shemi, prikazani v tabeli 2. Če je pacientova prehrana sestavljena iz 3 tradicionalnih obroke in 2-3 vmesne, priporočamo, da Creon do 30.000 IU lipaze v glavnih obrokih in 10.000 do 20.000 IU do vmesnega, odvisno od stopnje eksokrine insuficience trebušne slinavke. Da bi dosegli maksimalni učinek, je treba encimske pripravke vzeti na samem začetku obroka in, če je možno, deliti med obrokom (pri jemanju več kot 1 kapsule).

Kljub pravilni izbiri encimskega pripravka za nadomestno zdravljenje in njegovem začetnem odmerku je treba slednjo pogosto prilagoditi, in sicer zaradi možne neučinkovitosti in učinkovitosti, da bi skušali zmanjšati dnevni odmerek, da bi dosegli bolj ekonomičen režim zdravljenja. Da bi to dosegli, je treba bolnike podrobno poučiti o režimu zdravljenja, saj so za zagotovitev optimalnega učinka zdravil potrebna določena prizadevanja bolnikov - strogo izvajanje priporočil, ki so jih dali. Zato je bil v zadnjem času velik pomen pripisan doseganju skladnosti - dobro sodelovanje med zdravnikom in bolnikom. Algoritem predpisovanja multienzimskih pripravkov za bolnike s CP z eksokrino insuficienco je prikazan na sliki 2.

Pri klinično hudi insuficienci trebušne slinavke ponavadi ni mogoče popolnoma izločiti steatorrhee tudi pri visokih odmerkih zdravil, zato je merilo ustreznosti izbranega odmerka prebavnih encimov povečanje telesne teže, normalizacija blata (manj kot 3-krat na dan), zmanjšanje napetosti.

Sl. 2. Nadomestna terapija za algoritem.

Razlogi za neučinkovitost encimske nadomestne terapije so naslednji: t

- napačna diagnoza;
- prisotnost patologije CP, tehtanja malabsorpcijskega sindroma in zahtevajo posebno zdravljenje (celiakija, vnetna črevesna bolezen, tirotoksikoza, vnetja helmintov itd.);
- dajanje pripravkov pankreatina, ki nimajo kislinsko-zaščitne membrane (pancreal Kirschner) brez blokatorjev izločanja želodca;
- dajanje tablet pankreatina v tabletah v enterični oblogi (asinhroni gastroduodenalni transport);
- dajanje zdravil, ki vsebujejo žolč in ki povečujejo peristaltiko in povzročajo osmotsko drisko;
- imenovanje neustrezno majhnih odmerkov encimov (vključno z mikrokapsuliranimi) za zmanjšanje skupnih stroškov zdravljenja;
- kršitev skladnosti (kršitve v prehrani, samovoljne spremembe v odmerkih, čas in pogostnost jemanja preparatov z večenazimi),
- nezadostno poročanje o možnih mehanizmih, ki vodijo v sekundarno insuficienco trebušne slinavke (želodčna hipersekrecija z zakisljevanjem KDP, jetrna ciroza, sindrom prekomernega rasti bakterij, hipermotorne črevesne motnje, motnje po gastroresekcijah itd.).

Pri nekaterih bolnikih s sindromom eksokrske insuficience trebušne slinavke se pospeši prehod vsebine skozi črevesje, kar zahteva predpisovanje zdravil, ki oslabijo črevesno gibljivost (imodium, duspatalin itd.). Za simptomatske namene se lahko uporabijo kratki poteki vezavnih in ovojnih sredstev. Ne smemo pozabiti, da je motilnost črevesja zelo pogosto kršena pri bolnikih s sladkorno boleznijo in pri bolnikih, ki so bili podvrženi vagotomiji (obe situaciji pri bolnikih s CP, žal, nenavadni), poleg tega pa je pogosto prisoten sindrom prekomerne rasti bakterij, ki zmanjšuje učinkovitost nadomestnega zdravljenja z večenskimi encimi. 32]. Zato se verjame, da je za najbolj primerno zdravljenje eksokrinske insuficience potrebno vključiti zdravila v terapevtski kompleks, ki odpravljajo motnje črevesne mikrobiocenoze (pro in prebiotiki) [9]. Prednost je treba dati zdravilom s prebiotičnimi lastnostmi, ki za razliko od probiotikov spodbujajo rast lastne mikroflore, ki ne povzroča dodatne antigenske obremenitve telesa [2].

Kot smo že omenili, nizke vrednosti intraduodenalnega pH vodijo do inaktivacije multienzimskih pripravkov, ki so bili vzeti za nadomestitev. Tudi v primeru prejemanja Creonskih mikrosfer z intraduodenalnimi pH vrednostmi manj kot 4, se bo enterična obloga raztopila samo v proksimalnem jejunumu, kar ne bo vodilo k ustreznemu popravku maldigestije. Poleg tega se pri nizkem pH duodenala koncentracija žolčnih kislin in lipidov zmanjša, kar povzroči obarjanje žolčnih kislin tudi pri normalnem postprandialnem izločanju žolča pri bolnikih z eksokrino insuficienco trebušne slinavke. Da bi dosegli maksimalni terapevtski učinek encimov, je priporočljivo združiti njihov vnos z antacidi, blokatorji histaminskih receptorjev H2 ali zaviralci protonske črpalke, odmerki in režim teh zdravil pa se izberejo individualno. Popolno zmanjšanje steatorrhee v primerjavi z uporabo teh zdravil je redko doseženo, čeprav se je pH želodca in duodenala dolgo zadržal pri pH 5 [37]. Če blokatorji histaminskih receptorjev H2 niso učinkoviti pri zaustavitvi steatorrhee, je bila dokazana uporaba inhibitorjev protonske črpalke [21], ki so sedaj dobro dokazani v kompleksni terapiji eksokrine pankreatične insuficience [4, 17.39]. Po E.P. DiMagno v primeru neuspeha encimske nadomestne terapije (zaužitje do 90.000 ie lipaze na obrok) v zvezi s steatorrojo, uvedba omeprazola v kompleksno zdravljenje poveča absorpcijo maščobe za 40% [17]. Po naših podatkih [4] je pri bolnikih s hudo eksogeno insuficienco trebušne slinavke, odporno proti visokim odmerkom Creon terapije, sodoben zaviralec protonske črpalke rabeprazol, katerega namen je zmanjšal steatorrjo, sindrom driske in meteorizem, bolj učinkovit kot pri 70% bolnikov. in pri nekaterih bolnikih se je odmerek multienzimskega pripravka zmanjšal.

Na koncu je treba opozoriti, da zdravljenje eksokrinih insuficienc trebušne slinavke ostaja izziv, zahteva celosten pristop; pri izbiri sheme konzervativnega zdravljenja je potreben individualni pristop v vsakem posameznem primeru, pri čemer je treba upoštevati stopnjo eksokrinske in trofološke insuficience, resnost bolečinskega abdominalnega sindroma in endokrine motnje. Galenske oblike encimskih pripravkov, razvitih v zadnjih letih, ki bistveno izboljšajo mešanje in segregacijo proteaz in lipaz neposredno na substrate, bistveno izboljšajo kakovost nadomestne terapije za insuficienco trebušne slinavke. Uporaba vnaprej pripravljenih tablet, obloženih z multienzimi, ki ščitijo preparat iz klorovodikove kisline v želodcu, je praktično neuporabna; Le zdravila zadnje generacije, ki vsebujejo minimikorosfere pankreatina, prevlečene z enterično prevleko, zanesljivo in odvisno od odmerka zmanjšajo steatorrjo. Poznavanje principov encimske nadomestne terapije, ki ga izvaja zdravnik, določa ustreznost predpisanega zdravljenja in prognozo poteka bolezni.