Priporočila Ruske gastroenterološke zveze za diagnozo in zdravljenje okužbe s Helicobacter pylori pri odraslih

Okhlobystin Aleksey Viktorovich - kandidat za medicinske vede, izredni profesor na oddelku za propedeutiko notranjih bolezni na državni proračunski medicinski univerzi VPO PMGMU. I.M. Sechenov. Podatki za stik: [email protected];

119991, Moskva, st. Pogodinskaya, d. 1 str.

Jurij Alexandrovich Kucheryaviy - kandidat za medicinske vede, izredni profesor na oddelku za propedeutiko notranjih bolezni in gastroenterologije državnega proračunskega izobraževalnega zavoda za višje strokovno izobraževanje MSMSU. Podatki za stik: [email protected];

127473, Moskva, st. Delegatskaya, 20/1
Ta dokument predstavlja osnutek praktičnih priporočil za diagnozo in konzervativno zdravljenje kroničnega pankreatitisa (CP). Določbe, ki jih je delovna skupina razvila med iskanjem in analizo literature, sledila je koordinacija.

Kronični pankreatitis je bolezen z izrazito heterogenostjo patološkega procesa in kliničnih manifestacij. Osnovna stopnja dokazov I za diagnozo in terapijo manjka. Kljub pomanjkanju znanstvene veljavnosti so priporočila zbrala glavne moderne podatke o mednarodnih standardih zdravljenja CP. Priporočila glede kliničnega in prehranskega pristopa, ocene funkcije pankreasa (RV), zdravljenja eksokrine insuficience slednjega in sekundarnega sladkorne bolezni (DM) za lajšanje bolečin in preprečevanje bolečinskih napadov. V delu farmakoterapije obstajajo ravni dokazov - CA in stopnja zanesljivosti priporočil - SPTE (tabeli 1 in 2). Predstavljena so priporočila o uporabi najprimernejših metod radiologije.

Namen teh priporočil je razviti praktične smernice za diagnozo in zdravljenje CP za gastroenterologe in splošne zdravnike, ki temeljijo na strogem metodološkem pristopu. Zaradi uporabe metod sevalne diagnostike in razvoja molekularne biologije so opisane specifične oblike CP: avtoimunski pankreatitis [24, 40, 47, 75, 90], paraduodenalni pankreatitis [108, 151] in pankreatitis, povezan z genskimi mutacijami [49, 73, 131, 151] ]. Vendar trenutno ni mednarodnih sporazumov o njihovi opredelitvi in ​​/ ali zdravljenju. Iz tega razloga podrobne določbe o teh posebnih oblikah bolezni niso bile upoštevane.

Kronični pankreatitis je dolgotrajna vnetna bolezen trebušne slinavke, ki se kaže v nepopravljivih morfoloških spremembah, ki povzročajo bolečino in / ali trajno upadanje funkcije [4, 48].

Prevalenca v Evropi je 25,0–26,4 primerov na 100 tisoč prebivalcev, v Rusiji –27,4–50,0 primerov na 100 tisoč prebivalcev. V svetu se je v zadnjih 30 letih povečala pogostost akutnega in kroničnega pankreatitisa - več kot 2-krat. Pogostnost kroničnega pankreatitisa v razvitih državah je od 5 do 10 primerov na 100 tisoč prebivalcev; v svetu kot celoto - 1,6–23 primerov na 100 tisoč prebivalcev na leto [56, 87, 132, 136].

CP se ponavadi razvije v srednjih letih (35–50 let). V razvitih državah se je povprečna starost, odkar je bila postavljena diagnoza, zmanjšala s 50 na 39 let, delež žensk med obolelimi se je povečal (za 30%), primarna invalidnost je dosegla 15% [87, 132].

Umrljivost po začetni diagnozi CP je do 20% v prvih 10 letih in več kot 50% po 20 letih (povprečno 11,9%). V 15-20% primerov bolniki umirajo zaradi zapletov, ki se pojavijo med poslabšanjem pankreatitisa, drugi zaradi sekundarnih prebavnih motenj in infekcijskih zapletov [56, 87, 132, 136].

Sedanje razumevanje etiologije bolezni odraža klasifikacijo TIGAR-O [69], po kateri se razlikujejo:

Okhlobystin Alexey Viktorovich

Okhlobystin Alexey Viktorovich

  • Delovno mesto Izredni profesor
  • Vrsta zaposlitve PPP
  • Diplomski kandidat medicinskih znanosti
  • Informacije o naprednem usposabljanju 21.06.2003 GOU VPO Moskovska medicinska akademija. I.M.Shechenova Roszdrava
    Posebnost: notranje bolezni

12.10.2013 SBUU VPO Prva moskovska državna medicinska univerza im. IM Sechenov, Ministrstvo za zdravje Rusije Psihološke in pedagoške osnove visoke medicinske in farmacevtske izobrazbe - 72 ur
(72 ur)

  • Izobrazbena raven Visokošolsko izobraževanje, zdravnik
  • Skupaj let dela: 26 mesecev: 5
  • Pedagoška izkušnja Let: 19 mesecev: 2
  • Izvleček in disertacija o medicini (14.00.05) na temo: Intragastrična pH-metrija pri ocenjevanju učinkovitosti inhibitorjev izločanja HCI pri bolnikih z razjedo na dvanajstniku

    Izvleček disertacije o medicini o intragastričnem pH-metriji pri ocenjevanju učinkovitosti inhibitorjev izločanja HCI pri bolnikih z razjedo na dvanajstniku

    O pravicah rokopisa UDK 616.342-002.44-074: 57.042.2

    OKHLOBYSTIN Alexey Viktorovich

    RH PHRT METRIA V OCENJEVANJU UČINKOVITOSTI INHIBITORJEV HCR SEKRETIJE V BOLNIKAH Z ULCER RAZNOLIKOM CIKOVNIKA

    14.00.05 - notranje bolezni

    Izvleček doktorske disertacije

    Delo je bilo opravljeno na Moskovski medicinski akademiji imenom IM Sechenov

    Doktor medicinskih znanosti, profesor A. A. Sheptulin

    Doktor medicinskih znanosti, profesor A.V. Kalinin

    Doktor medicinskih znanosti, profesor MAVinogradova

    Vodilna institucija je Moskovski regionalni klinični raziskovalni inštitut.

    Obramba bo potekala 16. junija 1997 ob 13.00 na seji sveta za disertacijo v Znanstvenoraziskovalnem centru Medicinskega centra Urada predsednika Ruske federacije (D 151.18.01) na naslovu: 103875, Moskva, ul. Vozdvizhenka, d.

    Disertacijo lahko najdete v knjižnici Medicinskega centra Urada predsednika Ruske federacije.

    Izvleček objavljen " _ 1997

    Znanstveni sekretar sveta disertacije, doktor medicinskih znanosti

    Splošne značilnosti dela

    Študija želodčnega izločanja s pomočjo intragastričnega pH-metra ima zdaj že precej dolgo zgodovino, vendar je na tem področju še vedno veliko spornih vprašanj. Aktivna razprava o metodah intragastričnega pH-metrije, uporabljeni opremi, uporabi snovi, ki spodbujajo tvorbo želodčne kisline ali zmanjšanje kislosti v želodcu, se nadaljuje. Nesoglasja se nadaljujejo okoli vrednosti intragastričnega pH pri bolnikih z razjedo na dvanajstniku (YAB duodenalni ulkus) in kroničnega gastroduodenitisa (CG). Kontroverznost ostaja pri oceni nevtralizacijske funkcije želodčnega antruma s to tehniko. Vprašanje razmerja med rezultati študije aspiracije želodčnega izločanja in intragastričnega pH-metra ostaja aktualno.

    Aktivno uvajanje novih farmakoloških zdravil, ki zavirajo nastanek želodčne kisline v široki klinični praksi, ustvarjanje njihovih novih skupin, je zelo pomembno za oceno učinkovitosti teh zdravil pri bolnikih z različnimi kislinsko povezanimi boleznimi, po drugi strani pa je naloga individualne izbire teh zdravil. Ni enotnih meril za ocenjevanje delovanja antacidnih ali antiseptičnih zdravil. Obstajajo nesoglasja glede mesta antacidnih zdravil pri zdravljenju bolnikov s kislinsko povezanimi boleznimi prebavil. Zelo kontroverzne informacije o učinkovitosti pirenzepina pri peptični razjedi. Vpliv najnovejših generacij zaviralcev Ng na intragastrično kislost, zlasti njihove parenteralne oblike, ni bil dovolj raziskan.

    Razvoj metode 24-urne pH-metrije je postavil nalogo, da v klinični praksi določi mesto te metode, primerja njene sposobnosti z

    Možnosti kratkotrajne pH-metrije določajo vlogo te metode pri ocenjevanju učinkovitosti antisekretornih zdravil.

    Namen in cilji študije

    Namen tega dela je bil preučiti učinkovitost antacidnih in antisekretornih zdravil z intragastrično pH-metrijo pri bolnikih z YDP dvanajstnikom in kroničnim hepatitisom, ki so opredelili naslednje naloge:

    1) ugotoviti možnost intragastrične pH-metrije pri proučevanju posebnosti kislinsko-nevtralizacijskih funkcij želodca pri bolnikih z YPDK in CG;

    2) oceniti medsebojno odvisnost posebnosti peptične ulkusne bolezni in kroničnega gastroduodenitisa z indeksi želodčne sekretorne funkcije, ki so določeni z metodo intragastričnega pH-metra;

    3) oceniti učinek antacidov (Maalox, aluminij in magnezijev hidroksid), antiholinergikov (Gastrotsepin, pirenzepin), blokatorjev Ng receptorjev histamina (Quamelt, famotidine) in zaviralcev protonske črpalke (Omez, omeprazol) na intragastrične pH metrike;

    4) ugotavljanje kliničnega pomena indikatorjev za ocenjevanje učinkovitosti zdravil po intragastričnem pH-metru;

    5) primerjati rezultate intragastričnega pH-merjenja in študije aspiracije želodčnega izločanja;

    6) primerjati diagnostične zmogljivosti kratkotrajnih pH-metrov in 24-urne študije.

    Prvič je bilo identificiranih več kazalnikov za oceno učinkovitosti antisekretornih zdravil po intragastričnem pH-metru. Prvič smo proučevali vpliv številnih kliničnih dejavnikov na kazalnike učinkovitosti zdravil. Prvič je bila opravljena vzporedna ocena

    vpliv zdravil na pH ne samo na kisline, temveč tudi na nevtralizacijske cone želodca.

    Praktična vrednost dela

    V okviru te študije je bil razvit algoritem za izvajanje kratkotrajne in 24-urne intragastrične pH-metrije, prilagojene značilnostim sodobne snemalne opreme. Razvili smo sistem za ocenjevanje učinkovitosti antisekretornih zdravil po intragastričnem pH-metru. Določene so bile normalne vrednosti teh indikatorjev za glavne skupine antisekretornih zdravil. Razvili in objavili smernice za uporabo intragastričnega pH-merjenja za splošne zdravnike in strokovnjake za funkcionalno diagnostiko.

    Praktično izvajanje

    Glavne določbe dela, uveljavljena načela intragastričnega pH-metrije in vrednotenje njegovih rezultatov so našla praktično uporabo v kliniki za propedeutiko notranjih bolezni 1. medicinske fakultete Moskovske medicinske akademije. IM Sechenov.

    Glavne določbe dela so bile predstavljene na konferenci "Razvoj idej shademic V.Kh. Vasilenka v sodobni gastroenterologiji (ob 96. obletnici rojstva)", Moskva, 2. junij 1993; Tomsk, 9. in 11. september 1993, na 1. znanstveno-praktični konferenci 'Aktualna vprašanja gastroenterologije', na znanstveno-praktični konferenci Oddelka in Klinike za propedeutiko interne medicine, 2. marec 1994, na 22. konferenci "Pogled v preteklost, ocena trenutnih in prihodnjih problemov zdravljenja z zdravili v gastroenterologiji. Nekonvencionalno reševanje problemov, Smolensk, 20. – 21. Maj 1994, na mestni konferenci klinike in oddelka za propedeutiko notranjih bolezni!

    Na temo diplomskega dela je bilo objavljenih 17 znanstvenih člankov.

    Obseg in struktura diplomskega dela

    Diplomsko delo je predstavljeno na 225 straneh. Delo je sestavljeno iz uvoda, desetih poglavij, zaključkov, indeksa literature, ilustriranega s 55 tabelami in 32 številkami. Indeks literature obsega 115 domačih in 107 tujih virov.

    Delo je bilo opravljeno na Oddelku za interno medicinsko propedeutiko 1. medicinske fakultete (vodja - dopisni član RAMS, profesor V.T. Ivashkin) na Moskovski medicinski akademiji. IM Sechenov.

    Materiali in raziskovalne metode

    Program pregleda bolnikov z cistično razjedo dvanajstnika in kroničnega hepatitisa je bil sestavljen v skladu z dvema glavnima nalogama - za ovrednotenje posebnosti motenj želodčne sekrecije in za določitev posebnosti delovanja različnih razredov antisekretornih zdravil v teh skupinah bolnikov.

    Pregledali smo vse bolnike, ki so poleg standardnih kliničnih in laboratorijskih metod vključevali endoskopsko preiskavo požiralnika, želodca in dvanajstnika, ultrazvočni pregled trebušnih organov, intragastrični pH-meter.

    Serumski gastrin (gastrin-34) smo določili v serumu z encimskim imunskim testom z uporabo standardnih reagentnih kompletov iz Sorina v Franciji. Študija je bila izvedena v hormonskem laboratoriju MMA poimenovano po I.M.Shechenova (vodja - prof. TD Bolshakova).

    Pri 31 bolnikih je bila izvedena aspiracijska študija želodčne sekrecije z metodo frakcijskega črevesnega zaznavanja. Študija fizikalnih in kemijskih lastnosti aspirata je bila izvedena v laboratoriju bioloških tekočin MMA poimenovanih po I.M.Shechenova (vodja - LLGiLver). Za vsako fazo! želodčni ciklus smo določili s količino želodčnega soka, koncentracijo prostega HCl in skupno kislost želodčne vsebine v mmol / l. B;

    Količina klorovodikove kisline, ki jo izloči želodec v eni uri, je bila izračunana kot hitrost prostega HCl in skupne kisline.

    Na 64 bolnikih je bila izvedena rentgenska študija zgornjega dela prebavil s kontrastno suspenzijo barijevega sulfata, ki je bila uporabljena za oceno kontraktilne funkcije želodca in dvanajstnika ter pomožne metode za diagnozo peptične razjede. Študija je bila izvedena v rentgenskem oddelku Propedeutične terapevtske klinike MMA. I.M.Shechenova (vodja - kandidat medicinskih znanosti R.N.Gurvich), ki ga je zdravnik Yu.P. Malofiyevskaya na X-ray namestitev podjetja "Siemens", Nemčija.

    Zgornja endoskopija (EGD) smo izvedli pri vseh bolnikih z razjedo dvanajstnika in pri vseh bolnikih s kroničnim hepatitisom za ugotavljanje prisotnosti erozivnih in ulcerozni lezij sluznice dvanajstnika in želodca, oceniti lokalizacije, naravo in resnost vnetnih sprememb na sluznici, prisotnost znakov gastroezofagealnega in duodenogastral ref-apartmajih in tudi za oceno učinkovitosti antisekretorne terapije. Ezofagogastroduodenoskopijo smo izvedli s pomočjo Olympusovega endoskopa (Japonska), ki ga je vodil endoskopski urad MMA Propeedeutics klinika za interne bolezni, M.Yu. Konkova.

    Ultrazvočni pregled trebušnih organov je bil opravljen pri 76 bolnikih z dvanajstno razjedo in 40 bolnikih s kroničnim hepatitisom z uporabo Echoview LS-5000 kompleksnega kontaktnega skeniranja (siva lestvica) (Picker, Avstrija), da bi ocenili prisotnost vsebine v želodcu, ki je bila na pregledu na tešče lahko kaže na želodčno hipersekrecijo ali kršitev evakuacije želodca. Študijo je opravil zdravnik oddelka za splošno terapijo Klinike za notranje bolezni MPE, imenovane po I.M. Yu.V. Trofimenko.

    Pri 33 bolnikih so proučevali želodčno izločanje z aspiracijsko metodo in z intragastričnim pH-metrom. V tem primeru so bile študije opravljene v razmaku 5-10 dni.

    Kratkoročno intragastrično pH-metrijo smo izvedli pri vseh (55) bolnikih s kroničnim gastroduodenitisom in pri 85 bolnikih s peptičnim ulkusom določili kislost v različnih delih želodca, identificirali gastroezofagealni in duodenogastrični refluks, ocenili učinkovitost različnih skupin antisekretnih zdravil. Študija je bila izvedena s pomočjo sistema, ki vključuje gastroskan-5 kislinski gastrometer (Istok-Sistema, Rusija) in osebni 1BM-kompatibilen računalnik, ki ga je neposredno ustvaril avtor diplomske naloge. Za izvedbo dela s pomočjo tri vrste pretvornikov za gastroenterološke pH-met-RII (pH-meritev sonde) s kalomelno terminalom integrirano referenčno elektrodo in antimon merilni elektrodi, s kalomelno terminalom integrirano referenčno elektrodo in klora srebro merilni elektrodi, kot tudi sond s kožnim srebrovim kloridom referenčna elektroda. Uporabljene so 2, 3 in 5 kanalne sonde. Po stabilizaciji odčitavanja instrumenta za 25–35 minut je bil zabeležen bazalni pH, nato je bila submaksimalna stimulacija izločanja izvedena s subkutano aplikacijo 0,1% raztopine histamina. Nato smo zabeležili pH vrednosti 30–35 minut. Tretje obdobje študije je bilo opraviti preskus zdravil z antisekretornim zdravilom iz ene od naslednjih skupin: antacidi, selektivni antiholinergiki, blokatorji Ng. Antacidni pripravek so bolnikom dajali neposredno v požiralnik skozi kanal sonde (z uporabo območij pH, ki imajo notranji kanal) ali oralno (v odsotnosti kanala). Kot antacidni pripravek za izvedbo testa na zdravilo smo uporabili 15 ml suspenzije pripravka „Maalox“ (Shupe-Roilets Jaogège, Francija). Zaradi omejenega najdaljšega trajanja študije (do 3–3,5 ure) so bolnikom dajali antiholinergične in Ng-blokatorje.

    injekcijo, ki je zagotovila hitrejši začetek delovanja zdravila. Kot antiholinergik je bilo uporabljeno zdravilo "Gastrocene" (učinkovina - pirenzepin, Boehringer Ingelheim, Nemčija). Kot inhibitor Ng receptorja histamina je bilo bolnikom dodano 0,02 g zdravila Quamatel (zdravilna učinkovina je famotidin, Gedeon Richter, Madžarska). Po uvedbi zdravila se je registracija pH nadaljevala do konca njegovega učinka v skladu s podatki o pH metriji (poleg tega se je študija nadaljevala še 10-15 minut, tako da se je lahko potrdil dejanski konec odziva) ali do konca najdaljšega obdobja študije - 3–3,5 ur

    Dolgoročno (24-urno) intragastrično pH-metrijo smo izvedli, da bi določili kislost v različnih delih želodca čez dan, da bi zanesljivo diagnosticirali gastroezofagealni in duodenogastrični refluks, da bi ocenili učinkovitost inhibitorjev protonske črpalke. Študija je bila izvedena z uporabo Gastroskan-24 prenosnega gastro gastromometra (Istok-Sistema, Rusija), ki avtomatsko beleži pH med dnevom, neposredno s strani avtorja študije. Na koncu študije so bili podatki iz naprave preneseni v osebno IBM-združljivo računalniško bazo podatkov. Za delo so bile uporabljene tri vrste primarnih pretvornikov za gastroenterološko pH-metrijo (pH-metrične sonde) z integriranimi referenčnimi elektrodami s kalomelnim terminalom in klor-srebrne merilne elektrode z različnimi vrstami plašča - iz gume, PVC in plastike. Za študijo so bile uporabljene 2-in 3-kanalne sonde.

    Vrednotenje kislinsko funkcijo želodca pri kratkotrajni in 24-urni metriki pH smo izvedli po naslednjih indikatorjih: bazalni pH; stimuliran pH. Ob upoštevanju nelinearne narave pH odvisnosti od koncentracije (natančneje, aktivnosti) vodikovih ionov v raztopini smo uporabili bazalne in stimulirane parametre za izračun aktivnosti pH: H +:

    H + aktivnost, mmol / l = 10 ph x 1000

    Učinkovitost zdravila med kratkotrajno in 24-urno pH-metrijo smo ocenili z naslednjimi kazalci: začetni čas odziva pH (čas od dajanja ali dajanja zdravila do začetka povečanja pH krivulje); maksimalna vrednost pH; DrN (delta pH - razlika med najvišjo in začetno vrednostjo pH). Poleg tega je bila izračunana skupna učinkovitost antisekretnega zdravila: območje alkalizacije in indeks alkalizacije (slika 1). Območje alkalizacije je območje pod pH-metrično krivuljo med delovanjem zdravila; za trikotno krivuljo je formula za območje alkalizacije:

    D1 = 12 je razlika med koncem odziva pH in začetnim časom odziva pH; DrN je razlika med najvišjo in začetno vrednostjo pH.

    Indeks alkalizacije je razmerje med območjem alkalizacije in začetnim pH:

    Podatki, pridobljeni med raziskavo, so bili statistično obdelani. Da bi ocenili prisotnost razmerja med nominalnimi značilnostmi (v tabelah nepredvidenih dogodkov), smo uporabili merilo x2 (hi-kvadrat). Razmerje med kvantitativnimi lastnostmi je bilo ocenjeno s parametričnim Pearsonovim korelacijskim koeficientom (g). Vrednotenje vpliva faktorja na odziv smo izvedli z uporabo enofaktorske analize variance z izračunom I-razmerja in njenega pomena (p). Primerjava aritmetičnih povprečij je bila izvedena po Studentovem kriteriju I, z izračunom njegovega pomena (p). Narava funkcionalnih odvisnosti med obema spremenljivkama je bila ocenjena z uporabo linearne regresije

    analiza vrednosti dobljenih parametrov linearnega modela in faktorske analize (AIOUA).

    Slika 1. Dinamika pH v želodčnem telesu v bazalnih pogojih, po submaksimalni stimulaciji histamina in med testom z zdravilom Maalox. Opredeljeni so glavni kazalci učinkovitosti zdravila: 1 'ach, pHta *, ApH, 1yu,' 5, a.

    V tem delu smo opazili dve skupini bolnikov: glavno skupino: 97 bolnikov z razjedo na dvanajstniku (62 moških, 35 žensk, povprečna starost - 39,6 ± 1,3 leta); primerjalna skupina: 55 bolnikov s kroničnim hepatitisom (24 moških, 31 žensk, povprečna starost - 42,1 ± 2,0 leta).

    REZULTATI LASTNIH RAZISKAV

    V primerjalni oceni klinične slike pregledanih bolnikov je bilo ugotovljeno, da se bolniki z razjedo na dvanajstniku in CG pomembno razlikujejo le v ritmu bolečine v trebuhu in odvisno od pojavljanja izgube teže pri poslabšanju bolezni. »Lažne bolečine« v trebuhu so se pojavile pri bolnikih z razjedo PUD-a bistveno pogosteje (64,0 ° C) kot pri bolnikih s kroničnim hepatitisom (17,8 ° C).<0,001). Похудание у больных с дуоденальными язвами было выражено в большей степени и наблюдалось у большего числа пациентов (28,0° о) чем при ХГ (7,0 0 о; р<0,005).

    Pri 31 bolnikih s presledkom več dni smo izvedli aspiracijsko študijo želodčnega izločanja in intragastričnega pH-metra. Enote pH smo pretvorili v aktivnost vodikovih ionov, za katere smo z uporabo lastnosti normalne porazdelitve zgradili 95% interval zaupanja. Nato smo ugotovili, s katero frekvenco bi vrednosti koncentracije prostega HCl sovpadle z dobljenim intervalom zaupanja. Pokazalo se je, da se v bazalnem obdobju le v tretjini (32,26%) bolnikov koncentracija proste klorovodikove kisline ujame v dobljeni interval, pri drugih bolnikih pa vrednosti pod tem intervalom. Po stimulaciji izločanja pri manj kot polovici (44,83%) bolnikov je koncentracija prostega HC1 v določenem območju, v preostalem pa pod njo. Poleg tega smo ocenili odvisnost koncentracije proste klorovodikove kisline od aktivnosti vodikovih ionov v telesu in antruma želodca z regresijsko in faktorsko analizo. Pokazalo se je, da nobeden od regresijskih koeficientov ni bil statistično značilen in da s faktorsko analizo ni bil ugotovljen pomemben vpliv. Ti podatki kažejo, da rezultatov intragastričnega pH-merjenja in študij aspiracije ni mogoče medsebojno zmanjšati, zato se ti dve študiji ne podvajata. To so komplementarne metode za preučevanje želodčnega izločanja.

    Če primerjamo sekretorne parametre bolnikov s CABP in CG s pomočjo študije aspiracije, niso ugotovili pomembnih razlik. Istočasno je uporaba intragastričnega pH-metrija omogočila ugotovitev, da je pri bolnikih z dvanajstnimi razjedami v želodčnem telesu opaziti bistveno višjo bazalno koncentracijo kisline, ki je po stimulaciji izločanja poravnana v dveh skupinah (tabela 1). Poleg tega je pri bolnikih s peptično razjedo pH v želodcu bistveno nižji, kar kaže na kršitev njegove alkalizacijske funkcije. Negativne vrednosti območne razlike v pH v bazalnem

    Tudi po stimulaciji lahko kažejo na širitev območja, ki tvori kislino, onstran anatomske regije, ki ustreza telesu želodca.

    Tabela 1. Indikatorji intragastrične pH-metrije pri bolnikih z peptično razjedo in kroničnim gastroduodenitisom

    Indikator YAB DPK CG AX t P

    pHbi AO 68 1,76 0,20 41 2,71 0,41 -0,95 -2,33 0,0214

    pHsshm AO 52 1,42 0,18 33 2,18 0,37 -0,77 -2,05 0,0434

    pHbmtzh 85 1,86 0,16 52 2,60 0,34 -0,74 -2,16 0,0324

    Rf STM 65 1.43 0.16 40 1.43 0.24 0.00 -0.01 0.9911

    Premik v pH AO 52 0,34 0,19 33 0,61 0,30 -0,27 -0,78 0,4352

    Premik pH TJ 65 0,44 0,15 40 1,49 0,36 -1,05 -3,08 0,0027

    deaa 68 -0,29 0,17 41 0,03 0,26 -0,32 -1,07 0,2861

    ^ stimul 52 -0,17 0,16 33 0,66 0,23 -0,82 -3,01 0,0035

    (c! bm - conska razlika v bazalnih pogojih; c! stim - zonska razlika pH po stimulaciji izločanja, AO - antrum, TJ - telo želodca)

    V okviru dela je bila opravljena analiza učinka naslednjih dejavnikov na kazalce izločanja želodca in učinkovitosti zdravil pri bolnikih z bolniki s KP in CG: starost; kajenje; dednost; trajanje poslabšanj; pogostnost poslabšanj; starost ob začetku bolezni; narava bolezni; Rhesus faktor; krvna skupina (ABO); velikost ulkusa; prisotnost erozije; raven gastrina v serumu.

    S faktorsko analizo in kasnejšo primerjavo povprečnih vrednosti je bilo ugotovljeno, da imajo moški z razjedo na dvanajstniku višji bazalni pH v želodcu (2,11 + 0,23 enot) v primerjavi z ženskami (1,37 ± 0,11). ed<0,05). Более высокий уровень кислотообразования обнаружен у больных с группой крови А (II) и АВ (IV). У больных с наследст-

    Ta bolezen je zaznala bistveno višje ravni proste klorovodikove kisline in proizvodnje kisline po stimulaciji. Bolniki z večjo pogostnostjo poslabšanj so imeli bistveno višjo stopnjo aktivnosti vodikovih ionov po stimulaciji, koncentraciji proste klorovodikove kisline in skupni kislini.

    Pri bolnikih s kroničnim hepatitisom so opazili inverzno razmerje med tvorbo želodčne kisline in spolom v primerjavi z glavno skupino: moški so imeli višjo stopnjo intragastrične kislosti, zlasti znatno višjo aktivnost vodikovih ionov v antrumu. Pri bolnikih s starejšimi starostnimi skupinami so opazili bistveno nižje indekse kislosti. Poleg tega so opazili večjo kislost antruma pri bolnikih z zgodnejšim začetkom bolezni (20–29 let in 40–49 let). V prisotnosti spremljajočih erozij so bile ugotovljene višje kislinske funkcije želodca.

    Glavna značilnost in glavna prednost antacidnega pripravka je bil hiter začetek alkalizacijskega delovanja, medtem ko so bile razlike v primerjavi z antiholinergičnimi in zaviralci Ng pri intravenski uporabi statistično pomembne. Istočasno je bilo delovanje antacida kratkoročno, ne več kot 50 minut v želodčnem telesu pri bolnikih z razjedo na dvanajstniku (povprečno 30,89 ± 5,89 minut) in 83 minut pri bolnikih s kroničnim hepatitisom (povprečno 37,46 + 5)., 99 min.) Stopnje alkalizacijskega učinka: največji pH (4,78 enot v antrumu in 6,24 enot v želodčnem telesu) in delta pH (oziroma 3,47 enot in 4,79 enot) po dajanju antacida pri bolnikih z dvanajstim dvanajstnikom YDP kazalniki, pridobljeni za zaviralce Ng in zaviralca protonske črpalke. Pri bolnikih s kroničnim hepatitisom takšnih razlik ni bilo. Pri bolnikih z dvanajstnikom YAB so opazili tudi bistveno krajši alkalni čas v želodčnem antrumu v primerjavi z bolniki s kroničnim hepatitisom (20,33 ± 7,08 minut oz. 47,3118,96 minut).<0,05), при том, что исходные показатели рН-метрии достоверно не различались в двух группах. Это может свидетельствовать о наруше-

    Niya nevtralizirajoča funkcija antruma v duodenalnem ulkusu. Ugotovljeno je bilo, da je učinkovitost antacid ni povezana z demografskimi kazalci bolnikov, značilnosti poteka bolezni, velikost razjede. Hkrati, kot je pokazala linearna regresijska analiza, je večina kazalnikov učinkovitosti antacidnega pripravka odvisna od začetnih indikatorjev izločanja. Še posebej je bilo ugotovljeno, da začetni čas odziva pH antacida ni odvisen od absolutnih vrednosti pH, ampak od območne razlike v pH, ki odraža ohranitev procesa izločanja bikarbonata v antrumu.

    Izvedba testa na zdravilo s selektivnim antiholinergičnim zdravilom je pokazala, da je pri intravenski aplikaciji njegov učinek pri bolnikih z ulkusom PEN bistveno poznejši v primerjavi z W-blokatorjem, vendar se indikatorji stopnje alkalizacijskega učinka zdravil niso bistveno razlikovali in dosegli želodec (7,20 ± 0,55) enot) in antrum (7,05 + 0,98 enot) številke blizu nevtralne. Hkrati pri 7 od 27 pregledanih bolnikov po dajanju pirenzepina ni bilo povišanja pH, kar je lahko posledica prevladujočega zmanjšanja volumna želodčnega izločanja in ne koncentracije vodikovih ionov v želodčnem soku. Glede na prizadevanja različnih raziskovalcev za uporabo pirenzepina za zdravljenje refluksnega ezofagitisa smo proučevali učinek zdravila na pH esophageal. Hkrati je bilo pri 25,9% ugotovljeno zakisljevanje okolja v požiralniku, ki je povezano s sprostitvijo srčnega sfinktra. Rezultati testa s pirenzepinom niso bili odvisni od demografskih kazalnikov in posebnosti poteka peptične razjede, temveč so bili povezani z začetnimi kazalci izločanja.

    Učinek zaviralca H2 je bil bistveno hitrejši v primerjavi z učinkom pirenzepina, medtem ko je bil, odvisno od časa začetka pH odziva, značilna heterogenost bolnikov. Po tem kazalniku bi lahko vse bolnike razdelili v 4 skupine, ki so se razlikovale po pogostnosti poslabšanja peptične razjede: najnižja pogostost poslabšanj t

    (0,88 ± 0,12-krat na leto) so opazili v skupini bolnikov z najhitrejšim odzivom, najvišji (2,00 ± 0,58-krat na leto) v skupini bolnikov z najdaljšim odzivnim časom pH. Učinek famotidina in pirenzepina se je ohranil do izteka 3-urne pH-metrije, zato trajanje delovanja teh zdravil ni bilo ocenjeno. Za razliko od antacida ali ho-linolitika, pri primerjavi učinkovitosti famotidina pri bolnikih z razjedo na dvanajstniku in kroničnim hepatitisom ni bilo bistvenih razlik v nobenem od kazalcev. Analiza je pokazala, da ima famotidin večjo učinkovitost pri bolnikih z ulkusom dvanajstnika kot tudi pri bolnikih, starih od 21 do 35 let, v primerjavi s starejšo starostno skupino. Pri bolnikih s kroničnim hepatitisom s sočasno erozivnimi lezijami želodca in dvanajstnika je bil dosežen nižji maksimalni pH, ki je lahko posledica prvotno nižjega pH v telesu in antruma teh bolnikov. Indikatorji hitrosti nastopa in stopnje alkalizacijskega učinka pri bolnikih z dvanajstnikom YAB in obseg tega učinka pri bolnikih s kroničnim hepatitisom so zanesljivo odvisni od začetnih indeksov intragastrične kislosti.

    Učinek inhibitorja protonske črpalke smo ocenili s 3-urno in 24-urno intragastrično pH-metrijo pri bolnikih z dvanajstnikom dvanajstnika YDP. V prvem primeru sta bili izvedeni dve 3-urni študiji: izhodišče in ozadje vnosa zdravila; v drugem primeru smo zdravilo vzeli enkrat v 24-urni pH metriji. 3-urna pH-metrija s stimulacijo izločanja histamina je pokazala, da omeprazol v odmerku 20 mg / dan povzroči nastanek nevtralnega okolja v želodcu v bazalnih pogojih (6,17 + 1,21 enot v želodcu in 6,54 ± 1, 21 v telesu želodca), ki po stimulaciji postane rahlo kisla (2,80 ± 1,25 in 3,80 ± 1,34 enote). Tako takšen odmerek omeprazola ohranja možnost sekrecijskega odziva na stimulacijo, na primer v procesu prebave.

    Ko smo ga pregledali s 24-urnim pH metrom, smo ga zaznali. da se učinek alkalizacije omeprazola v želodčnem telesu pojavi na sredini

    3 ure po peroralni uporabi 1 kapsule zdravila in traja v povprečju 8 ur (483,17 + 56,91 minut v telesu želodca in 513,25 ± 32,06 minute v antrumu). Istočasno intragastrični pH doseže nevtralno ali šibko alkalno število (8,05 ± 0,28 enot v želodčnem telesu in 8,10 ± 0,47 enot v antrumu). Maksimalni pH v želodčnem telesu po zaužitju omeprazola je po jemanju drugih antisecednih zdravil in antacida znatno presegel ustrezno vrednost. Kazalniki učinkovitosti zdravila niso bili odvisni od demografskih dejavnikov in značilnosti bolezni. Delta pH antruma in pripadajoči alkalizacijski indeks sta zanesljivo odvisna od razlike v conskem pH.

    Učinkovitost poteka zdravljenja je bila ocenjena s časovnim obdobjem izrazitega zmanjšanja in popolnega lajšanja bolečine v trebuhu ter pri bolnikih s peptično razjedo, prav tako s časom in pogostnostjo brazgotin na razjedah. Med zdravljenjem bolnikov s cistično razjedo dvanajstnika so med jemanjem antacidov opazili najkrajši možni čas za lajšanje bolečine v trebuhu - 4,25 + 1,44 dni, medtem ko so bile razlike med rezultati po jemanju pirenzepina statistično pomembne (p).<0,005). Наиболее высокая частота рубцевания язв через 4, 6 и 8 недель терапии наблюдалась на фоне приема ингибиторов протонного насоса (соответственно — 77,77%, 100,00% и 100,00%). При этом различия были статистически достоверными через 6 недель лечения по сравнению с антацидами (60,00%; р<0,05) и пирензепином (50,00%; р<0,01). Через 8 недель терапии достоверно более высокая частота рубцевания язв наблюдалась на фоне приема Н2-блокаторов (85,71%) и омепразола по сравнению с терапией пирензепином (50,00%).

    Pri kroničnem hepatitisu so pri jemanju zaviralcev Ng opazili najkrajša obdobja izginotja trebuha (9,50 ± 1,94 dni), vendar razlike med skupinami brez farmakoterapije, ki so prejemale antacide, pirenzepin in blokatorje Nb, niso bile statistično značilne.

    Tako uporaba intragastričnega pH-metrija omogoča raziskovanje značilnosti sekretornih motenj pri bolnikih s kislinsko povezanimi boleznimi zgornjih prebavil in vrednotenje značilnosti delovanja antacidnih in antisekretornih zdravil.

    1. Intragastrična pH-metrija in študija aspiracije želodčnega izločanja, ocenjevanje različnih frakcij H + skupine v želodčni vsebini, se medsebojno dopolnjujejo, njihova kombinirana uporaba pa omogoča natančnejšo oceno stanja kislinsko funkcijo želodca. Zato študija o aspiraciji ne kaže pomembnih razlik v naravi izločanja klorovodikove kisline pri bolnikih z YPDK in CG, medtem ko se glede na intragastrično pH-metrijo pri bolnikih z YPDK v telesu in antrumu želodca opazijo bistveno nižje bazalne vrednosti pH (1,86). ± 0,16 enot in 1,76 ± 0,20 enot), kot tudi stimuliran pH v antrumu (1,42 ± 0,18 enot) v primerjavi z bolniki s kroničnim hepatitisom (oziroma 2,60 ± 0,34 enot; 7110,41 enot, 2,18 ± 0,37 enot).

    2. 24-urna intragastrična pH-metrija ima pomembne prednosti pred kratkotrajno študijo intragastričnega pH, kar vam omogoča natančnejše določanje stanja izločanja želodčne kisline pri bolnikih z ulcerozno razjedo dvanajstnika in kroničnim hepatitisom, ocenjujejo trajanje delovanja antisekretnih zdravil in določajo optimalni način njihovega dajanja iz časa dneva. Trajanje antisekretijskega učinka 20 mg omeprazola po 24-urni pH metriji je 483,17 ± 56,91 min (803 h).

    3. Pri bolnikih z razjedo na dvanajstniku so značilni nižji indeksi intragastričnega pH po stimulaciji (-0,17 ± 0,16 enot) kot pri bolnikih s kroničnim hepatitisom (0,66 ± 0,23 enot), kar kaže na kršitev nevtralizacijske funkcije. Antrum želodca pri bolnikih z dvanajstnikom YAB.

    - 174. Rezultati skupne uporabe delnega zaznavanja želodca in intragastričnega pH-metrije pri bolnikih z razjedo na dvanajstniku in kroničnim hepatitisom kažejo na razmerje med stopnjo tvorbe želodčne kisline, naravo odziva na zdravila in dejavniki, kot so spol in starost bolnikov, dedno poslabšanje peptične razjede;, kajenje, pogostost eksacerbacij, prisotnost sočasnih erozij sluznice želodca in dvanajstnika.

    5. Glede na intragastrično pH-metrijo antacidni pripravki v začetku alkalizacijskega učinka bistveno presegajo antisekretorna sredstva (blokatorji receptorjev pirenzepina in histaminskega Ng receptorja) (začetek pH-odziva v želodčnem telesu pri bolnikih s kanalom PCP - 5,25 ± 2,94 min). ), vendar opazno slabši od njih glede na resnost in trajanje učinka. Kazalniki kislinsko nevtralizirajočega delovanja antacidov (čas začetka odziva pH, alkalni čas, območje alkalizacije in indeks alkalizacije) so v veliki meri odvisni od začetnih indeksov intragastričnega pH.

    6. Pirenzepin povzroča zadovoljiv alkalizirni učinek v želodcu (največji pH v telesu želodca pri bolnikih z YPD je 7,20 ± 0,55 enot); njegov učinek pri bolnikih s peptično razjedo se pojavi veliko kasneje (75,00 ± 3,72 minute) kot pri bolnikih s kroničnim gastroduodenitisom (20,50 + 7,80 minut, p<0,001). Этот препарат значительно уступает другим противоязвенным средствам по срокам купирования болевого синдрома (соответственно 11,83+1,08 и 11,71±2,29 дня).

    7. Blokator receptorjev histamin Ng famotidin in selektivni holinolitični pirenzepin dajejo pri intravenskem dajanju zadovoljiv alkalizirni učinek (največji pH v telesu želodca po dajanju famotidina pri bolnikih s PAC - 7,14 ± 0,29 enot). Poleg tega se po dajanju famotidina ta učinek razvije precej prej kot po dajanju pirenzepina (po 44,95 + 4,27 min in 75,00 + 3,72 min). Istočasno je bila pomembna razlika v času nastopa pH odziva pri bolnikih z ulcerozno boleznijo

    bolezen po uvedbi famotidia kaže na prisotnost neenake individualne občutljivosti teh bolnikov na zaviralce Ng.

    8. Vsa zdravila, ki se uporabljajo pri tem delu (antacidi, pirenzepin, zaviralci Ng, omeprazol), se lahko uporabljajo za zdravljenje akutnih poslabšanj razjed dvanajstnika, pri čemer je najhitrejši izginotje bolečinskega sindroma (povprečno 5,62 ± 0,93 dni), opaženo med zdravljenjem. antacidov, največja pogostnost brazgotin v 4 tednih pa je opaziti pri zdravljenju z omeprazolom (77,8%).

    1. Klinični znaki poslabšanja duodenalnega ulkusa in kroničnega gastroduodenitisa so zelo podobni. Trenutno sta le "lačna" bolečina in izguba teže znaki bolj značilni za peptično ulkusno bolezen. S svojo prisotnostjo je treba izvesti ciljno študijo, da bi izključili razjedo na dvanajstniku.

    2. Intragastrična pH-metrija in aspiracija želodčne vsebine sta dve komplementarni metodi za preučevanje želodčnega izločanja. Frakcijski želodčni senzor omogoča določitev skupne količine (pretoka) nastale klorovodikove kisline, medtem ko intragastrični pH-meter omogoča vrednotenje kislinsko funkcijo želodca z majhno količino izločanja, nizko koncentracijo klorovodikove kisline, razjasnitev stanja kislinsko nevtralizacijske funkcije želodca, individualno izbiro zdravila.

    3. Za preučevanje kislinsko-kislinskih in kislinsko nevtralizacijskih funkcij želodca zadostuje uporaba kratkotrajnega (3-urnega) pH-metra. Za natančnejšo oceno sproščanja želodčne kisline skozi ves dan, pa tudi za določitev učinkovitosti antisekretornih zdravil in njihovega režima odmerjanja, je priporočljivo uporabiti 24-urni intraperfekcijski pH-meter.

    - 194. Ultrazvočni pregled trebušnih organov lahko dodatno pomaga pri ocenjevanju izločanja želodca.

    5. Omeprazol je trenutno najučinkovitejše zdravilo proti ulkusu, ker zagotavlja največjo stopnjo zatiranja želodčne kisline v daljšem časovnem obdobju. Uporaba antacidov, ki povzročajo najhitrejši alkalizacijski učinek, je prikazana v prvih dneh zdravljenja za hitrejše lajšanje bolečin.

    Seznam znanstvenih člankov, objavljenih na temo disertacije:

    1. Uporaba zdravila "Maalox" pri zdravljenju bolezni zgornjega dela prebavil II "Aktualna vprašanja gastroenterologije", Zbornik 1. znanstveno-praktične konference od 9. do 11. septembra 1993 Tomsk, str. 142 (soavtor s A.A. Sheptulinom)

    2. Primerjalna ocena antacidnih lastnosti Maaloxa in Almagela pri bolnikih s peptično razjedo // Kontroverzna, sporna in nerešena vprašanja v gastroenterologiji in kako jih rešiti. Zbornik konference 20. in 22. maja 1993 Smolensk-Moskva, 1993, str. 214-217 (v sodelovanju z A.A. Sheptulinom)

    Z. Effektivnost Maalox pri zdravljenju peptične razjede // Klinična farmakologija in terapija, 1993, №2. "Zdravljenje peptične ulkusne bolezni", str. 45-46 (v sodelovanju z A.A. Sheptulinom)

    4. Učinkovitost Lecsedila pri zdravljenju peptične razjede // Zbornik konference "Razvoj idej akademika V.K. Vasilenka v sodobni gastroenterologiji (ob 96. obletnici njegovega rojstva)", Moskva, 1993. Vol II, E. 142-144. (v sodelovanju z A. A. Shepttulinom, G.M.Smakov, A. A. Kornienko, A. S.Trukhmanov)

    5.Antacidna zdravila pri zdravljenju peptične razjede // 10. svetovni kongresi gastroenterologije, Los Angeles, Kalifornija, ZDA 2-7. Oktober 1994, 7P (v sodelovanju z A.A. Sheptulinom)

    6. Kraj antacidnih zdravil pri zdravljenju peptične razjede pri starejših bolnikih // "Problemi gastroenterologije v gerontologiji" Zbornik znanstvene konference 13. in 14. januarja 1994, Moskva-Peredelkino, od 143-145 (v sodelovanju z A. A. Sheptulinom)

    7. Uporaba zdravila "Maalox" pri zdravljenju erozijskih lezij zgornjega dela prebavil // Zbornik 22. konference "Pogled v preteklost, ocenjevanje sedanjosti in problemov prihodnje terapije z zdravili v gastroenterologiji. Nenamerno reševanje problemov" 20-21. Maj 1994 Smolensk-Moskva, str. 69-71 (soavtor s

    8. Učinkovitost uporabe Maaloxa pri peptični razjedi // Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, 1994, vol. III, št. c. 87-88. (v sodelovanju z A.A. Sheptulinom)

    9. Primerjalna ocena antacidnih lastnosti zdravil "Maalox" in "Almagel" // Terapevtski arhivi - 1994, zvezek 66, №8, str. 44-47. (v soavtorstvu z A. L. Grebenev, A. A. Sheptulin)

    10. Uporaba zdravila "Maalox" pri zdravljenju peptične razjede // Kuban Scientific Medical Herald, 1994, №2-4, str. 98-99. (v sodelovanju z A.A. Sheptulinom)

    11. Preiskava lastnosti zdravila "Kvamatel" z uporabo intragastričnega pH-metrije // Zbornik konference "Novo v gastroenterologiji", Moskva, 1995, TH, str. 14-15. (V sodelovanju z A. B. Cherpakov,

    12. Vrednotenje lastnosti zdravila "Kvamatel" z intragastrično pH-metrijo // Zbornik 23. konference "Vroče točke" v gastroenterologiji ", 1920, maj 1995, Smolensk-Moskva. Tiskarna Smolensk, 1995, str. 181-183. A.B.Cherpakov, V.L. Khromov, Yu.P. Malofiyevskaya

    13. Ocena intravenske pH-metrije Guta, 4. Združeni evropski teden gastroenterologije, 17.-21. September 1995 (v sodelovanju z A. B. Chierpakov, V. L. Chromov)

    M. Uporaba intragastric pH-meter za preučevanje učinkovitosti zdravila "Kvamatel" "Problemi gastroenterologije", 1995, № 1-2, str. 13-16 (v sodelovanju z V.S.Golochevskoy, A.B.Cherpakov, V.L. Khromov)

    15. Učinkovitost uporabe Gastrocepina za zdravljenje bolnikov z refluksnim ezofagitisom // Ruski časopis za gastroenterologijo, hepatologijo, koloproktologijo, 1995, zvezek V, št. 3, dodatek št. 1 Materiali 1. ruskega gastroenterološkega tedna. 27. november - 2. december 1995 St. Petersburg (v sodelovanju z A.A. Shepttulinom, V.L. Khromovom, A.B. Cherpakovom, M.Yu.Konkovom, Yu.P. Malofiyevskaya)

    16. Uporaba 24-urne intragastrične pH-metrije v klinični praksi // "Doctor", 1995, №12, str. 26-27.

    17. Uporaba intragastričnega pH-metra v klinični praksi Smernice za zdravnike, Moskva, 1996

    Okhlobystin Alexey Viktorovich

    Okhlobystina O. Z., Moskva: gastroenterolog, pričevanja bolnikov, delovna mesta, 23 let izkušenj, sestanek.

    9 pregledov
    Gastroenterolog
    st. Kijev, 22
    "First Doctor" v Kijevu

    5 pregledov
    Gastroenterolog
    st. Usacheva, 33, str
    Klinika »Družinski zdravnik« na Usachevu (m. Sportivnaja)

    Delovne izkušnje

    Izobraževanje

    1996
    osnovno izobraževanje
    Prva medicinska univerza v Moskvi. I.M. Sechenov (medicinska dejavnost)

    1998
    prebivališče
    Prva medicinska univerza v Moskvi. I.M. Sechenov (terapija)

    2005
    podiplomska šola
    Prva medicinska univerza v Moskvi. I.M. Sechenov (terapija)

    Oklobistina O. Z.

    Pregled zdravnika

    Zdravnik mi je bil všeč, nestrpen pristop k reševanju zdravstvenih težav. Najpomembnejša stvar je, da se vzpostavi stik med zdravnikom in bolnikom, da mu lahko zaupate. Na tej strani je zdravnik neverjeten! Samo najbolj pozitivne vtise od mene. Res izobražena oseba, bil je v pravem elementu, delal v smeri, z veseljem komuniciram z njim. Priporočam tega strokovnjaka. Ker smo bili predpisani dodatni postopki, mu bomo zagotovo pisali.

    Dolgo časa so bili živčni z enim problemom. Strjena, dokler ni postala neznosna. No, prebrali smo o tem zdravniku in se odločili, da gremo k njemu. No, vse je jasno, da je strokovnjak. Prejeli smo izjemno občutljive informacije, kot smo pričakovali. Zato je sprejem zadovoljen, visoko usposobljen, s stroški, vse izraženo. Niso vsiljevali ničesar nepotrebnega. Podkupil, da nam je bila izbira dodeljena.

    Zdravnik je očitno ostra in organizirana oseba. V tem primeru bi rad, da bi bili ljudje malo mehkejši. Od dobrega: na splošno je opazno, da specialist ne dostavi ničesar, vse je na primeru. Očitno je taka oseba preprosta, brez shushi-musija. Zdravnik je vprašal o vsem, podal priporočila, vključno z dragimi študijami, ki smo jih prosili za zamenjavo, in predpisano je bilo zdravljenje, ki je v bistvu. Zaradi tega zdravnik ustvari občutek strokovnega strokovnjaka, ki ve, o čem govori!

    Zdravnik je bil izbran za preglede in izkušnje. Zdravnik je zelo pozoren, zaveden. Kot strokovnjak je zelo strog, pozornost je treba posvetiti podrobnostim. Vzdušje na recepciji je mirno, brez napetosti. Zdravnik mi je predpisal zdravilo. Spomini iz recepcije so dobri. Zdaj uporabljam zdravila, ki mi jih je zdravnik predpisal, dokler ni nobenih pomembnih rezultatov.

    Zdravnik je popolnoma zadovoljen. Kljub temu, da smo prišli kasneje, smo bili dobro sprejeti. Od vseh zdravnikov, ki smo jih obiskali, ta prvi, ki je zelo previden glede vsega, vas ne prisili, da bi šli na dodatne preglede, ki niso potrebni. Vse v primeru, vse je jasno, vse opisuje vse podrobno, vse v preprostem jeziku. To je prvi specialist, ki ni izgubil iz vida simptomov, ki nas zadevajo. Seveda bomo pogledali rezultate zdravljenja, vendar se tudi zdaj zdi, da se bo vse čudovito končalo. Tudi sami smo prišli do zdravnika po povratnih informacijah prijateljev in zdaj se bomo tudi sami dobro odzvali nanj.

    Okhlobystin Alexey Viktorovich

    Okhlobystin Alexey Viktorovich: 3 knjige

    • Knjige
    • Glavna stvar 2019
    • Šola
    • Igrače
    • Pisalne potrebščine
    • Revije
    • CD / DVD
    • Spominki
    • Več
    • Klub
    • Avstrija - bomo zbrali danes
    • Glavna stvar 2019
    • Vse knjige
    • Dvojezičnost in knjige v tujih jezikih
      • Nazaj na "Knjige"
      • Vse knjige v žanru "dvojezični in knjige v tujih jezikih"
      • Vse knjige žanra
      • Dvojezično
      • Literatura v tujem jeziku
      • Literatura v tujem jeziku za otroke
    • Knjige za otroke
      • Nazaj na "Knjige"
      • Vse knjige v zvrsti "Books for Children"
      • Vse knjige žanra
      • Otroška fikcija
      • Otroški prosti čas
      • Prve knjige otroka. Razvoj otrok
      • Kognitivna literatura za otroke
    • Knjige s podpisom
    • Stripi, Manga, Artbooki
      • Nazaj na "Knjige"
      • Vse knjige v zvezi z "Comics, Manga, Artbooks" t
      • Vse knjige žanra
      • Artbooki. Svetovi iger
      • Stripi
      • Stripi za otroke
      • Manga
      • Manga za otroke
      • Izobraževalni stripi
    • Mladinska literatura
    • Non-fiction
      • Nazaj na "Knjige"
      • Vse knjige v zvrsti "Non-Fiction"
      • Vse knjige žanra
      • Država in pravo. Sodna praksa
      • Domače obrti. Šivanje
      • Gospodinjstvo
      • Naravoslovje
      • Informacijska tehnologija
      • Zgodovina Zgodovinske znanosti
      • Knjige za starše
      • Zbiranje
      • Lepota Bonton
      • Kuhanje
      • Kultura Čl
      • Medicina in zdravje
      • Lov Ribolov Zbiranje
      • Pedagogika
      • Psihologija
      • Publicizem
      • Zabava Počitnice
      • Pridelava poljščin
      • Popravilo. Gradnja. Notranjost
      • Seks Kamasutra
      • Tehnične znanosti
      • Turizem. Vodniki. Prevoz
      • Univerzalna enciklopedija
      • Nega živali
      • Filologija
      • Filozofske znanosti. Sociologija
      • Fitnes Šport Samoobramba
      • Ezoterično. Parapsihologija
      • Gospodarstvo Posel
    • Periodične publikacije
    • Religija
      • Nazaj na "Knjige"
      • Vse knjige v zvrsti "Religion"
      • Vse knjige žanra
      • Islam
      • Religije sveta
      • Verske študije
      • Krščanstvo
    • Izobraževalna, metodična literatura in slovarji
      • Nazaj na "Knjige"
      • Vse knjige v zvrsti "Poučna, metodična literatura in slovarji"
      • Vse knjige žanra
      • Študentska pomoč
      • Demonstracijski materiali
      • Dodatno izobraževanje za otroke
      • Predšolska vzgoja
      • Tuji jeziki: slovnica in učbeniki
      • Knjige za šolo
      • Popravna pedagogika
      • Priprava na univerzo
      • Slovarji in frazne knjige
    • Fikcija
      • Nazaj na "Knjige"
      • Vse knjige v zvrsti "Fiction"
      • Vse knjige žanra
      • Aforizmi
      • Basne
      • Detektivi
      • Drama
      • Zgodovinska proza
      • Klasična proza
      • Domači borec
      • Poezija
      • Avantura
      • Sentimentalna proza
      • Sodobna proza
      • Znanstvena fantastika
      • Fantazija
      • Epska in folklorna
    • Popusti · Mnenja · Recenzije · Priporočila · Novo · Ocena · Avtorji · Založništvo · Serija
    • Vse igrače
    • Otroška ustvarjalnost
      • Nazaj na Igrače
      • Vsi izdelki v poglavju "Otroška ustvarjalnost"
      • Vsi izdelki
      • Barvanje z vitraži
      • Gravure
      • Druge vrste ustvarjalnosti
      • Oblikovanje iz papirja in drugega materiala
      • Skulptura
      • Kompleti za obrt
      • Otroške nalepke
      • Punch Punch Curly
      • Delamo z voskom, gelom, milom
      • Delamo z mavcem
      • Delo z lesom
      • Beležka
      • Sorodni izdelki za otroško ustvarjalnost
      • Ustvarjalni kompleti za barvanje
      • Freske
    • Igre in igrače
      • Nazaj na Igrače
      • Vsi izdelki v "Igre in igrače"
      • Vsi izdelki
      • Vse za počitnice
      • Uganke
      • Otroški spominki
      • Otroška ura
      • Druge vrste igrač
      • Igrače za najmlajše
      • Igre za aktivnosti na prostem
      • Igre s tarčo
      • Knjige - igrače
      • Konstruktorji
      • Lutke in dodatki za punčke
      • Lutkovno gledališče
      • Magnetne črke, številke, igre
      • Avtomobili in vozila
      • Glasbeni instrumenti
      • Mehke igrače
      • Kompleti za tematske igre
      • Namizne igre
      • Znanstvene igre za otroke
      • Uganke
      • Roboti in transformatorji
      • Merilniki višine
      • Montažni modeli
      • Številke
      • Elektronske igre
    • Popusti · Mnenja · Novo · Ocena · Proizvajalci · Serija
    • Vse tiskovine
    • Dodatki za knjige
      • Nazaj na "Pisalne potrebščine"
      • Vsi izdelki v poglavju "Dodatki za knjige"
      • Vsi izdelki
      • Zaznamki za knjige
    • Globusi
    • Pokrov dokumentov
      • Nazaj na "Pisalne potrebščine"
      • Vsi izdelki v "Obloge za dokumente"
      • Vsi izdelki
      • Druge ovitke
      • Potovalne ovojnice
      • Prevleke za avtodokumente
      • Ovitki za kreditne knjige
      • Pokrivala za potne liste
      • Pokrivala za vozovnice
      • Prevleke za vozovnice in potrdila
      • Prevleke za študentske vozovnice
    • Pisarna
      • Nazaj na "Pisalne potrebščine"
      • Vsi izdelki v "uradu urada"
      • Vsi izdelki
      • Papirnati izdelki za pisarne
      • Majhna pisarna
      • Pisarniške potrebščine
    • Mape, mape, delilniki
      • Nazaj na "Pisalne potrebščine"
      • Vsi izdelki v poglavju "Mape, mape, delilniki"
      • Vsi izdelki
      • Kartonske mape
      • Plastične mape
      • Tekstilne mape
      • Mape-aktovke (s plastičnimi predali) t
    • Pisalni materiali
      • Nazaj na "Pisalne potrebščine"
      • Vsi izdelki v poglavju "Pisalni materiali"
      • Vsi izdelki
      • Črn svinčnik
      • Pisala
    • Risba zalog
      • Nazaj na "Pisalne potrebščine"
      • Vsi izdelki v poglavju "Pribor za risanje"
      • Vsi izdelki
      • Druge vrste risarskih pripomočkov
      • Vladarji
      • Kompleti za risanje, pripravljeni
      • Prenosniki
      • Trikotniki
      • Cevi
      • Kompasi
      • Predloge, šablone, vzorci
    • Risba
      • Nazaj na "Pisalne potrebščine"
      • Vsi izdelki v "Risbi"
      • Vsi izdelki
      • Barvni svinčniki
      • Krtače
      • Barve
      • Barvice
      • Kompleti za risanje
      • Palete, stekla brez razlitja
      • Maskara, perje
      • Art Coal Pastel
      • Oznake
      • Platna
    • Šolske potrebščine
      • Nazaj na "Pisalne potrebščine"
      • Vsi izdelki v razdelku "Šolske potrebščine"
      • Vsi izdelki
      • Ventilatorji, štetje palic
      • Pisalne potrebščine
      • Eraserji
      • Vrečke za čevlje
      • Šolske škarje
      • Prevleke za zvezke in knjige
      • Mape za šolske beležnice. Mape za delo
      • Svinčniki
      • Stojala za knjige
      • Nahrbtniki, torbe, aktovke
      • Ostrenje
      • Predpasniki
      • Šolski pisarniški izdelki
      • Šolski kompleti
    • Za šolo · Posebna ponudba · Mnenja · Novi izdelki · Proizvajalci · Serija
    • Vsi CD / DVD
    • Zvok
      • Nazaj na CD / DVD
      • Vsi izdelki v poglavju "Avdio"
      • Vsi izdelki
      • Zvočne knjige
      • Glasba
      • Religija
    • Video
      • Nazaj na CD / DVD
      • Vsi izdelki v razdelku "Video"
      • Vsi izdelki
      • Dokumentarni filmi
      • Koncerti. Uprizoritev Glasbene Video posnetki
      • Risanke
      • Izobraževalni filmi
      • Igrani filmi
      • Erotika
      • Humor
    • Mehka
      • Nazaj na CD / DVD
      • Vsi izdelki v poglavju "Soft"
      • Vsi izdelki
      • Igre
      • Tuji jeziki
      • Multimedija za učence in študente
      • Programska oprema in računalniško usposabljanje
      • Priročniki, referenčne knjige in enciklopedije
    • Popusti · Mnenja · Novo · Ocena · Proizvajalci · Serija
    • Vsi spominki
    • Koledarji
      • Nazaj na "Spominki"
      • Vsi izdelki v "Koledarjih"
      • Vsi izdelki
      • Magnetni koledarji
      • Četrtletni koledarji
      • Stenski koledarji
      • Namizni koledarji
    • Spominki
      • Nazaj na "Spominki"
      • Vsi izdelki v poglavju "Spominki"
      • Vsi izdelki
      • Albumi, fotookvirji
      • Baloni
      • Otroški spominki
      • Ovojnice za denar
      • Magneti
      • Božični spominki
      • Razglednice
      • Obloga za darila
      • Darilne vrečke
      • Darilni boni
      • Plakati
      • Počitniška oprema
      • Škatle
      • Drugo
    • Popusti · Mnenja · Novo · Ocena · Proizvajalci · Serija
    • Cel klub
    • Magazine
      • Nazaj v "Klub"
      • Labirint. Zdaj
      • Otroški navigator
      • Novice o labirintu
      • Recenzije knjig
      • Ocene bralcev
      • Priporočila
      • Literarne revije
    • Popusti in darila
      • Nazaj v "Klub"
      • Promocije
      • Bonus za pregled
    • Samo z nami
      • Nazaj v "Klub"
      • Splošne knjige
      • Darilni boni
      • Exclusives
      • Knjige s podpisom
      • Prednaročila
    • Zabava
      • Nazaj v "Klub"
      • Littesty
      • Tekmovanja
    • Labirint - vse
      • Nazaj v "Klub"
      • Partnerstvo
      • Dobrodelnost
    • Aplikacije
      • Nazaj v "Klub"
      • Labirint za iOS
      • Labirint za Android
    • Pojdi na odloženo
    • Odstrani iz odloženega

    Ko bomo uporabili vaše priporočilo, bomo poslali elektronsko sporočilo o prejetem bonusu. Vedno lahko preverite stanje v "Osebni prostor"

    O prejetem bonusu bomo poslali pismo takoj, ko nekdo uporabi vašo povezavo. Vedno lahko preverite stanje v "Osebni prostor"