Joachim Mössner, profesor oddelka za gastroenterologijo in dermatologijo na Univerzi v Leipzigu, izraža svoje stališče o konzervativnih metodah zdravljenja pankreatitisa.
Znani gastroenterolog, profesor na Univerzi v Leipzigu, dr. Joachim Mössner, ki se že več kot 30 let specializira za zdravljenje bolezni trebušne slinavke, deli svoje izkušnje in poglede na zdravljenje kroničnega pankreatitisa.
Članek je namenjen zdravstvenim delavcem, tisti, ki jih zanima zdravljenje akutnega in kroničnega pankreatitisa, pa tudi sami najdejo veliko koristnih informacij.
Prosimo, upoštevajte, da zdravljenje bolezni trebušne slinavke opravijo usposobljeni strokovnjaki. Samozdravljenje je nesprejemljivo in lahko povzroči resno škodo za zdravje, celo smrt.
Uvod
Zdravljenje kroničnega pankreatitisa temelji na treh glavnih značilnostih bolezni: bolečina, eksokrina in endokrina insuficienca. Glavni simptom kroničnega pankreatitisa je bolečinski sindrom. Narava bolečine je lahko trajna ali ponavljajoča se. Intenzivnost bolečine se lahko sčasoma zmanjša. Strokovnjaki ta pojav imenujejo "izgorelost". Zdravljenje pankreatitisa mora temeljiti na njegovi patogenezi. Vendar pa je v mnogih primerih patogeneza bolečine nejasna. Bolečine lahko povzroči vnetje glave trebušne slinavke, ki se sčasoma ne zmanjša in zahteva kirurški poseg, na primer duodenum, ki ohranja resekcijo trebušne slinavke.
Bolečine, ki jih povzroča zapora kanala trebušne slinavke s kalciniranimi beljakovinami, lahko zdravimo z ESWL (ekstrakorporalno lithotripsijo udarnega vala) z endoskopskim pregledom trebušne slinavke. Zapleti kroničnega pankreatitisa, kot je razvoj cist, krvavitev anevrizme v vranični arteriji, obstrukcija žolčevoda, ki vodi do holestaze, se običajno ne odzivajo na konzervativno zdravljenje.
Holangitis, ki ga povzroča obstrukcija žolčevoda, se primarno zdravi z endoskopsko drenažo s spinkterotomijo in namestitvijo žolčnika, običajno v kombinaciji z zdravljenjem z zdravili z antibiotiki. Razvoj raka trebušne slinavke lahko zahteva operacijo in kemoterapijo. Bolečine, ki jih ni mogoče konzervativno zdraviti, lahko zdravimo z endoskopsko blokado trebušnega pleksusa z ultrazvočnim vodenjem.
Značilnosti enteralne prehrane pri akutnih relapsih so podobne prehrani pri akutnem pankreatitisu.
Sindrom bolečine
Klinični simptomi pankreatitisa so pogosto nespecifični. Takšni simptomi, na primer bolečina v epigastrični regiji, kot tudi zvišanje ravni amilaze v krvi ali raven lipaze več kot 3-krat, kažejo na akutni pankreatitis ali recidiv kroničnega pankreatitisa. Včasih ni mogoče najprej razlikovati med razvojem pankreatitisa, ki ga povzroča alkohol iz akutne faze predhodno diagnosticiranega kroničnega pankreatitisa.
Celovite in dolgotrajne klinične študije kažejo, da je bolečina v začetku kroničnega pankreatitisa označena kot epizodična in ponavljajoča se. Kronična bolečina je pogosto povezana z lokalnimi zapleti, kot so ciste. Po študiji dr. Amman pri kroničnem pankreatitisu je 99,89% bolnikov do popolnega izginotja doživelo zmanjšanje bolečinskega sindroma. Deloma je to mogoče razložiti s procesom "izgorelosti" - bolečina je posledica uničenja tkiva trebušne slinavke z vnetnimi procesi v njem.
Anestetična zdravila. Analgetiki
Analgetiki so indicirani za zdravljenje bolnikov z diagnozo kroničnega pankreatitisa za lajšanje vnetnih procesov v trebušni slinavki in zmanjšanje intenzivnosti bolečine. Zmanjšanje bolečinskega sindroma je treba izvesti v skladu s priporočenimi tremi fazami zdravljenja z analgetiki, ki jih priporoča WHO.
Ustrezni ukrepi za zmanjšanje bolečine so predpogoj v terapevtski shemi za zdravljenje pankreatitisa. Bolniki med akutno fazo pankreatitisa pogosto trpijo zaradi hude visceralne bolečine. Zato je analgezija ena najpomembnejših in najpomembnejših pri zdravljenju bolezni. Argumenti, da morfin ali njegovi analogi, ki lahko povzročijo zmanjšanje duodenalne papile, s čimer ustvarijo dodatno oviro za sok trebušne slinavke, so priznani kot nevzdržni klinični preskusi. Obstrukcija se ne razvije pri uporabi večine analgetikov te skupine ali je tako nepomembna, da nima nobenega vpliva na klinično sliko bolezni. Nekateri morfinski analogi so bili uspešno uporabljeni za obvladovanje bolečine pri akutnem in kroničnem pankreatitisu. Vprašanje, ali je hidroksikodon močnejši analgetik kot morfij, je treba dokazati v prihodnjih obsežnih študijah.
Tudi na individualni osnovi, gastroenterolog določi trajanje zdravljenja z uporabo zdravila proti bolečinam. Po končanem zdravljenju naj se uporaba zdravil proti bolečinam postopoma zmanjša, tudi po priporočilih Svetovne zdravstvene organizacije o treh fazah tega postopka.
Somatostatin
Klinično je bilo dokazano, da zaviranje eksokrinega izločanja trebušne slinavke s somatostatinom, da se zmanjša pritisk v kanalih trebušne slinavke, ne zmanjša intenzivnosti bolečinskega sindroma. Zato oktreotida ni mogoče priporočiti kot zdravilo, predpisano za zmanjšanje bolečine pri kroničnem pankreatitisu. Učinek somatostatina pri akutnem pankreatitisu je sporen, kot tudi mnenje nekaterih strokovnjakov o pomembnem zmanjšanju pogostnosti zapletov po operaciji, ki je posledica njegove uporabe.
Encimi trebušne slinavke
Inhibicije eksokrne sekrecije trebušne slinavke z zdravili, ki so izvlečki soka pankreasa prašičev, ni mogoče obravnavati kot učinkovito zdravilo za lajšanje bolečin. Zato se encimi trebušne slinavke ne smejo uporabljati za zdravljenje bolečine, povezane s kroničnim pankreatitisom. Razlogi za endemično zdravljenje pankreasa za lajšanje bolečin temeljijo na predpostavki mehanizma povratnih informacij za sproščanje peptidov, ki pomagajo pri tvorbi holecistokinina. To pa vodi do zmanjšanega sproščanja holecistokinina, saj se zmanjša eksokrina sekrecija trebušne slinavke.
V okviru ti Cochrane Collaboration je bilo s kliničnimi preskušanji izvedenih 361 bolnikov, da bi ugotovili učinkovitost encimskih dodatkov trebušne slinavke pri zdravljenju vnetja trebušne slinavke. Šest študij je bilo namenjenih primerjalni analizi inkapsuliranih enterično topnih formulacij s placebom. V eni študiji so analizirali učinke neokapsuliranega zdravila proti placebu. Preučevali so tudi različne odmerke zdravil.
Zmanjšanje intenzivnosti bolečinskega sindroma je bilo zabeleženo pri 76,4% poskusov. Kot rezultat ene študije je bil dosežen analgetični učinek, medtem ko se je zmanjšala poraba analgetikov. Dolgoročnih učinkov različnih vrst zdravljenja s temi kliničnimi poskusi niso preučevali. Zato lahko sklepamo, da uporaba encimov trebušne slinavke nima pozitivnega učinka na simptome bolečine. Poleg tega klinična slika bolezni ni izboljšala. In nazadnje, povratna inhibicija eksokrne sekrecije trebušne slinavke se ne more pojaviti pri ljudeh ali pa ni prisotna kot dejavnik v patogenezi bolečine.
Antioksidanti
Pri pankreasnem soku bolnikov s kroničnim pankreatitisom praviloma opazimo povečano koncentracijo prostih kisikovih radikalov. Tako zdravljenje bolezni trebušne slinavke z antioksidanti lahko prepreči nastanek bolečine in jo ozdravi. Glede na nedavno študijo, so antioksidantna zdravila priporočljiva za bolnike z nizko koncentracijo antioksidantov v krvi.
Patogenezo bolečine pri kroničnem pankreatitisu je težko določiti in pogosto ostaja nejasna pri izbiri terapevtskega režima in predpisovanju zdravil. Bolečina lahko povzroči vnetna infiltracija senzoričnih živcev, hipertenzija, ki jo povzročajo duktalne brazgotine, vnetni procesi v tkivih trebušne slinavke ali ciste s kompresijo sosednjih organov.
Trajanje bolezni, kajenje ali zloraba alkohola, predhodno zdravljenje, kot so intervencijska endoskopija ali operacija, potreba po zdravilih kot zdravila proti bolečinam in številni drugi dejavniki so lahko vplivali na študije, ki so dokazale učinkovitost antioksidantnega zdravljenja pankreatitisa..
Zato še vedno ni prepričljivih dokazov, da antioksidanti igrajo vlogo pri zdravljenju bolečine v akutnih fazah kroničnega pankreatitisa. Poleg tega so antioksidanti v večini zgoraj navedenih študij vsebovali beta karoten, katerega uporaba je lahko povezana z razvojem bronhialnega karcinoma pri kadilcih, ki sestavljajo večino bolnikov z alkoholnim pankreatitisom.
Exokrina in endokrina insuficienca
Exokrina insuficienca trebušne slinavke se razvije z zmanjšanjem volumna prebavnega encima in izločanja bikarbonata, ki ga proizvaja trebušna slinavka, na raven, pri kateri postane delitev in asimilacija prehranskih izdelkov nemogoča. Glavni vzroki za eksokrino insuficienco trebušne slinavke pri odraslih so kronični pankreatitis, karcinom pankreasa in predhodna resekcija trebušne slinavke.
Cistična fibroza je glavni vzrok za razvoj prebavnih motenj, ki napredujejo od zgodnje starosti bolnika. Funkcionalna okvara prebavnega sistema, tako imenovana pankreato-cibalna asinhrona, je lahko posledica splošne gastrektomije in nekaterih oblik bariatrične kirurgije. Opazimo jo lahko tudi pri bolnikih z atrofijo sluznice dvanajstnika, ki je posledica celiakije. V redkih primerih so lahko Shwachman-Diamondov sindrom, Johanson-Blizzardov sindrom in prirojene pomanjkljivosti encimov, kot so tripsinogen, amilaza, lipaza, enteropeptidaza (enterokinaza) ali pomanjkanje antitripsina, vzrok za eksokrino insuficienco.
Terapija za eksokrino insuficienco trebušne slinavke
Indikacija za nadomestno zdravljenje trebušne slinavke je izguba telesne mase za več kot 10% telesne teže, steatorrja z izločanjem fekalnih maščob več kot 15 g / dan, dispeptični simptomi z drisko. Tudi z zmernim (7–15 g / dan) povečanjem izločanja fekalnih maščob je treba uporabiti pankreatin.
Večina encimskih dodatkov vsebuje pankreatin, zdrobljen ekstrakt prašičjega trebušne slinavke z glavnimi sestavinami: lipazo, amilazo, tripsin in kimotripsin. Pancreatin se ne absorbirajo v gastrointestinalnem traktu, ampak ga inaktivirajo črevesne bakterije in prebavni sokovi ter evakuirajo skozi črevesje. Popolna normalizacija prebave in absorpcije hranil običajno ni dosegljiva. Hitro sproščanje encimov trebušne slinavke iz enkapsulacije lahko ovira nizek pH v dvanajstniku in tudi zmanjšanje proizvodnje bikarbonata pri kroničnem pankreatitisu.
Trajno izboljševanje klinične slike bolezni pri zdravljenju pankreatina je odvisno od kliničnih parametrov, kot so povečanje telesne mase, odsotnost beriberija, izginotje abdominalnih simptomov. Če gastroenterolog dvomi o obstojnosti simptomov, kar je razloženo z neučinkovitostjo poteka zdravljenja, je priporočljivo označiti izločanje fekalnih maščob ali preveriti funkcionalno stanje trebušne slinavke. Izginotje kliničnih znakov malabsorpcije je najpomembnejši kriterij za uspeh encimske terapije trebušne slinavke.
Pancreatin je treba jemati s hrano. Učinkovitost encimov trebušne slinavke vključuje mešanje pankreatina in timusa. Če morate vzeti dve ali več kapsul ali tablet, je priporočljivo vzeti en del odmerka pred obroki, ostalo pa med kosilom ali večerjo. Uporabljeni odmerek pankreatina mora zagotoviti zadostno encimsko aktivnost, ki zadostuje za prebavo ene posode. Odmerek pripravkov pankreatina temelji na lipazni aktivnosti - od 20.000 do 40.000 enot.
Pri glavnem obroku je treba uporabiti približno 10.000 (do 20.000) lipaznih enot kot začetni odmerek za presnovo manjših presledkov med obroki. Odmerek encima je treba podvojiti in če se terapevtski učinek ne doseže, se potroji. Klinična učinkovitost pripravkov pankreatina je določena z uporabljenim odmerkom, časom jemanja zdravila, zaščito s kislino in velikostjo granul pankreatina, specifičnimi biokemičnimi lastnostmi zdravila, ki so odvisne od njegovega proizvajalca.
Sestava najsodobnejših zdravil vključuje svinjski pankreatin. Zdravila z glivnimi encimi (Rhizopus oryzae, Aspergillus oryzae) so veliko manj učinkovita in jih predpiše le zdravnik na podlagi individualnih značilnosti pacienta in poteka bolezni. Bakterijski encimi in humana lipaza, pridobljeni z uporabo genske tehnologije, se še nista široko uporabljali pri zdravljenju eksokrine insuficience pankreasa.
Dolgotrajno zdravljenje z izvlečki prašičjega trebušne slinavke praviloma ne predstavlja nevarnosti za zdravje pacienta. Lahko se pojavijo manjši neželeni učinki v obliki bolečin v epigastrični regiji, slabosti ali bruhanja, kot tudi alergijske reakcije, opažene pri manj kot 1% bolnikov. Preprečiti je treba preveliko odmerjanje encimov (> 10.000 - 20.000 lipaznih enot na kg telesne mase na dan). Skladnost s tem stanjem je še posebej pomembna pri zdravljenju otrok - fibrozne kolonopatije, redke bolezni, ki se razvije po dajanju izjemno velikih odmerkov pankreatina otrokom, ki trpijo za cistično fibrozo.
Pri bolnikih s sladkorno boleznijo in v zgodnjih fazah zdravljenja pankreatitisa je treba spremljati ravni glukoze v krvi pogosteje - izboljšanje prebavljivih ogljikovih hidratov lahko vodi do hiperglikemije. Bolniki s kroničnim pankreatitisom in z njim povezano sladkorno boleznijo imajo lahko po začetku ali dokončanju terapije težave z nadzorovanjem krvnega sladkorja. To vključuje tudi situacije, ki zahtevajo zdravljenje s ketoacidozo po nadaljevanju zdravljenja pankreasa.
Terapija endokrinih bolezni
Endokrina insuficienca pri kroničnem pankreatitisu povzroča sladkorna bolezen tipa 3. Razvoj endokrine insuficience se pojavi z napredovanjem vnetnih procesov v trebušni slinavki.
Terapija za to vrsto sladkorne bolezni je zapletena zaradi naslednjih razlogov:
- Poleg pomanjkanja insulina primanjkuje tudi regulatornih hormonov - glukagona in somatostatina.
- Raven glukoze v krvi po obroku je odvisna od kakovosti prebave, ki je odvisna od učinkovitosti zdravljenja s prašičjimi encimi.
- Dieta, zlasti za alkoholike, je lahko negativni dejavnik v boju proti presnovi.
Tveganje zapletov, ki jih povzročajo nezadostni terapevtski ukrepi pri zdravljenju sladkorne bolezni, je torej treba uravnotežiti s tveganjem hude hipoglikemije.
Za številne od teh bolnikov morda ne bo sprejemljiva okrepljena insulinska terapija z merjenjem ravni glukoze v serumu dopadialnega in individualna izbira primernega odmerka insulina.
Hrana za kronični pankreatitis
Vrednosti tako imenovanih "prehranjevalnih tabel" za bolezni trebušne slinavke ali "nežne" diete za bolnike s kroničnim pankreatitisom niso dokazane. Študije so pokazale neučinkovitost terapevtske lakote v prvih dveh dneh akutne faze pankreatitisa. Skupina izdelkov, ki jih priporoča dietna terapija, mora bolniku zagotoviti ustrezno oskrbo s hranili, vitamini in mikroelementi. Običajno se bolnikom predpiše standardna nizkokalorična dieta v kombinaciji z zdravili, ki vsebujejo encim pankreas. Hrano je treba jesti v majhnih količinah 5-6-krat na dan v rednih presledkih.
Uporaba diete z nizko vsebnostjo maščob ni priporočljiva. Zmerna količina maščobe je potrebna, ker so glavni vir energije in preprečujejo razvoj katabolizma. Trigliceridi srednje dolge verige (MCT) se lahko absorbirajo brez predhodne prebave z lipazo. MCT lahko izboljša absorpcijo maščob pri bolnikih z eksokrino insuficienco, brez uporabe encimske nadomestne terapije. Vendar pa MCT ni priporočljiv za uporabo v kombinaciji s Pancreatinom.
Bolniki s kroničnim pankreatitisom je strogo prepovedana uporaba alkohola in kajenja. Številne klinične študije so pokazale, da kajenje znatno pospešuje napredovanje bolezni.
Pri bolnikih s kroničnim pankreatitisom in eksokrino insuficienco trebušne slinavke zaradi prehranskih omejitev običajno porabijo manj vitaminov in mikroelementov, kot je priporočeno za dnevni vnos. Pomanjkanje maščobnih vitaminov A, D, E in K, kot tudi kalcija, magnezija, cinka, tiamina in folne kisline je pogosto v telesu pacienta. Polnjenje teh snovi je treba opraviti z jemanjem multivitaminskih kompleksov, katerih namen je zdravnik.
Avtor članka: Joachim Mossner.
Profesor na oddelku za gastroenterologijo, revmatologijo, nevrologijo in dermatologijo Univerze v Leipzigu, naslov: Leipzig, Nemčija, Libigstraße 20 D-04103.
Konzervativno zdravljenje kroničnega pankreatitisa
Izbira metode zdravljenja pri bolnikih različnih starosti je praviloma določena z obliko bolezni, stopnjo procesa in prisotnostjo zapletov. Uspeh kompleksne terapije je v glavnem odvisen od pravočasnosti prepoznavanja bolezni in časa njegovega začetka.
Večina zdravil je trenutno nagnjena k konzervativnemu zdravljenju v zgodnji fazi avtolize trebušne slinavke.
Kot kažejo izkušnje vsakdanjega dela, je pri bolnikih starejše in senilne starosti ta pristop najbolj upravičen. Aktivni kirurški ukrepi vodijo do usodnih posledic.
Na žalost obstajajo primeri neupravičene nujne operacije (laparotomija) zaradi napačne interpretacije vzroka peritonitisa, njegove narave.
Trenutno se konzervativni pristop k zdravljenju bolnikov v akutni fazi bolezni in sterilne nekroze trebušne slinavke (v fazi toksemije) plača sama. Zdravljenje hkrati mora biti zapleteno, multikomponentno, vključno z zdravili, različnimi kirurškimi postopki, zdravljenje je treba izvesti v enoti intenzivne nege.
Ko je bolnik hospitaliziran, ima kateterizirano centralno veno in mehur. Enteralna prehrana je izključena.
Kompleksno zdravljenje mora vključevati:
- infuzijsko terapijo, katere cilj je obnoviti vodno in elektrolitsko ravnovesje s parenteralnim dajanjem različnih raztopin in zdravil;
- terapevtska endoskopija (duodenoskopija) za odpravo akutne blokade MDP in kršitev iztoka soka trebušne slinavke;
- ukrepi, ki vodijo v zatiranje encimske aktivnosti trebušne slinavke (eksokrina funkcija) in odstranitev encimov in citotoksinov iz telesa ter za zatiranje aktivnosti encimov, ki krožijo v krvi;
- lajšanje bolečin;
- preprečevanje gnojnih zapletov;
- imunokorakcija.
Konzervativno zdravljenje bolnikov z akutnim pankreatitisom starejše in senilne starosti se mora začeti takoj, takoj po sprejemu bolnika v bolnišnico. Pravočasnost kompleksnega zdravljenja je odločilni dejavnik pri prognozi.
Primarna naloga je odpraviti akutno hipovolemijo in s tem povezano neuspeh cirkulacije. V ta namen izvedemo infuzijo raztopin elektrolitov, da stabiliziramo BCC - raztopine hidroksietiliranega škroba, albumina, plazme.
Za izboljšanje mikrocirkulacije, antioksidantov in antihipoksantov so predpisani neposredni antikoagulanti (heparin, fraksiparin) ter zdravila, ki preprečujejo nastanek hemoaglutinacije in tromba. V odsotnosti hiperglikemije se vlije 10–20% raztopin glukoze.
Po potrebi se diureza spodbuja z uporabo osmotskih diuretikov in saluretikov.
Pri bolnikih z napredovalo in senilno starostjo v ozadju dekompenzacije somatske patologije je treba prisilno diurezo izvajati previdno zaradi možnosti pljučnega edema in poslabšanja srčnega popuščanja.
Bolniki s pankreatično nekrozo starejše in senilne starosti tvorijo skupino s predvidenim neželenim izidom. Hkrati pa se tveganje za smrtne posledice bistveno poveča v primeru hudega pankreasnega šoka, še posebej, kadar je na prvi stopnji zdravljenja potrebno umetno dihanje. Smrtnost se v tem primeru približuje 100%.
Bistvo problema zdravljenja destruktivnega pankreatitisa in intersticijskega pankreatitisa, ki ga spremlja hiperamilazemija, je predpisovanje zdravil, ki z delovanjem na biosintezo pankreasnih proteinov preprečujejo nastajanje encimov. To blokira procese avtolize trebušne slinavke.
Sintetični analogi somatostatina (somatostatin peptidi) - sandostatina (oktreatid), stilamina se uporabljajo za zatiranje sekretorne aktivnosti. Ta zdravila, poleg zaviranja bazalnega in stimuliranega izločanja trebušne slinavke, zmanjšajo sekretorno aktivnost želodca, tankega črevesa, uravnavajo delovanje imunskega sistema in citokinogeneze.
V povprečju je to obdobje 4-6 dni.
Antimetabolit 5-fluorouracil se uporablja za zatiranje sekretorne aktivnosti trebušne slinavke. Citostatični učinek zdravila temelji na dejstvu, da zaradi svoje strukturne podobnosti s fiziološkimi snovmi in kofaktorji zavira sintezo DNK in RNA in je vpleten v sintezo nukleinskih kislin tkiva trebušne slinavke kot "lažni nuklid".
Predpisana je za različne oblike akutnega pankreatitisa s hudo endogeno zastrupitvijo. Kontraindicirana pri gnojnih zapletih nekroze trebušne slinavke, odpovedi ledvic in jeter, levkopenija pod 3,0 x 109 / l.
Odmerek 5-fluorouracila, če ga dajemo intravensko, je 15-20 mg / kg telesne mase bolnika. Odmerek zdravila se lahko znatno zmanjša zaradi intraaortne perfuzije (10 mg / kg, ko se injicira v aorto, 5 mg / kg s perfuzijo s celiakijo).
Kateterizacija aorte in trupa celiakije poteka po Seldinger-Edmanovi tehniki pod lokalno anestezijo skozi femoralno arterijo.
Vendar, kot kažejo klinične izkušnje, pri starejših ljudeh kateterizacija aorte in debla celiakije običajno ni izvedljiva zaradi aterosklerotičnih žilnih lezij.
Zdravilo Cytostatic se lahko daje tudi intraduktalno - v kanalu Wirsung, po aspiraciji pankreasnega soka. V tem primeru je odmerek zdravila minimalen in je le 2 ml zdravila.
Na podlagi zatiranja sekretorne aktivnosti trebušne slinavke se izvaja stalna aspiracija vsebine iz želodca in lokalna hipotermija. To, skupaj z uporabo antacidnih zdravil (Almagel, Almagel A, phosphalugel, Maalox) in blokatorjev izločanja želodčne kisline, zmanjšuje izločanje trebušne slinavke in preprečuje ulceracije.
Obvezne aktivnosti za stimulacijo prebavil. Preprečevanje črevesne pareze preprečuje prenos mikroorganizmov iz črevesnega lumna, kar zmanjšuje verjetnost gnojnih zapletov destruktivnega pankreatitisa. S temi cilji so predpisani prokinetiki, prozerin, klistirji in elektrostimulacija črevesja.
Ena od učinkovitih načinov intestinalne stimulacije je uporaba zgodnje endoskopske intubacije tankega črevesa z vnosom slanih raztopin v sondo.
Za preprečevanje črevesne pareze se opravi kateterizacija epiduralnega prostora s podaljšanim dajanjem lokalnih anestetikov (lidokain, naropin). Vendar je to tehniko priporočljivo izvesti šele po stabilizaciji hemodinamike (s sistoličnim krvnim tlakom nad 100 mm Hg, srčno frekvenco ne več kot 80 utripov na minuto, diurezom vsaj 5 ml / kg / uro) za 3-4 dni.
Kontraindikacije za epiduralno anestezijo, razen za hipovolemijo, upoštevajo debelost III-IV stopnje, psihomotorično vznemirjenost ali zaviranje bolnika, bolezni hrbtenice, ki preprečujejo kateterizacijo epiduralnega prostora.
Tehnika je pripomogla h krepitvi analgetskega učinka v kratkem času glede na zmanjšanje odmerka z izboljšanjem oskrbe s krvjo v splanhničnem območju in zmanjšanjem bolečinskih impulzov.
Glede na navedene kontraindikacije postane epiduralna kateterizacija pri starejših in senilnih bolnikih v večini primerov neizvedljiva.
Upoštevati je treba pomen prehranske podpore. Indikacije za popolno parenteralno ali enteralno prehrano so merila za ocenjevanje resnosti bolnika na Rensonovi lestvici> 2 točki in za APACHE II> 11 točk, če se potrdi pankreatoneroza in / ali večkratna odpoved organov.
V edematni obliki akutnega pankreatitisa je naravna prehrana možna po 48 urah.
Popolna parenteralna prehrana je upravičena le z nekrozo trebušne slinavke, ki jo otežuje vztrajna pareza črevesja in toleranca za enteralno prehrano.
Parenteralna prehrana mora biti uravnotežena v sestavi aminokislin, maščob in ogljikovih hidratov, vsebuje zadostno število elementov v sledovih in zadovoljuje energetske potrebe telesa.
V primeru nekroze pankreasa je bolje uporabiti sondo, ki se hrani v zgodnjih fazah preko nazointestinalne sonde, ki jo endoskopsko ali po operaciji držimo distalno od ligamenta Treitz. Pomaga obnoviti presnovo črevesne stene in izboljša njeno delo.
Analgetski učinek pri akutnem pankreatitisu se doseže z uporabo spazmolitikov, analgetikov in nesteroidnih protivnetnih zdravil.
Antibiotska terapija zahteva uporabo diflucana ali nistatina.
Skladnost z načeli zdravljenja nekroze trebušne slinavke z zgodnjo antibiotično profilakso z zdravili širokega spektra omogoča zmanjšanje deleža razvoja gnojnih zapletov pri starejših bolnikih za 15%.
Obvezna sestavina zdravljenja bolnikov z destruktivnim pankreatitisom mora biti uporaba antioksidantov, antihipoksantov, imunomodulatorjev in desenzibilizatorjev.
Poleg zdravljenja z zdravili pri bolnikih z akutnim pankreatitisom starejše in senilne starosti je treba v kompleksu zdravljenja široko uporabljati instrumentalne tehnike.
Za dekompresijo kanala pankreasa se opravi endoskopska kateterizacija z aspiracijo pankreasnega soka. Uporaba tehnike temelji na kršitvah iztoka izločanja trebušne slinavke pri različnih oblikah akutnega pankreatitisa. Glavne indikacije so intenzivni bolečinski sindrom in hiperamilazemija. Manipulacija je najučinkovitejša, če se izvaja v prvih treh dneh od trenutka bolezni, pri čemer se izločevalna aktivnost trebušne slinavke ohranja.
Pri uporabi ultrazvoka in duodenoskopije pri bolnikih z akutnim pankreatitisom, organske spremembe v MDP in dvanajstniku (izrazit igralec, podjetje, aphroscopic naklonjenost), zoženje ekstrapeptičnega žolčevoda, preprečevanje iztoka trebušne slinavke, aspiracija pankreasnega obolenja. ). To pomeni, da je absolutna indikacija za izvajanje EPST v nujnih primerih akutna blokada končnega segmenta skupnega žolčevoda.
Ko je prizadeti kamen BDS EPST povzročil samoregulacijo kamna v dvanajstniku ali kamenček, se izvleče s košaro Dormia. To potrjuje obilno odvajanje žolča, sok trebušne slinavke, fibrin, kit mase, majhne kamne, odvisno od resnosti holangitisa in narave poraz gastrointestinalne žleze.
Pri akutnem pankreatitisu, ki se je razvil v ozadju akutne blokade distalnega holedoha, pri bolnikih starejše in senilne starosti je upravičena punkcijska drenaža žolčnika.
Indikacije za manipulacijo so potreba po dekompresiji žolčevodov in pojav akutnega holecistitisa. Pri izsuševanju lahko uspešno uporabimo vizualno kontrolo z laparoskopijo in ultrazvokom.
Pri tej skupini bolnikov je treba dati prednost manipulacijam, ki se izvajajo pod ultrazvočnim vodenjem, zaradi manj invazivnosti.
Dekompresijo žolčnika pri starejših osebah je treba opraviti v skoraj 20% primerov. Drenaža žolčnika z naknadno rentgensko fistulografijo zagotavlja dokončne informacije o stanju žolčnika. To pojasnjuje ne le genezo pankreatitisa, temveč določa tudi možnost nadaljnjih endoskopskih posegov, namenjenih rehabilitaciji žolčevodov.
Takoj po preverjanju nekroze trebušne slinavke, se endoskopska nazointestinalna intubacija tankega črevesa izvaja z gastroskopom. Hkrati se skozi operativni kanal aparata izvede tanko sondo za kup Treitz-a.
Zgodnja uporaba slanih raztopin in hranilnih medijev služi za preprečevanje črevesne pareze. Glede na to ni pretirano raztezanje črevesja, ishemija stene ni poslabšana, zmanjšana je verjetnost prenosa mikroflore in toksinov v krvni obtok.
Pri razviti črevesni parezi je upravičena intubacija tankega črevesa skozi endoskop vzdolž kovinskega traku. Tehnika prispeva k uspešni dekompresiji zgornjega dela prebavil.
Pri encimski aseptični peritonitisu trebušne slinavke, ki otežuje potek nekroze trebušne slinavke, je v zgodnjih fazah bolezni upravičena laparoskopska drenaža trebušne votline s posledično peritonealno izpiranje. Pri izvajanju teh manipulacij je potrebnih 70% bolnikov srednjega in starejšega obdobja.
Kljub možnim neželenim učinkom, povezanim s pnevoperoperacijo, ki je potrebna za video-laparoskopsko drenažo trebušne votline, zavrnitev te metode pri starejših osebah ni upravičena. Video laparoskopska drenaža trebušne votline je alternativa laparotomiji.
Pod nadzorom laparoskopa se v trebušno votlino vnese pet drenaž: v subhepatični prostor na desni, v levo poddirektivni prostor, v majhno medenico, vzdolž levega stranskega kanala in proti mezokolonu (za injiciranje tekočine).
Za razstrupljanje se v trebušno votlino vbrizga do pet litrov večkomponentne elektrolitne raztopine: PRISMASOL ("Hospal", Francija) ali Ringer-Locke raztopina. Učinkovitost izpiranja je nadzorovana z oceno pretoka vbrizgane in tekoče tekočine, trajanje pa je določeno s koncentracijo a-amilaze v izlivu. Merilo za prekinitev "izpiranja" trebušne votline je zmanjšanje a-amilaze na 100-200 enot. Povprečno trajanje izpiranja je 4-5 dni.
Pri somatsko obremenjenih bolnikih v ozadju peritonealnega izpiranja je potrebno stalno spremljanje stanja centralne hemodinamike. V primeru neustreznega odtoka tekočine iz trebušne votline se relapaskopija opravi za preveliko odmerjanje. V primeru neustreznega odtoka tekočine iz trebušne votline in pred odstranitvijo odtokov se izvede kontrolni ultrazvok, da se izločijo tekočine v nagnjenih mestih. Za odkrivanje izolirane tekočine je potrebna sanitarna video laparoskopija.
Pri predhodno operiranih bolnikih z nekrozo trebušne slinavke, ko laparoskopija ni mogoča, se trebušna votlina odvaja pod ultrazvočnim vodenjem za pasivni odtok tekočine.
V zadnjih letih se je v boju proti zastrupitvi z destruktivnim pankreatitisom veliko pozornosti posvetilo ekstrakorporalnim metodam zdravljenja. Med te metode spadajo sorpcija (limfna sorpcija, hemosorpcija, sorpcija v plazmi), afereza (izmenjevanje plazme, citofreza), filtracija (hemodializa z visokim pretokom, postopki korekcije homeostaze pri nizkih pretokih), fizikalni in kemijski učinki (ultravijolično in lasersko obsevanje krvi, kemični učinki na kri zunaj telesa).
Filtracijske metode ekstrakorporalne kontinuirane korekcije homeostaze vključujejo hemofiltracijo, ultrafiltracijo, hemodiafiltracijo, hemodializo z nizkim pretokom. Slabosti slednjega so sprožitev vezave komplementa na membrano, potreba po dolgoročni koagulaciji in relativno draga cena postopka.
Filtracijske metode ekstrakorporalne kontinuirane korekcije homeostaze ustavijo sindrom večkratne odpovedi organov, ohranijo vsebnost beljakovinskih presnovkov na normalni ravni, uravnavajo ionsko ravnovesje. V ozadju zdravljenja se tekočinska bilanca uravnava, čiščenje vode ni potrebno.
Posebno zanimanje kirurgov in resuscitatorjev je namenjeno uporabi dolgotrajne hemofiltracije pri destruktivnem pankreatitisu, ki je otežen zaradi peritonitisa in sepse. Hkrati pa se upošteva, da se v telesu med razvojnim sindromom multiorganske insuficience zavirajo reparativni procesi, poslabšajo se homeostazne motnje, razvijejo se imunosupresija in nalezljivi zapleti.
Trenutno se plazmafereza in sorpcija v plazmi pogosto uporabljata za nekrozo trebušne slinavke.
Pri terapevtskem plazmaferezi se plazemski bazen odstrani z njegovo kasnejšo zamenjavo v količinah, ki ustrezajo naravi patologije.
Postopek plazmafereze, ki je blizu odvzema volumna krvi, se imenuje plazemska izmenjava (plazemska menjava).
Terapevtski plazmaferezo delimo na gravitacijsko in filtracijsko. Pozitivne lastnosti plazmafereze vključujejo odstranitev eksotičnih in endotoksinov z visoko molekulsko maso, imunoglobulinov in produktov razgradnje fibrinogena.
Medicinski plazmafereza ima negativne lastnosti. Najprej - odstranitev krvne plazme in njeno nadomestitev z donorsko plazmo. Metoda ne vpliva učinkovito na snovi srednje in nizke molekulske mase. Upoštevati je treba tudi agresivnost metode pri uporabi pri težkih bolnikih zaradi odstranitve velikih količin "njihovih" in prejemu "tujih" beljakovin.
V zadnjih letih je bila posebna pozornost namenjena metodam nizke pretoka dializne filtracije s hitrostjo dovajanja dializne raztopine (2-2,5 l / h). Zdravljenje se imenuje ekstrakorporalna usmerjena korekcija homeostaze ali podaljšana nadomestna ledvična terapija.
Metode so ugodno primerljive s filtrirno filtracijo z visokim pretokom (s hitrostjo dodajanja dializne raztopine 30 l / h), ki vodi do poslabšanja kardiovaskularne aktivnosti (sindrom diskolka) zaradi neustreznega stanja bolnikovih sprememb v sestavi vode in elektrolitov v krvi, koloidnega osmotskega tlaka. plazme
Tehnično podporo nizkotemperaturirane hemofiltracije opravlja aparat "PR.lSMA" (dolgotrajna intenzivna sorpcijska membranska afereza - podaljšana intenzivna sorpcija-membranska afereza), ki zahteva setrides ali hemofilter vložke, nadomestne raztopine elektrolitov (nadomestke) ter enostranske in dvo penetrantne katetre. žile.
Cilj nizkotemperaturne hemofiltracije je razstrupljanje, popravek vodne bilance, sestava elektrolitov in kislinsko-bazni status. Za parenteralno prehrano in fiziološke pogoje za obnovitev delovanja prizadetih organov in sistemov se ustvari tudi tekoča rezerva.
Za nekrozo trebušne slinavke se uporablja kombinacija dveh metod - terapevtska izmenjava plazme za odstranitev produktov razgradnje tkiva in proteolitičnih encimov ter terapija z nizko pretočno dializno filtracijo s sočasno korekcijo ravnotežja vode in elektrolitov. Ta kombinacija zmanjšuje smrtnost pri sindromu odpovedi polorganizma.
Uporaba plazemske filtracije na napravi PRISMA se je izkazala za varen postopek v laboratorijskih spremljevalnih pogojih, zlasti pri bolnikih z nestabilno hemodinamiko in večkratnim odpovedovanjem organov.
Plazemsko filtracijo s poznejšo veno-vensko hemofiltracijo na napravi PRISMA lahko priporočamo bolnikom v enotah intenzivne nege s simptomi sistemskega vnetnega odziva, odpovedjo več organov, zlasti pri akutni odpovedi ledvic.
Po olajšanju akutnih pojavov akutnega pankreatitisa v fazi remisije (post-nekrotična infiltracija), če ni znakov okužene nekroze trebušne slinavke, je nadaljevanje konzervativnih ukrepov upravičeno.
Trajanje te faze je odvisno od prostranosti nekrotičnega procesa in učinkovitosti zdravljenja.
Kot kažejo klinične izkušnje, se postnekrotična infiltracijska faza odkrije predvsem pri tistih bolnikih, pri katerih se zdravljenje toksemije začne s časom in je nepopolno, pri starejših in senilnih bolnikih pa se pojavlja pogosteje kot pri bolnikih mlajše in srednje starosti. To je posledica pozne pritožbe na njihovo pomoč, s kršitvami načel zdravljenja iz objektivnih razlogov, prisotnosti somatske patologije.
Nevarnost infiltracije se poveča zaradi taktičnih napak, po "zaman" laparotomiji z aseptično nekrozo trebušne slinavke. Nadaljevanje konzervativne terapije v teh primerih zahteva laboratorijsko spremljanje.
Hkrati pa niti endoskopske niti radiološke metode pregleda ne omogočajo pridobivanja objektivnih informacij o stanju trebušne slinavke in prostorov vlaken pri iskanju žarišč abscesa.
Opozoriti je treba na pojav takih posrednih simptomov gnojenja, kot so hidrotoraks, gastro-duodenostaza, atelektaza pljuč, črevesna pareza in nekorigirana hiperglikemija. Vendar pa vse te klinične manifestacije ne dokazujejo zanesljivega sprejetja posebne odločitve o obvladovanju bolnikov. Hkrati pa je nemogoče določiti potrebo in naravo prihodnjih sanacijskih ukrepov. Danes, v fazi infiltracije, je nemogoče upoštevati popolno vodenje primerov brez uporabe dinamičnega ultrazvoka in CT. Razširjena uporaba ultrazvoka pri najmanjšem sumu gnojnega procesa z uporabo igel (z iglami Chiba), usmerjenimi na punkcije s poznejšim mikrobiološkim pregledom materiala, lahko bistveno zmanjša število taktičnih napak, vključno z neupravičenimi kirurškimi posegi.
Pri zdravljenju postnekrotičnega infiltrata ima dominantno vlogo antibakterijska terapija. Kompleks ukrepov mora vključevati korekcijo motenj metabolizma beljakovin, motenj vode in elektrolitov v gastro-duodenostasis.
V fazi gnojnih zapletov, med okužbo celičnih prostorov in struktur tekočine, ki nastanejo na podlagi nekroze trebušne slinavke, je treba dati prednost kirurškim metodam zdravljenja (tradicionalnemu in punktiranju). Kljub prisotnosti pri bolnikih starejše in senilne starostne somatske patologije ta pristop ni alternativa.
Kot kažejo klinične izkušnje, se v tej skupini bolnikov pojavijo gnojni zapleti z obsežnimi lezijami trebušne slinavke (več kot 2/3 opazovanj), pri poznem zdravljenju bolnikov v kliniki (v skoraj polovici primerov), v primeru poznega začetka kompleksnega zdravljenja, pomanjkljivih zdravil, povezanih z zdravljenjem. z gospodarskimi težavami in z dekompenzacijo somatske patologije.
Simptomi in zdravljenje kroničnega pankreatitisa
Nedavno je pankreatitis postal precej pogosta bolezen. Vendar pa pravilno prepoznavanje simptomov bolezni ni vedno doseženo. Pogosto je bolezen prepoznana že v akutni fazi, včasih celo na operacijski mizi. Zato je zelo pomembno razumeti vse o zdravljenju in posebnostih bolezni.
Simptomi
Pankreatitis je progresivna vnetna bolezen trebušne slinavke. To bolezen spremlja kršitev funkcij telesa in poteka s periodičnimi poslabšanji in izboljšavami.
Obstajajo naslednji simptomi kroničnega pankreatitisa: t
Bolečine v trebuhu, ki segajo navzgor, sevajo v desni ali levi hipohondrij, ledveno področje, redkeje, bolečine v območju srca, leva lopatica. Bolipy se kažejo v časovnem obdobju od enega do treh ur po jedi ali vadbi. Bolečina pri kroničnem pankreatitisu je lahko tako konstantna kot tudi pojav napadov. Bolečina v zgornjem delu trebuha se pojavi predvsem po pitju alkohola ali maščobnih živil. Takšna bolečina traja, lahko od nekaj ur do nekaj dni.
Tudi zaradi proizvodnje insulina pri kroničnem pankreatitisu se lahko pojavijo simptomi, značilni za sladkorno bolezen - suha usta, žeja, izguba telesne teže, intoleranca za sladkor.
Izguba apetita in odpor do maščobnih živil zaradi okvarjene prebave.
Pogosto tudi bruhanje in driska, še posebej po zaužitju pikantnih ali mastnih živil.
Pojav blage rumenkaste kože telesa, oči in ustnih ust kot simptom patologije.
Bolezen se razvija precej počasi več let. Pojavnost bolezni pri bolnikih s kroničnim pankreatitisom je spremenljiva. Pojavljajo se le še nekaj časa v obliki poslabšanj. Kljub vsem zgoraj navedenim simptomom kroničnega pankreatitisa pa bo lahko zdravnik natančno postavil diagnozo po ustreznem pregledu.
Do danes so bile predlagane številne klasifikacije pankreatitisa in njegovih zapletov. To samo kaže, da doslej še ni bila vzpostavljena enotna univerzalna shema klinične in morfološke razdelitve različnih variant poteka te bolezni.
Obstajata dve glavni obliki:
- kronični ponavljajoči se pankreatitis, pri katerem obstajajo periodična poslabšanja bolezni v obliki akutnega pankreatitisa, ki ga spremljajo obdobja remisije,
- in primarni kronični pankreatitis, ki teče in nima očitnih simptomov kroničnega pankreatitisa.
Po naravi morfoloških sprememb v izločenih tkivih:
kirurški pankreatitis, t
in kalcificiranega pankreatitisa.
Pri bolnikih s kalcifično obliko so opazili virusungolitiazo (račun v lumenu razširjenega virsung ducta) ali kalcifikacijo parenhima.
V skladu z odločitvijo udeležencev II. Mednarodnega simpozija o klasifikaciji pankreatitisa v Marseillesu (1984) je klinično značilna ponavljajoča se ali trdovratna bolečina v trebuhu, čeprav morda obstajajo neboleče oblike. V nekaterih primerih je predstavljena funkcionalna okvara, vključno s steatorrojo, sladkorno boleznijo itd. V zgodnjih fazah akutnega poslabšanja alkohola so epizode OP zelo podobne. Večina udeležencev na reprezentativnem Marseillesovem simpoziju je ugotovila, da je napredovanje OP v kronično relativno redko.
Pomembno je omeniti, da mnogi kliniki še vedno razlikujejo med kroničnim rekurentnim pankreatitisom in nebolečo obliko.
Za skupino bolnikov s pankreoskrozo ni značilno nastajanje velikih anatomskih sprememb, ki vodijo v zmanjšanje funkcije organov. Pri drugi obliki kroničnega (brez recapsa) pankreatitisa, ki ga veliko ljudi povezuje predvsem s kroničnim alkoholizmom in prehranskimi motnjami (pomanjkanje beljakovin in vitaminov v hrani, motnje v maščobni in kalcijevi presnovi), pojav akutnih bolečin ni tako značilen. V tkivu žleze se razvijejo grobe fibrotične spremembe, ki vplivajo na duktalni sistem, v klinični sliki pa se pojavijo simptomi okvarjenih funkcij endokrinih organov.
Diagnostika
Kronični pankreatitis je precej pogosta bolezen, ki se kaže s trajno ali intermitentno bolečino. Značilni so tudi simptomi eksokrine in endokrine insuficience. Za kronični pankreatitis so značilne nepopravljive patološke spremembe v pankreasnem parenhimu - gubanje, ponekod izginotje acinov, proliferativna fibroza, pa tudi striktura toka, nastajanje konkrementov v njem ali v tkivu žleze.
Bolezen se lahko pojavi z minimalnimi kliničnimi simptomi ali pod pretvezo drugih bolezni trebušnih organov:
žolčne diskinezije,
peptični ulkus in razjeda dvanajstnika,
hiatalno kilo).
Zato je potrebna pravilna diagnoza za pravilno zdravljenje pri diagnozi pankreatitisa. Zato ni mogoče ugotoviti resnične pojavnosti bolezni.
Diagnoza bolezni se izvaja na podlagi pritožb bolnika, podatkov anamneze, fizikalnih, laboratorijskih in instrumentalnih metod raziskovanja. Pri poslabšanju bolezni in kršenju iztoka soka trebušne slinavke (pogosteje z wirsungolithiasis) se pri kroničnem pankreatitisu ugotavlja povečanje ravni amilaze, lipaze in tripsina v krvi in amilaze v urinu. Pri primarni kronični pankreatitis ali kronični ponavljajoči se obliki bolezni v fazi remisije koncentracija encimov v krvi in urinu običajno ni spremenjena, zato v teh primerih ti vzorci nimajo diagnostične vrednosti. Koncentracija proteolitičnih in lipolitičnih encimov v duodenalnih vsebinah se praviloma zmanjša.
Številni bolniki s kroničnim pankreatitisom nimajo encimov v soku dvanajstnika. Pri koproloških študijah se navadno odkrijejo kreatoreja in steatorrhea. Zmerna hiperglikemija, zmanjšanje koncentracije insulina in glukagona v krvi kaže na kršitev endokrine funkcije žleze. Približno 25% bolnikov s simptomi bolezni po glikemični krivulji z ogljikovimi hidrati kaže slabšo toleranco za glukozo. Pri kalkuloznem pankreatitisu se pogostost endokrine funkcije trebušne slinavke poveča na 60-80%; pri anketni radiografiji trebušne votline je mogoče odkriti nianse kalcifikacij.
Posredni simptomi so opaženi v študiji dvanajstnika v pogojih umetne hipotenzije (relaksacijske duodenografije):
odprta vertikalna veja ("podkve") dvanajstnika,
vtis na sredinski konturi,
gladkost gube sluznice na tem področju.
Instrumentalne diagnostične metode
Ultrazvok in računalniška tomografija pomagata identificirati povečanje v oddelku, razširitev glavnega kanala trebušne slinavke (retencijski pankreatitis, zaradi kršitve iztoka soka). Opozoriti je treba, da obe raziskovalni metodi ne omogočata razlikovanja med kroničnim pankreatitisom in tumorskimi lezijami. Da bi pojasnili diagnozo, se ciljna punkcija žleze uporablja pod nadzorom ultrazvočnega slikanja ali CT, čemur sledi morfološka študija biopsijskega materiala.
Z retrogradno holangiopankreatografijo se včasih odkrijejo simptomi dilatacije glavnega kanala, ki jih povzročajo stenotični papilitis ali wirsungolithiasis, in zoževanje in deformacija kanala je veliko bolj pogosto določena.
Konzervativno zdravljenje
Glavna metoda zdravljenja je zdravilo. Dodelite prehrano z izjemo maščobne, slane, začinjene hrane (poper, česen, kis itd.), Ki zagotavljajo funkcionalen mir železa, peroralno dajanje alkalnih raztopin, vključno z mineralno vodo. Zdravljenje z zdravili za diagnozo pankreatitisa je primarno namenjeno odpravi bolečine in spazma Oddijevega sfinkterja s pomočjo narkotičnih analgetikov, spazmolitikov in antiholinergičnih zdravil, ganglioblokatorov. Z izrazitim zmanjšanjem telesne teže se za zdravljenje pankreatitisa uporablja parenteralna prehrana (raztopine aminokislin, koncentrirane raztopine glukoze, maščobne emulzije). Bolnikom s hudo eksokrino insuficienco se predpisujejo pripravki, ki vsebujejo njegove encime (pankreatin, panzinorm itd.).
Pomembno vlogo ima kompleksna terapija ozadja notranjih organov - holelitiaza, razjeda želodca in dvanajstnika. Med poslabšanjem se zdravljenje kroničnega pankreatitisa izvaja po enakih načelih kot pri akutnem pankreatitisu.
Zdravljenje nezapaljenega vnetja
Ustrezno zdravljenje nezapletene bolezni je konzervativno in temelji na naslednjih osnovnih načelih:
odpravljanje eksacerbacij;
popravek funkcionalne insuficience;
podporno zdravljenje in sekundarno preprečevanje.
Zdravljenje bolečinskega sindroma se ne razlikuje veliko od tistega pri akutnem pankreatitisu. V primerih, ko je bolezenski sindrom izrazit in v kombinaciji z manifestacijami encimske zastrupitve, je zdravljenje enako kot pri akutnem pankreatitisu. Vendar pa se anti-encimska sredstva običajno uporabljajo v približno dvakrat manjših odmerkih, intenzivnost analgetskega in antispazmodičnega zdravljenja pa je skladna z resnostjo bolečinskih motenj. Zdravljenje, ki je namenjeno zaviranju izločanja želodca in trebušne slinavke, vključno z uporabo cimetidina in antiholinergikov, ostanejo veljavni. Uporabljajo se tudi kemični inhibitorji tripsina: metiluracil in pentoksil (0,5 g in 0,2—0,4 g, 3-4-krat na dan, med ali po obroku), aminokaprojska kislina (100–200 ml intravenska 5-odstotna raztopina). ali v 2-3 g 3-5 krat na dan v pol kozarca vode). Vendar pa klinični učinek navedenih zdravil pri zdravljenju kroničnega pankreatitisa ni zelo jasen.
Biološka anti-encimska zdravila pogosto povzročajo pankreatitis, ko bolezen povzroča alergijske reakcije, da se prepreči, da so hkrati predpisani antihistaminiki (difenhidramin, Suprastin, Tavegil, Diazolin, Fenkrol) in nekatera druga (Peritol) sredstva.
Kako ustaviti bolečino?
Po mnenju M. Gulzow (1975) je uporaba antispazmodičnih zdravil upravičena med remisijo. Zunaj poslabšanja so omejeni na dajanje zdravila Papaverin ali No-Shpy v zmernih odmerkih (0,08 g na odmerek) in le s povečano bolečino bodo dodatno uporabljali pripravke belladonne, vključno z zdravilom Atropine. Zadnje jemanje 8-12 kapljic 3-krat na dan v 1-1,5 tednih.
V istem položaju, pri zdravljenju kroničnega pankreatitisa, je cimetidin predpisan 0,2 g 3-krat na dan po obroku in 0,4 g na noč približno mesec dni. Po tem M. M. Boger (1984) priporoča shranjevanje 0,4 g Zimetidina čez 3–12 mesecev. Zdi se, da je, če je to primerno, le težnja k pogostim poslabšanjem. Tukaj sledijo dvomi.
Namen cimetidina je omejiti sekretinično stimulacijo zunanjega izločanja trebušne slinavke z zmanjšanjem učinkov klorovodikove kisline na sluznico dvanajstnika. Hkrati pa, kot že omenjeno, diagnoza pankreatitisa zavira produkcijo alkalne porazdelitvene komponente pankreasnega soka, kar lahko poslabša stanje odtoka.
Načela encimske obdelave
Simptomi in zdravljenje kroničnega pankreatitisa s pomanjkanjem zunanjega izločanja. V ospredju ni zatiranje, ampak zamenjava prizadete funkcije. Ta cilj dosega uporaba Pancreatina, Mezim Forte, Pan-Kurman, Panzinorm, Festal, Digestal, Trifermente. PA Banks (1982) priporoča predpisovanje 1 tablete teh encimskih pripravkov pred obroki, med in po njem, to je od 9 do 12 tablet na dan.
Vendar je bolj priporočljivo, da se odmerek teh sredstev izbere posamezno, empirično, s poudarkom na normalizaciji narave stola in odpravi steatorrje. Z N. Spirom (1983) se je treba strinjati, da natančno določanje odmerka ovirajo različna sestava posameznih multienzimskih pripravkov, neenako zaviranje njihove klorovodikove kisline v želodcu, zmanjšanje njihovega kontonpapina zaradi redčenja s prebavnimi sokovi. Kot indikativno merilo označujemo, da se pankreatin (po možnosti finska proizvodnja) uporablja v odmerkih od 4 do 12-16 g na dan, zgoraj omenjeni encimski pripravki pa od 6 do 24 tablet na dan. Merilo za izbiro odmerkov je njihova klinična učinkovitost. V literaturi so podana heterogena priporočila glede časa sprejema sredstev v zvezi s hrano. Nekateri so opremljeni z zaščitnim premazom, ki preprečuje uničujoče učinke klorovodikove kisline in pepsina, drugi pa ne. V slednjem primeru je najprimernejši sprejem teh sredstev pred obrokom hkrati z Borzhom ali soda raztopino.
Iz domačih pripravkov je treba omeniti Lyobil, ki vsebuje izvlečke iz suhega liofiliziranega govejega žolča. Zmerno stimulira eksokrino funkcijo trebušne slinavke, izboljša emulzifikacijo maščob, daje 2-3 tablete 3-4 krat dnevno. Pri bolnikih s polihipovitaminozo, hitro hujšanje, je priporočljiva ustrezna korekcija hkrati z uporabo beljakovinskih pripravkov (po možnosti aminokislinskih zmesi, kot sta Alvezin in Aminon) in anaboličnih steroidov. V hudih primerih kroničnega pankreatitisa se encimska terapija izvaja dolgo časa, včasih tudi več let. Kazalniki učinkovitosti njegove uporabe pri diagnosticiranju kroničnega pankreatitisa so:
pozitivna dinamika koprograma (izginejo simptomi oslabljene absorpcije in prebave: steatorrhea, creatorei, amiloreja),