Ciste in tumorji pankreasa
V trebušni slinavki se lahko, tako kot drugi organi, razvijejo različni tumorji in ciste. Že vrsto let je bila ta patologija trebušne slinavke malo in slabo razumljena, kar je prispevalo k težavnosti diagnoze in pomanjkanju fiziološko trdnih in zanesljivih metod kirurškega zdravljenja. Trenutno smo priča nedvomnemu uspehu na področju diagnoze in operacije trebušne slinavke.
Praktične izkušnje kažejo, da je klinična slika bolezni v večini primerov dokaj tipična, pravilna diagnoza pa je možna z uporabo običajnih raziskovalnih metod. To zahteva celovito oceno kliničnih, radioloških in laboratorijskih podatkov, katerih kombinacija omogoča pravilno diagnozo.
Ciste trebušne slinavke
Ciste trebušne slinavke so kopičenje tekočine v parenhimu žleze ali okoliških tkivih, ki so omejene s kapsulami. Po mnenju mnogih avtorjev in naših opazovanj pankreatičnih cist ni mogoče pripisati običajnim boleznim.
V svetovni literaturi je nekaj več kot 1000 opisov cist pankreasa; Naši podatki vključujejo 18 bolnikov s cistami tega organa, material posamezne velike klinike pa običajno ne presega 3-5 opazovanj. V povprečju pogostost pankreatičnih cist ne presega 0,01%, ampak glede na skupno število hospitaliziranih bolnikov.
Z vidika etioloških trenutkov, ki povzročajo nastanek pankreatičnih cist, se razlikujejo prirojene in pridobljene ciste.
- Prirojene ciste povzročajo anomalije in malformacije tkiva trebušne slinavke, zato se pogosto kombinirajo s cističnimi ali policističnimi drugimi organi (jetra, ledvice, jajčniki, možgani). Ponavadi prirojene ciste najdemo v obliki pankreatične citoze trebušne slinavke, fibrocističnega pankreatitisa, teratomov. Njihova velikost se razlikuje od mikroskopske do velikosti gosjega jajca. Vsebnost ciste je sestavljena iz hialinske, pogosto zrnate mase, dermoidnih tkiv in votlin.
- Pridobljene ciste trebušne slinavke se oblikujejo v povezavi z vnetnimi procesi, travmo, helmintsko invazijo in proliferativnimi spremembami žleze. Zato je potrebno razlikovati med vnetnimi, travmatskimi, parazitskimi in proliferativnimi (cistoadenoma) cistami trebušne slinavke.
- Travmatske ciste
Poškodbe trebušne slinavke so eden najpogostejših vzrokov za nastanek cist. Ko so parenhim in izločilni kanali poškodovani, se v debelini žleze ali okrog njega kopičijo izločki krvi in pankreasa, ki se sčasoma ločijo z adhezijami in tvorijo votline. Pri ranah žleze se razvije ožiljajoče zoženje izločajočih kanalov trebušne slinavke, kar vodi do zakasnitve skrivnosti žleze in nastanka cist. Travmatske ciste so včasih razvrščene kot psevdociste, lažne ciste ali cisteide.
Eden od najpogostejših vzrokov za nastanek vnetnih cist pankreasa je akutni in kronični pankreatitis. Pri akutnem pankreatitisu so ciste običajno posledica nekroze trebušne slinavke in samo-prebave tkiva žleze. Iz odprtih kanalov se izloča izločanje trebušne slinavke, ki povzroča reaktivno vnetje iz peritoneja in okoliških organov, nato pa se zatakne.
Pri kroničnem pankreatitisu nastajanje cist povzročajo procesi induracije, ki se razvijajo v žlezi. Zaradi rasti intersticijskega vezivnega tkiva in cicatricialnega procesa pride do blokade in kompresije izločilnih kanalov in posameznih žleznih segmentov. Zaradi stagnacije izločanja trebušne slinavke nastajajo majhne votline, ki se postopoma združujejo v večje. Če je pri akutnem ali kroničnem pankreatitisu prišlo do krvavitve v žlezi, je posledica tega krvavitev lahko apopleksna cista.
Ponavadi so vezikularna stopnja razvoja trakulje ali ehinokokov, ki kljub izjemno redkosti prizadene trebušno slinavko. Stena parazitske ciste je sestavljena iz vlaknaste kapsule in hibitusne membrane parazita, kot tudi v drugih organih.
Glede na mehanizem njihovega nastanka se te ciste pojavijo kot posledica obstrukcije tumorja kanala trebušne slinavke, ki ni povezana z obstoječim mestom tumorja ali med mehčanjem neoplazme zaradi nekroze in avtolitičnih procesov.
Pri analizi vzrokov pankreatičnih cist pri 14 bolnikih, ki smo jih opazili, se je izkazalo, da je imelo 10 ljudi etiološko točko akutnega ali kroničnega pankreatitisa, 3 je imelo cisto kot posledica travme in eden od razlogov ostaja neznan.
Oblikovanje cist pankreasa po akutnem pankreatitisu lahko ponazorimo z naslednjim primerom.
Bolnica K., stara 34 let, je bila sprejeta na kliniko s pritožbami zaradi bolečine in prisotnosti velikega tumorja v levem hipohondriju. Pred letom dni, ko je bil akutni pankreatitis hospitaliziran. Izpušča z izboljšanjem, vendar skoraj nenehno ugotavlja dolgočasno, boleče bolečine v epigastrični regiji, ki se včasih izžareva v spodnji del hrbta. Mesec dni kasneje je ponovno prišlo do napada pankreatitisa.
Splošno stanje je zadovoljivo. V levem hipohondriju, bližje sredini trebuha, se palpira velik tumor, sedeči, neboleč. S fluoroskopijo gastrointestinalnega trakta se želodec potisne na desno (sl. 213). Pri pnevoretroperitoneumu in urografiji ledvic in medenice se ne spremeni, je vidna senca otipljivega tumorja, ki izhaja iz retroperitonealnega prostora. Preiskave krvi in urina brez kakršnih koli nepravilnosti. 32 urinske diastaze. Diagnoza: cista trebušne slinavke.
Kirurgija pod intubacijsko anestezijo. Revizija je pokazala, da cista izvira iz telesa trebušne slinavke in zaseda celotno omentalno vrečko. Brisanje ciste ni bilo mogoče. S pomočjo punkcije smo iz svoje votline evakuirali 1250 ml serozno-krvave tekočine, po kateri je bila med cisto in jejunumom vstavljena anastomoza in enteroanastomoza po Rouxu. Izterjava.
Glede na mesto nastanka cist in njihovih patoanatomskih značilnosti lahko govorimo o lažnih cistah, če se razvijejo v tkivih, ki obdajajo žlezo, in o pravih cistah, ki vedno izhajajo iz parenhima žleze. Obstajajo ciste izločilnega kanala trebušne slinavke. Glede na kraj nastanka se razlikujejo ciste glave, telesa in repa trebušne slinavke. Pankreasne ciste opazimo v vseh starostih, vendar prirojene pogosteje najdemo v otroštvu, travmatične - pri mladih, tumorske ciste - v starosti.
Klinika Klinika cist pankreasa je zelo raznolika in je odvisna od etioloških dejavnikov, njihove velikosti in položaja v trebušni votlini. Pri pomembni velikosti ciste lahko opazimo med pregledom in palpacijo je na voljo. Na začetku bolezni, ko je cista majhna, je njena simptomatologija praviloma zelo slaba. Z napredovanjem bolezni in rastjo ciste se večina bolnikov začenja pojavljati bolečine v trebuhu, ugotavlja dispeptične motnje (slabost, bruhanje, izguba apetita), izgubo telesne teže, kršitev splošnega stanja; pri številnih bolnikih opazimo prekomerno slinjenje (salivatio pancreatica).
Bolečine, ki rastejo, imajo običajno značilnost konstantne, vlečne, stiskalne. Lokalizirane so v desnem ali levem hipohondriju in pogosto v epigastrični regiji, sevajo v spodnji del hrbta, hrbta ali rame. Tumor na palpaciji ima jasne meje, zaobljeno ali ovalno obliko, gladko površino in daje občutek nejasnega tresenja. Pri tolkanju nad območjem ciste je prisotna dolgočasnost, ki jo lahko obkroži cona timpanitisa (razcepljene črevesne zanke). Auskultacija lahko včasih razkrije hrup ali tresenje, če tumor stisne prečno debelo črevo ali želodec. Tumor se najpogosteje nahaja v epigastrični regiji; njen spodnji pol včasih doseže mezogaster. Prav tako lahko zasede levo ali desno hipohondrijo, levo ledveno območje in področje popka.
Diagnoza. Diagnozo lahko v večini primerov pojasnimo s pomočjo rentgenskega pregleda, ki vam omogoča tudi določitev lokalizacije ciste in izključitev poškodb drugih organov. Skladno s tem lahko otipljiva tvorba včasih pokaže patološko senco. Cista glave trebušne slinavke običajno potisne antrum želodca navzgor in oblikuje depresijo vzdolž večje ukrivljenosti. Duodenalni lok postane odmaknjen in se premika spredaj. Ciste v trebušni slinavki povzročajo premik želodca v levo in spredaj. V zvezi s tem je na manjši ukrivljenosti želodca odkrila ovalno vdolbino. Če se iz repa žleze razvije cista, se želodec potisne navzgor in navzgor, podobne depresije pa so že razkrite ob njegovi večji ukrivljenosti (sl. 214).
V študiji bolnika v bočnem položaju je opaziti povečanje razdalje med prednjo površino hrbtenice in hrbtno steno želodca, kar kaže tudi na povečanje telesa trebušne slinavke.
Dragocene podatke za diagnozo lahko dobimo z retro-pnevmoperitoneumom kot tudi s pnevoperopernimom v kombinaciji z urografijo, holecistografijo in duodenografijo z umetno hipotenzijo. Iz laboratorijskih raziskovalnih metod je pogosto mogoče opaziti povečanje ravni encimov trebušne slinavke - amilaze in lipaze v krvi in urinu, indeks protrombinskega krvi. Kršitve sekretorne funkcije trebušne slinavke najdemo v cistah zelo redko.
Pankreasne ciste pogosto vodijo do zapletov, ki se kažejo v stiskanju različnih organov: želodcu, dvanajstniku in drugih črevesnih odsekih, žolčnih vodih, ledvicah in sečevodu, portalni veni. Zato je v smislu diferencialne diagnoze običajno potrebno izključiti tumorje in ciste jeter, različne vrste splenomegalije, hidronefroze in tumorjev ledvic, tumorjev in cist mezenterijskega in retroperitonealnega prostora, jajčnikov, aneurizme aorte in sakuliranih abscesov trebušne votline.
Kljub podobnosti s številnimi boleznimi je treba predpostaviti prisotnost ciste trebušne slinavke z anamnezo travme, pankreatitisa, značilnega simptoma bolečine, otipljivega nastanka tumorja v trebušni votlini na sredini med popkom in sabljastim procesom desno ali levo od sredinske črte ter prisotnost funkcionalnih motenj izločanja trebušne slinavke, prebavnih motenj in motenj anatomskega položaja sosednjih organov. V dvomljivih primerih je prikazana diagnostična laparoza.
Zdravljenje. Zdravljenje ciste trebušne slinavke je lahko učinkovito le s kirurškim posegom in njegovo odstranitev - iztrebljanje je treba obravnavati kot radikalno metodo. Dobri rezultati takšne operacije povzročajo, da mnogi kirurgi menijo, da je ta intervencija izbrana metoda. Vendar pa izkušnje kažejo, da odstranitev ciste še zdaleč ni možna zaradi resnosti bolnikovega stanja ali obsežnih adhezij na stenah ciste z različnimi organi ali velikimi žilami. Od 14 bolnikov, ki so bili zdravljeni zaradi ciste trebušne slinavke v naši kliniki, smo lahko izvedli ekstirpijo ciste pri samo dveh bolnikih.
Bolnica A., stara 39 let, je bila sprejeta na kliniko o ostrih bolečinah v epigastrični regiji in spodnjem delu hrbta, ki jih spremlja slabost, včasih bruhanje. Ill za približno 5 mesecev. Bolezen se je začela z ostrimi bolečinami v epigastriju in levem hipohondru ter bruhanjem. Pred približno mesecem dni se je v epigastrični regiji začel palpirati tumor bližje levemu hipohondriju. Tumor nima jasnih meja, tesno elastične konsistence.
Ko je rentgenski pregled določen z odstopanjem želodca na desni (glej Sl. 214). Pneumoretroperitoneum razkriva premik leve ledvice do II-IV ledvenih vretenc. Z zgornjim polom se veže z močno homogeno temnenje, ki se nahaja retroperitonealno. Diagnoza: tumor pankreasa.
Operacija je razkrila tumor, ki izhaja iz repa trebušne slinavke, ki se je izkazal za cisto z merami 10 x 8 x 6 cm, ki je vsebovala do 40 ml gnoja. Zelo težko je bila cista popolnoma odstranjena. Postoperativni potek poteka gladko. Izterjava.
Preostali bolniki so imeli manj radikalne, vendar zelo smotrne operacije.
Preprosta tehnika izvajanja in praviloma odstranjevanja smrti, kirurgija cistostomije se trenutno redko uporablja zaradi nevarnosti nastajanja fistul trebušne slinavke in ponovitve bolezni. Bili smo prisiljeni uporabiti to metodo pri enem zelo hudo bolnem bolniku z ogromno cist pankreasa. Iz majhne laparotomične reze nad tumorjem je bila odprta in izpraznjena cista, katere votlina je bila ohlapno tamponirana. V tem primeru so iz ciste izpraznili več kot 3 litre temne tekočine.
Delovanje zunanje drenaže ciste je v odprtju in praznjenju votline ciste skozi trebušno steno. Rezultati te operacije so na splošno ugodni, vendar izguba soka trebušne slinavke v telesu, nastanek zunanjih trebušnih fistul in pooperativne kile bistveno zmanjša vrednost te metode. V naši kliniki so ponovno operirali 3 bolniki s fistulo trebušne slinavke, ki so bili v različnih zdravstvenih ustanovah podvrženi cistostomiji ali zunanjemu drenažnemu postopku.
Kot bolj racionalna metoda kirurškega zdravljenja cist trebušne slinavke so upoštevane notranje drenažne operacije in delna resekcija trebušne slinavke skupaj s cisto. Nevarnost hudih pooperativnih zapletov zmanjša na minimum popolno odstranitev trebušne slinavke. V vseh primerih je treba dati prednost manj radikalnim in travmatskim in zato varnejšim metodam kirurškega zdravljenja.
Delovanje notranje drenaže cist se nanaša na nalaganje fistule med cisto in želodcem - cistogastrostomijo (sl. 215), cisto in dvanajstniku - cistoduodeno - nomijo, cisto in tanko črevo - cistoenterostomijo (sl. 216). Ti ukrepi so neenaki glede učinkovitosti. Naše izkušnje kažejo, da cistoenterostomija daje najboljše rezultate, medtem ko pri cistogastru in cistoduodenostomiji nastajajo velike priložnosti za sprejem v cisto želodčne vsebine in duodenalnih sokov.
Dolgoročni rezultati kirurškega zdravljenja cist pankreasa so na splošno dokaj zadovoljivi, kar potrjujejo podatki naše klinike.
Tumorji trebušne slinavke
Obstajajo benigni in maligni tumorji trebušne slinavke.
Benigni tumorji so neoplazme, ki se razvijajo iz različnih zrelih tkiv pankreasa. Za njih je značilna počasna rast in pomanjkanje metastaz. Papilomi in trdni adenomi so najpogostejši tip benignih tumorjev trebušne slinavke. Lipomi, fibroadenomi, miksomi, hondrome, hemangiomi, limfangiomi, neuromiome so zelo redki. V literaturi so opisane le ene takšne vrste kazuističnih opazovanj.
Maligni tumorji trebušne slinavke - karcinom, adenokarcinom, sarkom, karcinosarkom - se razvijejo iz nezrelega epitelnega tkiva.
Primarni rak trebušne slinavke ni redko in je pogostejši pri novotvorbah več drugih organov. Statistični podatki o pojavnosti primarnega raka trebušne slinavke kažejo, da se ta bolezen pojavi pri 0,05 do 0,15% vseh pacientov, namenjenih za bolnišnično zdravljenje. Deset let (od 1956 do 1966) je bilo v naši ambulanti 75 bolnikov, ki so imeli diagnozo raka trebušne slinavke. Večina avtorjev poroča o sorazmerno pogostejšem raku trebušne slinavke pri moških kot ženskah, kar potrjujejo tudi naši podatki: od 75 bolnikov je bilo 47 moških in 28 žensk.
Ponavadi se rak trebušne slinavke pojavi v srednjih in starih letih. Vendar pa so opisani posamezni primeri raka tega organa pri otrocih. Po naših podatkih je bilo v starosti 40-70 let 69 bolnikov. Najpogostejša stran tumorja je glava trebušne slinavke (50-82%), rep žleze pa je redko prizadet. Rak, ki izvira iz katerega koli dela trebušne slinavke, se širi predvsem preko samega žleznega tkiva. V zvezi s tem se pogosto pojavljajo razpršene, skupne oblike raka.
Klinika Klinika za zdravljenje raka trebušne slinavke je kompleksna, saj ni edinega patognomoničnega znaka bolezni. Zato je pri diagnozi pomembno upoštevati celoto, kombinacijo simptomov in znakov, prisotnost sindromov, značilnih za te ali druge oblike.
Najzgodnejši znaki, ki opozarjajo na bolnika, so: utrujenost, hitra utrujenost in splošna šibkost, ki se postopoma povečujejo. Opažena driska brez očitnega razloga, razpršena bolečina v trebuhu, pogosto v epigastrični regiji ali v levem hipohondriju. Označeno obsevanje bolečine v ledvenem delu, pogosto v levi polovici. Včasih bolečine vzamejo skodle. Zelo pogosto pride do hitre, katastrofalne izgube teže in izčrpanosti. Včasih v roku enega meseca bolniki izgubijo 12-18 kg teže. Obstajajo znaki pankreatičnih akilij, ki so povezani s kršitvijo eksokrinih funkcij trebušne slinavke. Pri duodenalni intubaciji je zaznati močno zmanjšanje ali odsotnost encimov trebušne slinavke v duodenalnih vsebinah.
Zelo dragocena diagnostična vrednost je prisotnost v duodenalnih vsebinah tumorskih celic. Pojav obstruktivne zlatenice (ta simptom ni več zgodnji znak bolezni) omogoča diagnozo raka trebušne slinavke. Pomembna diagnostična vrednost je Courvoisierjev simptom (znatno povečana, neboleča žolčnik ob obstruktivni zlatenici). Ko bolezen napreduje, se simptomi rakaste zastrupitve hitro povečajo. Pogost simptom je tudi zvišanje telesne temperature, pogosteje je subfebrilen in se lahko pojasni s prisotnostjo okužbe v okluziranih žolčnem traktu ali pa je posledica razpada tumorja.
Klinična slika raka telesa in repa trebušne slinavke ima številne značilnosti. Med njimi je najbolj značilna huda bolečina v trebušni slinavki stalne narave. V nekaterih primerih v sedečem položaju bolnika z nagibom bolečine v smeri naprej malo zmanjšajo. Tumor s to lokalizacijo postane dostopnejši za palpacijo pogosteje kot pri raku glave žleze.
Rentgenski pregledi za rak trebušne slinavke morajo pokazati posredne znake sprememb v organih, ki mejijo na žlezo. Od strani želodca je mogoče opaziti: simptom niše in maligno prestrukturiranje sluznice, s klijanjem želodčne stene s tumorjem; premik želodca spremeni obrise zaradi pritiska tumorja od zunaj. Na delu dvanajstnika opazimo razporeditev črevesnega obroča okoli tumorja, posteriorni premik črevesja in spremembo kontur v obliki črke E (sl. 217 in 218).
Ena od prvih nalog pri diferencialni diagnozi raka trebušne slinavke mora biti izključitev bolezni sosednjih organov: želodca, dvanajstnika, jeter, žolčnika in žolčnika.
Skupni simptomski kompleks različnih kliničnih manifestacij pri tej bolezni je zelo značilen in z uporabo sodobnih raziskovalnih metod je v večini primerov mogoče postaviti pravilno diagnozo. Za prepoznavanje raka trebušne slinavke, oceno narave bolečine, vztrajne zlatenice, ki se je pojavila brez bolečin, ki so značilne za bolezen žolčnih kamnov, pozitivni simptom Courvoisierja, je najpomembnejša lokalizacija dostopne palpacije tumorja. Pomembne so tudi motnje trebušne slinavke: odsotnost klorovodikove kisline v želodčni vsebini, kreatorija, steatorrhea, povečanje amilaze v krvi in urinu, povečanje lipaze v krvi.
Ti podatki prispevajo k prepoznavanju bolezni, vendar se je treba zavedati, da je treba v težkih primerih diagnostične pomisleke odpraviti na operacijski mizi, saj je obstruktivna zlatenica tudi indikacija za operacijo.
Drugi maligni tumorji trebušne slinavke - sarkom in karcinosarkom - so izjemno redki.
Zdravljenje. Zdravljenje raka trebušne slinavke, ki daje upanje za nadaljevanje življenja bolnika, se zmanjša na zgodnje kirurške posege. Resekcija glave trebušne slinavke zdaj postaja eden glavnih načinov. Trenutno je izvedenih več kot 300 operacij - resekcije trebušne slinavke za rak in rezultati pancreato-duodenalnih resekcij se ne morejo šteti za ugodne. Težave prepoznavanja, visoka pooperacijska umrljivost in slabi dolgoročni rezultati močno omejujejo možnosti radikalnih operacij. V naši kliniki smo izvedli dve pankreatoduodenalni resekciji raka trebušne slinavke. Kot primer navedemo naslednje ugotovitve.
Bolnica U., stara 43 let, je bila sprejeta na kliniko zaradi obstruktivne zlatenice, ki jo spremljajo mrzlica in bolečine v epigastrični regiji. Dva meseca. Naraščajoča šibkost, šibkost, zlatenica, vidno hujšanje. V epigastrični regiji je določena ostra bolečina in obrambna mišična napetost. Diastaza krvi 1024 mg%, krvni bilirubin 6,4 mg%. Z rentgenskim pregledom prebavil ni bilo patologije. Diagnoza: tumor duodenopancreatic cone.
Na operacijah v papili Vater je bil ugotovljen trden tumor velikosti 4x4x3 cm, ki raste v dvanajstniku in glavi trebušne slinavke. Prehodnost žolčevoda se zlomi, jetra stagnirajo. V druge organe trebušne votline ni metastaz. Odločeno je bilo, da se izvede radikalna operacija. Glava trebušne slinavke, skupaj z vertikalno vejo dvanajstnika, se mobilizira, odreže in odstrani. Panj glave trebušne slinavke se šiva. Prekrita holecistostrostomija, anteriorna gastroenterostomija, enteroenterostomija. Izterjava.
Najbolj upravičena je radikalna operacija z relativno majhnimi tumorji, ki niso spajkani z okoliškimi organi. Pri pomembnem širjenju tumorskega procesa je priporočljivo uporabiti paliativne metode.
Naša opazovanja kažejo, da veliko število bolnikov z rakom trebušne slinavke prihaja z naprednimi oblikami bolezni. Tako smo od 62 bolnikov, ki smo jih operirali, le v dveh uspeli izvesti radikalno operacijo, 34 pacientov je bilo podvrženih paliativnim intervencijam, preostalih 26 pa je imelo poskusno laparotomijo.
Pri neoperabilnem tumorju trebušne slinavke, ki povzroča obstruktivno zlatenico, se uporablja notranje drenaža z uvedbo anastomoze žolčnika ali žolčnika z želodcem ali črevesjem. Po našem mnenju je najprimernejša z vidika enostavnosti tehnike delovanja in dobrih rezultatov fistula žolčnika z jejunumom - holecistoenterostomijo. Priporočamo vam tudi dajte gastro-gastrostomijo. V primerih, ko teh operacij ni mogoče izvesti iz različnih razlogov, se lahko izločanje žolča doseže z uvedbo fistule med žolčnikom in dvanajstnikom - holecistoduodenostomijo.
Pri 14 bolnikih z rakom trebušne slinavke smo izvedli holecistoenterostomijo, v 10 - holecistogastrostomijo, v 3 - holecistoduodenostomiji, pri 5 - holedohoejunostomiji in pri 2 - gastroenterostomiji. Po dajanju fistule se zlatenica zmanjša, včasih popolnoma izgine, boleče srbenje preneha, bolečine v območju jeter izginejo, kar močno izboljša splošno stanje bolnikov.
Rezultati kirurškega zdravljenja raka trebušne slinavke niso zelo spodbudni. Glede na ugotovitve Cattella in drugih avtorjev je povprečna življenjska doba bolnikov po odstranitvi tumorja 1-2,5 leta. Število oseb, ki so živele več kot 5 let, je zelo majhno. Po poskusni laparotomiji in paliativnem posegu je povprečna življenjska doba bolnikov 6-12 mesecev od nastopa prvih simptomov bolezni.
Na koncu bi rad opozoril na povečano zanimanje široke medicinske skupnosti za vprašanja zgodnje diagnoze in zdravljenja precej brezupnih bolezni trebušne slinavke do nedavnega. Nobenega dvoma ni, da se bo sčasoma dopolnila klinična slika cist in tumorjev trebušne slinavke, razkrili bodo značilni simptomi, razvile nove metode radikalnega kirurškega zdravljenja teh hudih bolnikov.
- Vinogradov V.V. Tumorji in ciste trebušne slinavke. M., 1959.
- Leporsky N. I. Bolezni trebušne slinavke. M., 1951.
- Majdrakov G. P. Bolezni trebušne slinavke. Per. z bolgom. Sofija, 1961.
- Kirurško zdravljenje raka trebušne slinavke. Ed. A. N. Velikoretsky. M., 1959.
Vir: Petrovsky B.V. Izbrana predavanja o klinični kirurgiji. Moskva, Medicina, 1968 (Učbenik. Za študente. Medicinski inštitut)
10. poglavje: kronični tumorji pankreatitisa, ciste in fistula trebušne slinavke
Cilj: - Poučevanje spretnosti kliničnega pregleda bolnikov s kroničnim pankreatitisom;
za preučevanje kliničnih znakov kroničnega pankreatitisa;
preučiti sodobne metode zdravljenja bolnikov s kroničnim pankreatitisom.
Testna vprašanja:
Etiologija in patogeneza kroničnega pankreatitisa.
Razvrstitev kroničnega pankreatitisa.
Značilnosti kliničnih manifestacij različnih oblik kroničnega pankreatitisa.
Diagnostični program za kronični pankreatitis:
Načela in taktike zdravljenja kroničnega pankreatitisa in njegovih zapletov.
Konzervativno zdravljenje kroničnega pankreatitisa.
Metode kirurškega zdravljenja kroničnega pankreatitisa in njegovih zapletov: t
- kirurški poseg za kronični pankreatitis;
- operacije za ciste pankreasa;
- operacije za fistulo trebušne slinavke.
Preprečevanje zapletov kroničnega pankreatitisa.
Načini za izboljšanje rezultatov zdravljenja bolnikov s kroničnim pankreatitisom.
Praktične spretnosti:
Da lahko zbere anamnezo in izvede pregled bolnika s kroničnim pankreatitisom.
Da bi lahko oblikovali diagnozo kroničnega pankreatitisa.
Utemeljiti indikacije za konzervativno zdravljenje.
Utemeljiti indikacije za kirurško zdravljenje.
Oblike nadzora:
Kontrola znanja pri pregledu in zasliševanju bolnikov.
Pogovor s pacienti pod nadzorom.
Reševanje situacijskih problemov.
Kronični pankreatitis
Kronični pankreatitis (CP) je zelo pogost. Bolezen se lahko razvije neopazno in se pojavi v nadaljnjem kroničnem poteku - primarni kronični pankreatitis (PCP) ali pa se razvije kot posledica akutnega pankreatitisa - sekundarnega kroničnega pankreatitisa (VCP).
Etiologija in patogeneza. Vzroki za razvoj primarnega kroničnega pankreatitisa so lahko:
1) bolezni sosednjih organov (želodec, dvanajstnik, žolčnik in jetra);
2) bolezen ledvic (kronični glomerulonefritis, nefroskleroza);
3) akutne in kronične okužbe, zastrupitev, ateroskleroza, okužba s črvi, alkoholizem.
Patogeneza kroničnega primarnega pankreatitisa (Yu.A. Nesterenko, 1993).
Pri delovanju etioloških dejavnikov
Za antioksidante senobiotikov
In ktivatsiya prostih radikalov procesov
L abilizacija celičnih membran
Uničenje tvorbe zimogenih granul
Izboljšano bazalno izločanje, povečan pH izločanja pankreasa
D istrofični procesi v parenhimu trebušne slinavke, povečana kalcifikacija
Atrofični procesi, ki povzročajo pankreatično fibrozo
Klasifikacija kroničnega pankreatitisa (Yu.A. Nesterenko, 1993), po katerem so vsi bolniki s CP razdeljeni v 4 skupine:
1. bolniki s primarnim (avtonomnim, alkoholnim) pankreatitisom;
2. bolniki z žolčnim pankreatitisom (holepankreatitis), jasna povezava s holelitiazo (ICD);
3. - papillopancreatitis (kronično vnetje, povezano s patologijo velike duodenalne papile - stenoza, paraphateralni divertikulum);
4. - duodenopankreatitis (glavni razlog - kršitev dvanajstnika).
Resnost bolezni je 3 stopinje:
3 vrste bolezni se razlikujejo po progi: 1) latentna - ne več kot en napad na leto; 2) ponavljajoči se - 2-5 napadov na leto; 3) vračanje - 6-10 napadov na leto.
Klinična slika in diagnoza. PCP prizadene predvsem bolnike, stare od 31 do 50 let. Obdobje od nastanka prvih znakov do kirurškega zdravljenja je od enega leta do 20 let. To je posledica slabega poznavanja znakov bolezni pri zdravnikih. Pri večini bolnikov je vzrok za PCP alkoholizem, mnogi med njimi imajo cirozo jeter, kar omogoča, da se v tej skupini bolnikov ugotovi hepatopancreatitis. Za takšne bolnike je značilna operacija akutnih kirurških bolezni trebušne votline in hospitalizacija v oddelku infekcijskih bolezni zaradi driske tipa pankreasne kolere, krvavih iztrebkov. Zloraba alkohola, neuspeh konzervativnega zdravljenja vodi do uporabe drog, duševnih sprememb. Glavni simptom je bolečina, ki se pojavi pri 100% bolnikov. Je ponavljajoča se ali trajna in pogosto lahko predstavlja skodle. Toda ko je v procesu vpletena parietalna peritoneum, se lahko oddaja v epigastrično regijo, pa tudi v območje srca. Drugi najpogostejši simptom je izguba telesne teže, ki jo povzroča zunanja sekretorna insuficienca in se kaže v simptomih "majhnih" znakov: slabost, bruhanje, belching, napetost v trebuhu. Z vključitvijo Langerhansovih otočkov se oblikuje sladkorna bolezen. Sindrom žolčne hipertenzije s PCP se kaže v dveh oblikah: očitno, ki se kaže v remitentni žutici in skrito, brez kliničnih znakov.
Diagnozo CP lahko opravimo le z uporabo posebnih laboratorijskih in instrumentalnih metod preiskave: biokemijska analiza krvi, določanje encimov trebušne slinavke v krvnem serumu, krvni sladkor, koprogram, rentgen, ultrazvok, fibrogastroduodenoskopija, endoskopska retrogradna holangiografija (CT), računalniška tomografija (CT), CT (CT), študija čistega soka trebušne slinavke, celiaografija.
Pregled bolnikov naj se začne s sorazmerno enostavnimi metodami: pojavom izogibanja encimom in pregledom radiografije trebušnih organov.
Endokrino funkcijo lahko določimo s krivuljo sladkorja. Izločajočo funkcijo določata koprogram in vsebnost encimov v dvanajstnem soku, pridobljena z zaznavanjem. Samo z endoskopsko drenažo lahko dobimo čisti pankreatični sok in uporabimo test izločanja in pankreaticina za vzpostavitev izločanja.
Panoramska radiografija razkriva pankreatitis: kalcifikacijo - kamni se nahajajo v parenhimu; kamen - kamni se nahajajo v glavnem kanalu trebušne slinavke. Rentgenski pregled gastrointestinalnega trakta lahko pokaže posredne znake prisotnosti masne lezije v trebušni slinavki (tumor, cista, kronični pseudotorejski pankreatitis):
razmestitev podkvice;
premik želodca navzgor, navzdol, levo in spredaj;
upočasnitev ali pospešitev evakuacije barija iz želodca.
Ultrazvok omogoča potrditev ali zavrnitev PCP. Pomanjkljivost tega je pridobitev enake vrste podatkov, kljub raznolikosti oblik pankreatitisa.
Računalniška tomografija omogoča, da dobimo rentgenski analog anatomskih »Pirogovih rezin«. Zaradi svoje neinvazivnosti je metoda še bolj dragocena.
Fibrogastroduodenoskopija kaže indirektne znake pankreatitisa:
vtis na zadnji strani želodca,
krčenje in deformacija antruma želodca in dvanajstnika,
vnetne spremembe v večjih papiljih dvanajstnika,
razjede, polipi velike duodenalne papile,
duodenalna divertikula.
Visoka vsebnost informacij daje ERPHG. Vendar je zaradi možnih zapletov neposrednega kontrasta vodov trebušne slinavke potrebno določiti stroge indikacije za njegovo uporabo. Podobno mnenje v dobro opremljenih zdravstvenih ustanovah se oblikuje tudi glede angiografske metode preiskave pri pankreatitisu. Kombinacija laboratorijskih in posebnih metod je upravičena.
Različna diagnoza se izvaja s tumorji trebušne slinavke, razjedo na želodcu in dvanajstniku, gastritis, bolezni prebavil, kronični hepatitis.
Zdravljenje. Približno 70% bolnikov s trajno remisijo lahko dosežemo s konzervativnimi ukrepi: prehranskim režimom z dodatkom biološko aktivnega prehranskega dodatka Litovit, zdravili in zdraviliškim zdravljenjem. In samo, ko je bil izčrpan njihov arzenal, je treba uporabiti kirurško zdravljenje.
Indikacije za kirurško zdravljenje se delijo na absolutne in relativne.
Zapleti PCP so absolutni:
račun ali kalcifikacija trebušne slinavke;
zoženje in kršitev prehodnosti prebavil;
regionalni portal.
Relativne indikacije so:
ektazija kanalov trebušne slinavke;
bolečinski sindrom s testom sekretin-pankreas;
neuspeh predhodne operacije.
Kirurško zdravljenje z zgoraj omenjenimi zapleti preprečuje nove zaplete, kot so krvavitev, perforacija in gnojenje ciste, malignosti, anevrizme, obstrukcije prebavil.
Najpogostejši kirurški posegi so resekcija trebušne slinavke in dekompresija glavnega kanala trebušne slinavke z uvedbo anastomoze z jejunumom. Kamni iz sekundarnih kanalov trebušne slinavke se s pomočjo anastomoze selijo v jejunum in tako zmanjšajo stiskanje nekaterih majhnih kanalov.
Ko ciste trebušne slinavke proizvajajo njihovo zunanjo ali notranjo drenažo. V prvem pooperativnem obdobju se izvaja skleroterapija, v drugem (operacija izbire) se vsebina cist v drobovje skozi anastomozo med steno ciste in jejunum.
Pri oslabljenih bolnikih je indicirana holecistostomija ali zunanja drenaža ekstrahepatičnih žolčnih vodov.
Cist pankreasa
Cist pankreasa je patološko stanje, pri katerem se v parinematozni plasti organa oblikujejo abdominalne strukture, napolnjene z izločanjem trebušne slinavke in tkivnim detritusom. V cističnih votlinah so celice trebušne slinavke nekrotične (umirajo), ki jih nadomeščajo vlaknasta tkiva. Ciste imajo resno nevarnost za zdravje zaradi tveganja degeneracije v maligne strukture; lahko nastane pri moških in ženskah, otroci niso izjema.
Mehanizem in vzroki za patologijo
Pankreas igra pomembno vlogo pri razgradnji in kasnejši absorpciji beljakovin, ogljikovih hidratov in maščob. Organ ima alveolarno strukturo, ki predisponira nastanek cist. Oblikovanje cističnih struktur v žlezi ni norma in je posledica prirojenih okvar v nastajanju organa ali sekundarnih dejavnikov.
Mehanizem nastanka temelji na uničenju lastnega tkiva. Pod vplivom negativnih faktorjev se v pankreasnem sloju oblikujejo grozdi mrtvih tkiv, telo loči patološko območje od zdravih - oblikuje se kapsula veznih ali vlaknastih celic. Kapsula se postopoma napolni z zrnato vsebino in skrivnost - tako se pojavi cista.
Pogosti vzroki za pojav patologije:
- prirojena obstrukcija duktalne žleze;
- prisotnost kamnov;
- pankreatitis - akutna, kronična, alkoholna;
- pankreasna nekroza;
- poškodbe organov;
- endokrine bolezni - debelost, sladkorna bolezen;
- okužba s paraziti.
Klasifikacija patologije
Ciste razvrstimo v:
- Resnično (prirojeno) - abdominalne strukture v žlezi so prisotne že od rojstva, mehanizem nastajanja pa je položen v prenatalnem obdobju. Prirojene ciste se ne povečujejo, njihova votlina je v celoti sestavljena iz celic skvamoznega epitela. Pojav pravih cist zaradi obstrukcije pankreatičnih kanalov vodi do vnetja z nastankom vlaknastega tkiva - ta patologija se imenuje "cistična fibroza" ali policistična.
- False (psevdociste) - votle formacije, ki so se pojavile na ozadju vnetnih procesov v trebušni slinavki, poškodb in drugih dejavnikov sekundarne narave.
Patološke votline lahko nastanejo v različnih delih trebušne slinavke - na glavi, telesu in repu. Po statističnih podatkih je cista glava redko diagnosticirana, v 15% vseh primerov; 85% je posledica cistične lezije telesa in repa organa. V skoraj 90% primerov so ciste sekundarne in se razvijejo v ozadju prenesenega pankreatitisa. 10% primerov je povezanih s poškodbami organov.
Atlanta klasifikacija se uporablja za cistične oblike, ki se pojavijo po akutnem pankreatitisu:
- akutne ciste - pojavijo se hitro, nimajo dobro oblikovanih sten, kanali žleze, bolečinska plast ali celuloza lahko delujejo kot votlina;
- subakutni (kronični) - razvije se iz akutne stene votlin, ki so tvorjene iz vlaknastih in granulacijskih tkiv;
- absces - gnojno vnetje strukture, votlina je napolnjena s seroznimi vsebinami.
Z vidika poteka patologije so ciste:
- zapletena zaradi prisotnosti fistule, krvi, gnoja ali perforacije;
- nezapleteno.
Klinična slika
Simptomi ciste trebušne slinavke niso vedno opazni. Klinične manifestacije so posledica velikosti votlin, njihove lokalizacije, izvora. Če so v žlezi posamezne cistične tvorbe do velikosti 50 mm, ni očitnih znakov - cista ne pritiska na kanale in sosednje organe, ne stiska živčnih končičev - bolnik ne doživlja nelagodja.
Prisotnost velikih večkratnih votlin daje jasne klinične manifestacije, klasičen znak - bolečina. Po naravi bolečine lahko določite stopnjo cistične lezije:
- med nastajanjem lažnih cist na ozadju pankreatitisa je bolečina močna in ostra, pokriva ledveno in levo stran;
- Neznosne bolečine, ki se pojavijo nenadoma, lahko kažejo na raztrganje ali gnojenje votline, zlasti če ima bolnik vročino;
- prisotnost ciste, ki stisne sončni pleksus, vam pove, da ste spali.
Poleg bolečine se patologija kaže tudi v drugih simptomih:
- slabost in bruhanje;
- razburjene blato, vključno s steatorrojo (kapljica maščobe v blatu);
- slaba prebava, slaba absorpcija hranil in izguba teže;
- zmanjšan apetit;
- povišanje temperature do subfebrilnih števil.
Zapleti
Cist pankreasa je še posebej nevarna zaradi možnosti degeneracije v rakavih tumorjih. Po strukturi so lahko cistične votline benigne in maligne. Rak trebušne slinavke je hudo, skoraj neozdravljivo stanje, za katerega je značilen hiter potek z obsežnimi metastazami. Benigne ciste niso nič manj nevarne zaradi tveganja razpada in kasnejšega razvoja peritonitisa.
Nastajanje fistule je še en resen zaplet. V primeru perforacije cističnih formacij se pojavijo popolne in nepopolne fistule - patološki prehodi, ki komunicirajo z zunanjim okoljem ali drugimi organi. Prisotnost fistule poveča tveganje za okužbo in razvoj bakterijskih procesov.
Velike ciste povzročajo pritisk na žile in žleze ter sosednje organe trebušne votline, kar povzroča negativne učinke:
- razvoj obstruktivne zlatenice z lokalizacijo cist v glavi;
- otekanje nog pri stiskanju portalne vene;
- disurične motnje s pritiskom na sečil;
- črevesna obstrukcija med kompresijo lumena v črevesnih zankih (redko stanje, ki se pojavi v prisotnosti velikih cist pankreasa).
Odkrivanje patologije
Zdravnik, ki se ukvarja s pregledom in zdravljenjem oseb s sumom na cist trebušne slinavke, je gastroenterolog. Med začetnim zdravljenjem mora bolnik vzeti anamnezo, razjasniti bolnikove pritožbe in jih pregledati s palpacijo. Z digitalnim pregledom trebušnega predela lahko čutite izboklino z jasnimi mejami. Celovit pregled vključuje kombinacijo laboratorijskih in instrumentalnih metod.
Seznam laboratorijskih testov vključuje krvne preiskave, vključno z biokemijo. V prisotnosti patologije bodo zaznane spremembe odčitkov ESR in bilirubina (povečanje), levkocitoza in povečana aktivnost alkalne fosfataze. Analiza urina lahko posredno kaže znake vnetja pri zapletenih cistah - skupne beljakovine in levkociti najdemo v urinu.
Zanesljive informacije pri potrjevanju patologije so instrumentalne metode:
- Ultrazvok vam omogoča, da določite velikost cističnih votlin, njihovo število, prisotnost zapletov;
- MRI omogoča vizualno in natančno oceno velikosti, razmerja cističnih struktur s kanali žleze;
- scintigrafija (radionuklidno slikanje) se uporablja kot dodatna metoda za pojasnitev lokacije patološke votline v parinehamu žleze;
- endoskopska retrogradna holangiopanktografija kot natančna metoda omogoča podrobne podrobnosti o trebušni strukturi, njeni strukturi in povezavi s kanali; vendar med preiskavo nosi visoko tveganje okužbe;
- za določitev meja votlin se uporablja anketa radiografije trebušne votline.
Ko je struktura notranje plasti cističnih formacij nejasna, je potrebna biopsija tkiva trebušne slinavke za potrditev ali zavrnitev malignosti. Biopsija se izvaja pod nadzorom ehografije ali med CT. Diferencialna diagnoza med biopsijo omogoča pravočasno odkrivanje onkologije in preprečevanje rasti rakavih celic.
Zdravljenje
Zdravljenje ciste trebušne slinavke poteka s pomočjo kirurških posegov. Zdravljenje z zdravili za potrjene večkratne ciste je neučinkovito. Operacija ni indicirana za posamezne majhne (do 30-50 mm ciste) ciste, če ne vplivajo na sosednje organe in ne povzročajo negativnih simptomov. Odstranitev maligne ciste tudi v majhnih velikostih je potrebna za preprečevanje metastaz.
V kirurški gastroenterologiji se za boj proti cisti trebušne slinavke uporabljajo tri metode:
- odstranitev patoloških lezij - resekcija;
- drenaža ciste (zunanja in notranja);
- laparoskopijo.
Pri izrezovanju se odstrani telo ciste in sosednji del trebušne slinavke. Prostornina izrezovanja je odvisna od velikosti votline, opravljeno je stanje sloja paine-matematične žleze - resekcija glave, distalno, pankreatoduodenalno.
Notranje drenaže ciste poteka skozi anastomozo med telesom ciste in želodca, dvanajstnika ali tankega črevesa. Notranja drenaža je varna in fiziološka metoda, ki izboljšuje bolnikovo stanje - prehod vsebine votline je zagotovljen, bolečina izgine, verjetnost ponovitve je minimalna.
Zunanja drenaža ciste se izvaja v primeru zapletene patologije:
- kopičenje gnojnega eksudata;
- neoblikovane cistične votline;
- povečana vaskularizacija (nastanek novih žil) v stenah ciste;
- splošno stanje.
Z zunanjo drenažo se lahko pojavijo negativne posledice v obliki tvorbe fistule, povečanja velikosti cist in rasti novih formacij. Občasno sepse razvije. V vsakem primeru se zunanja in notranja drenaža izvaja samo z benignimi strukturami.
Laparoskopija se nanaša na benigne metode, njena prednost pa je v odsotnosti obsežnih kirurških rezov in hitrem okrevanju bolnika. Laparoskopija je primerna za odstranjevanje voluminoznih posameznih cističnih struktur. Bistvo takega minimalno invazivnega posega je vstavitev igle za punkcijo v problemske žepke s sesanjem vsebine.
Zdravljenje z zdravili je namenjeno odpravljanju osnovne bolezni. V prisotnosti pankreatitisa je potrebno imenovanje encimov, da se zagotovi zadostna prebava in razbremeni breme iz trebušne slinavke. Za lajšanje bolečinskega sindroma se uporabljajo antispazmodiki in analgetiki. Obvezno je nadzorovati raven glukoze v krvi, v primeru njene kršitve predpisati ustrezna zdravila.
Diet
Prehrana za cistično lezijo temelji na največji pankreasni schishenie. Ustrezno organizirana hrana lahko zmanjša tveganje za ponovitev bolezni in ohrani encimsko sposobnost žleze. Načela prehrane v pankreatični cisti:
- delni obroki v rednih časovnih intervalih (3-4 ure);
- vsa hrana se temeljito podrgne in zdrobi;
- metode kuhanja - kuhanje, pečenje, kuhanje;
- zavrnitev maščobe in ocvrtega;
- omejitve za kruh in pecivo;
- Temelj prehrane je beljakovinska hrana (beljakovine rastlinskega izvora ne smejo presegati 30% dnevnega odmerka).
Bolnikom je strogo prepovedano jesti mastno meso, gobe, fižol. Najbolj koristni izdelki so mlečni izdelki z nizko vsebnostjo maščob, piščančje in puranje meso, kuhana jajca, zelenjava po toplotni obdelavi. Od pijač so nekoncentrirani sokovi, žele in sadne pijače. Prehrana - za vse življenje, lahko najmanjše popuščanje povzroči poslabšanje.
Napoved
Prognoza za preživetje je odvisna od temeljnih vzrokov za patologijo, potek in primernost terapije. Za bolezen je značilna visoka stopnja zapletov - pri 10–50% bolnikov je potek bolezni spremljal onkologija, okužba in notranje krvavitve. Po resekciji obstaja možnost rasti novih cist. Ob upoštevanju zdravniških priporočil, rednega spremljanja in jemanja encimov obstaja možnost, da se ohrani normalna življenjska doba.
Da bi preprečili ponovitev in ohranili stabilno stanje, morajo bolniki:
- držite se prehrane;
- zavrnitev alkoholnih pijač;
- pravočasen odziv na težave s prebavnim traktom.
Cistična lezija trebušne slinavke - redka bolezen, v odsotnosti ustreznega zdravljenja, so posledice hude. Možnosti sodobne medicine omogočajo uspešno premagovanje bolezni in bolnikom omogočajo popolno življenje. Glavna stvar - zgodnje diagnoze in dobro izbran način za odpravo ciste.