Razvrstitev raka debelega črevesa in danke

Vprašanje določanja stopnje bolezni je treba posebej razpravljati. Končno se ugotovi na podlagi histološke preiskave tumorja, globine invazije črevesne stene, poškodbe bezgavk, stopnje diferenciacije tumorja, prisotnosti vsebine sluznice, cricoidnih celic, prostih ali infiltriranih resekcijskih robov, venske ali perineuralne invazije in limfoplazmacitoze.

V idealnem primeru je treba dobiti vsaj 12 bezgavk skupaj z odstranjenim pripravkom za dobro in natančno določitev odra. Predlagane so različne klasifikacije CRC po stopnjah.

Eden najbolj primernih in pogosto uporabljenih je tudi klasifikacija Dux in njene spremembe. Slednje temeljijo na prisotnosti ali odsotnosti dveh patoloških znakov kolorektalnega raka, ki določata prognozo - poškodbe limfnih vozlov in globino invazije s tumorjem črevesne stene. V Astler-Kollerjevi modifikaciji se globina invazije razlikuje kot neodvisna prognostična spremenljivka.

Razvrstitev kolorektalnega raka po stopnjah

Primarni tumor (T):
Tx: ni dovolj podatkov za oceno primarnega tumorja
T0: Primarni tumor ni zaznan.
Tis: Rak in situ
T1: submucosa infiltrirajo tumorje
T2: Tumor vpliva na pravilno mišično plast
T3: tumor vdre v mišično plast in prodre v subserozni sloj ali odkrije s peritoneumskim tkivom, ki obdaja debelo črevo in rektum
T4: tumor vstopi v visceralni peritonej ali se neposredno razširi na sosednje organe in tkiva.

Regionalne bezgavke (N):
Nx: ni dovolj podatkov za oceno regionalnih bezgavk
N0: V regionalnih bezgavkah ni metastaz
N1: Metastaze v 1-3 limfnih vozlih, ki obkrožajo debelo črevo ali danko
N2: Metastaze v 4 ali več bezgavkah, ki obkrožajo debelo črevo ali danko
N3: Metastaze v katerem koli limfnem vozlišču vzdolž žilnega snopa

Oddaljene metastaze (M):
Mx: ni dovolj podatkov o prisotnosti oddaljenih metastaz
M0: Ni oddaljenih metastaz
M1: Obstajajo oddaljene metastaze

TNM Stage in Dux:
Stopnja 0 (Dukes -): Tis, NO, M0
Stopnja I (po Dukesih A): T1, N0, M0, T2, N0, MO
Faza II (v skladu z Dux V): T3, N0, M0, T4, N0, M0
Faza III (v skladu z Dux C): Katerikoli T, N1, M0, Vsak T, N2-3, MO
Faza IV (Dukes -): Vsak T, kateri koli N, M1

Razvrstitev vojvod v spremembo Astler-Koller:
A: Tumor je omejen na sluznico

B: Poškodbe črevesne stene
B1: Tumor omejen s črevesno steno
B2 (mikro): Mikroskopski znaki kalivosti črevesne stene
B2 (makro): Makroskopski znaki kalivosti črevesne stene
B3: Vključenost sosednjih organov

C: Poškodbe regionalnih bezgavk
C1: Tumor znotraj črevesne stene
C2 (mikro): Mikroskopski znaki kalivosti črevesne stene
C2 (makro): Makroskopski znaki kalivosti črevesne stene
C3: Vključenost sosednjih organov

D: Obstajajo oddaljene metastaze.

Poleg parametrov, ki se uporabljajo za kirurške postopke, naslednji dejavniki negativno vplivajo na prognozo bolezni pri bolnikih s primarnim rakom debelega črevesa in danke: razjede primarnega tumorja, adhezije na sosednje organe, rektalne lezije, perforacija stene organa ali črevesno obstrukcijo, mlada starost in visoke stopnje CEA pred operacijo.. Glede na večino kliničnih študij je Dukesov sistem klasifikacije in njegove spremembe najbolj natančen v smislu napovedi.

Razvrstitev raka debelega črevesa in danke

TNM sistem je zelo razširjen (sistemi Dux in Astler-Koler nista uporabljeni): T = primarni tumor, N = vključenost limfnih vozlov, M = oddaljene metastaze. V nadaljevanju je TNM razvrstitev raka debelega črevesa.

a) Primarni tumor
Tx Primarnega tumorja ni mogoče oceniti.
T0 Ni znakov primarnega tumorja.
Rak in situ: intraepitelialen ali invaziven v svoji lami
T1 tumor raste pod slojem sluznice
T2 Tumor raste v lastno mišično ovojnico
T3 Tumor prodre skozi mišično plast v subsezularni sloj ali v neperitonizirana parakolična / pararektalna tkiva.
T4 Tumor vdre v visceralni peritoneum ali neposredno vdre v sosednje organe.

b) Regionalne bezgavke (N)
Nx Regionalnih bezgavk ni mogoče ovrednotiti
N0 Ni metastaz na regionalne bezgavke
N1 Metastaze v 1-3 regionalnih bezgavkah
N2 Metastaze v> 4 regionalnih bezgavkah

c) Oddaljene metastaze (M)
Mx Prisotnost oddaljenih metastaz ni mogoče oceniti.
M0 Ni oddaljenih metastaz
Ml Oddaljene metastaze

d) dolžina resekcije
Rx Prisotnost preostalega tumorja ni mogoče oceniti.
R0 Ni preostanka tumorja
R1 Preostali tumor določimo mikroskopsko
R2 Preostali tumor je določen makroskopsko

d) modifikatorji
Patološka ocena
c Klinična ocena
in ultrazvočno vrednotenje
Vrednotenje po kemoradioterapiji

e) klinično postopanje, ki temelji na najpomembnejši komponenti TNM

- Stopnja I M0 + N0 => T1 ali T2

- Stopnja II M0 + N0 => T3 ali T4
IIA T3 N0 M0
IIB T4 N0 M0

- Faza III M0 => N +, katerikoli T
IIIA T1-T2 N1M0
IIIB T3-T4 N1M0
IIIС vsak T N2 M0

- Stopnja IV M1, katerikoli T, kateri koli N

1 - Napredovanje genetske okvare, ki vodi v razvoj kolorektalnega raka. Domneva se, da se takšno zaporedje dogodkov dogaja pogosto, vendar ne vključuje nujno vseh sprememb in ne ustreza vedno določenemu vrstnemu redu dogodkov.
Slika 2 je diagram, ki ponazarja pojavnost raka v različnih delih kolona.
3 - Faze razvoja raka debelega črevesa po Duke (shema):
- tumor je omejen na črevesno steno;
B - kalitev mišične plasti brez vpletenosti bezgavk v procesu;
C1 - kalitev vseh plasti črevesne stene z vključitvijo najbližjih bezgavk;
C2 - enako kot v fazi C1, plus poraz oddaljenih bezgavk.
4 - Metastaze s centralno kalcifikacijo pri bolniku z zlatenico, ki jo povzroča razširjeni kolorektalni rak (brez kliničnih simptomov lezije kolona). Računalniška tomografija.

Kolorektalni rak

Kolorektalni rak ali karcinom debelega črevesa je maligni tumor, sestavljen iz epitelnega tkiva in prizadene slepe, debelega črevesa in / ali rektum, vključno z njegovim analnim delom.

Razširjenost
V zadnjem desetletju se je postopno povečalo število bolnikov z rakom debelega črevesa in danke, ki trenutno zavzema 2. mesto (po raku pljuč) med vsemi mesti raka.

Vsako leto je v svetu registriranih več kot 800 tisoč novih (primarnih) primerov kolorektalnega raka in 440 tisoč smrti. Incidenca raka na slepem črevesju in debelem črevesu je dosegla 11,6 primerov na 100 tisoč prebivalcev med moškimi in 9,2 na 100 tisoč - med ženskami in rakom na dan, 11 primerov na 100 tisoč moških in 7,1 na 100 tisoč prebivalcev. pri ženskah.

V Nemčiji se vsako leto ugotovi 50.000 primarnih primerov kolorektalnega raka. Še posebej veliko ljudi, ki trpijo za rakom debelega črevesa in danke na Danskem, Irskem in Nizozemskem: 58-61 primerov na 100 tisoč.

moških in 40-43 primerov na 100 tisoč žensk.

V Rusiji se je v zadnjih 50 letih število primarnih primerov kolorektalnega raka povečalo za sedemkrat. Navedeno je, da se je v desetih letih število bolnikov z rakom debelega črevesa in danke povečalo za 22% in doseglo 46 tisoč / leto.

Pomembno je omeniti, da je pojavnost raka debelega črevesa in danke veliko večja v industrializiranih državah Evrope in Severne Amerike kot v afriških, azijskih in južnoameriških državah v razvoju. V ZDA se vsako leto odkrije 150 tisoč novih primerov raka debelega črevesa in danke, od katerih umre 55-60 tisoč. Do starosti 70 let ima 4.4% moških in 3.2% žensk rak debelega črevesa in danke.

V Združenem kraljestvu je letna primarna incidenca raka debelega črevesa in danke 30 tisoč, od tega je 17 tisoč smrtnih; na Nizozemskem - 8400 primerov kolorektalnega raka, od katerih 4400 umre. Na Japonskem se je v zadnjih 20 letih (1990–2010) število primarnih primerov kolorektalnega raka povečalo za 2,5-krat, zlasti v velikih mestih in industrijskih središčih pa so poročali predvsem o številnih primarnih primerih raka debelega črevesa in danke.

Tako se je v Moskvi od leta 1996 do leta 2001 (več kot 5 let) primarna incidenca raka debelega črevesa in danke povečala 1,5-krat: od 19,6 do 30 na 100 tisoč prebivalcev, umrljivost pa 2-krat: od 9,1 do 19,5 na 100 tisoč

V evropskih državah in ZDA so primarni primeri raka debelega črevesa in danke zabeleženi s pogostnostjo 50-75 na 100 tisoč prebivalcev, v Rusiji pa v zadnjih 10 letih (2000–2010) vsako leto diagnosticirajo 40-46 tisoč bolnikov s kolorektalnim rakom. V razvitih državah je rak debelega črevesa in danke pogosteje lokaliziran v debelem črevesu kot v neposrednem (razmerje 2: 1), v državah v razvoju je to razmerje 1: 1. Tako je problem kolorektalnega raka v zadnjem času postal eden najbolj perečih medicinskih in socialnih problemov, ki zahtevajo največjo pozornost raziskovalcev.

Kratek anatomski in fiziološki esej
Veliki črevo je distalni del črevesja, ki se začne pri ileocekalnem sfinkterju (ventil Bauhinia) in se konča z analno odprtino.

Skupna dolžina debelega črevesa (debelo črevo) je 1,5-2 m. Debelo črevo se prilega trebušni votlini. Razlikuje tri glavne dele: cekum s procesom črva, ki se nahaja pod "sotočjem" v debelem črevesu ileuma; debelo črevo in danko. Debelo črevo je razdeljeno na naraščajoče, prečno, spuščanje in sigmoidno debelo črevo in ima dva kolena (jetrno in vranično). Sigmoidni debelo črevo (promontorium) prehaja v rektum. Rektum (rektum) se nahaja v medenični votlini, ima dolžino 15-16 cm in se konča v predelu mednožja. Ni gaustra in nobenega mezenterija sigmoidnega kolona. V danki je anus (anus), spodnja ampula (3-6 cm od nje), medij (7-11 cm) in zgornji (12-15 cm). Zadnja površina rektuma ponavlja potek križnice in trtice. Skupna dolžina analnega kanala je 1,5-4 cm, zgornji del pa je prekrit s prehodnim epitelijem (50% tumorjev analnega kanala je skvamocelični karcinom). Analni del je sestavljen predvsem iz mišičnih elementov, ki tvorijo analni sfinkter, ki opravlja funkcijo obturatorja in zagotavlja zadrževanje iztrebkov in plinov. Razlikujemo notranjo gladko mišično zapiralko, ki jo obdaja zunanji sfinkter, sestavljen iz progastih mišic.

Debelo črevo ima tri membrane:
1) sluznica s submukozno plastjo;
2) mišice;
3) serozni.

V submukoznem sloju so posode, ki napajajo debelo črevo in se nahajajo v submukoznem živčnem pleksusu (Meissneri). Intermuskularni živčni pleksus (Auerbachi) je lokaliziran med zunanjo in notranjo mišično plastjo, subsezični živčni pleksus pa se nahaja med mišičnimi in seroznimi membranami. Skupna zmogljivost dvopičja 2-5 litrov.

Sluznica debelega črevesa tvori krožne gubice; v njej so položene vrčaste celice, ki proizvajajo sluz. Pokrita je z valjastim epitelom in nima vilic. Tukaj je absorpcija vode in elektrolitov in nastajanje iztrebkov.

Mišična membrana debelega črevesa je sestavljena iz dveh plasti: trdne notranje (krožne) in zunanje (vzdolžne), ki tvorijo 3 trakove (taeniae) široke 1 cm, ki "nabirajo" debelo črevo in tvorijo številne haustre - kot v zalivu izbokline.

Velik del debelega črevesa se nahaja intraperitonealno; le posteriorne površine njenega vzpenjajočega in padajočega dela ter desna in leva zavoja so lokalizirane retroperitonealno, kar ustvarja pogoje za kalitev kolorektalnega raka v retroperitonealni maščobi, v dvanajstniku in trebušni slinavki. V debelem črevesu, bolj v levem delu, so maščobne suspenzije (appendices epiploicae).

Na meji majhnega in velikega črevesa se nahaja Vorolius ileocekalni sfinkter (ventil Bauhinia), ki uravnava prenos črevesne vsebine iz majhnega v debelo črevo in preprečuje njegovo gibanje v nasprotni smeri. Sfinkter je sestavljen iz krožno razporejenih gladkih mišičnih vlaken in je krilo, ki ima obliko zloženih ustnic, obrnjenih proti zoženemu delu proti debelemu črevesu. Med prehodom vsebine tankega črevesa v debelo črevo se sfinkter redno (vsakih 30-60 s) odpre, prehaja 10-15 ml v debelo črevo. V debelem črevesu poteka končna faza hidrolize zaužite hrane, predvsem zaradi encimov tankega črevesa in (delno) soka debelega črevesa, ki vsebuje majhno količino encimov (katepsin, peptidaza, lipaza, amilaza, nukleaza, alkalna fosfataza) in fosfolipidi. Krepitev izločanja debelega črevesa poteka pod vplivom mehanske stimulacije njegove sluznice. Čez dan iz tankega črevesa v debelo črevo vstopi do 1,5-2 litrov vsebine. Po sesanju vode in elektrolitov skozi anus na dan odstranimo 150-200 g izločenega blata. Sigma vstopa v rektum pod ostrim kotom, kar preprečuje vračanje fekalnih mas na sigmoidno debelo črevo.

Sluznica debelega črevesa nenehno kolonizira veliko število mikrobnih združb, ki sestavljajo njeno rezidenčno mikrofloro (17 družin, 45 rodov, 400-500 vrst). Večina je obveznih anaerobov (bifidobakterij, bakterioidov itd.) - do 90%; dodatnih 8–9% so fakultativne aerobne razmere (laktobacili, visokokakovostni E. coli, enterokoki itd.). Delež fakultativne in prehodne mikroflore (klostridija, Klebsiella, Proteus, Staphylococcus, itd.) Ne predstavlja več kot 1-2%. Večina mikrobiote debelega črevesa, ki ima sposobnost lepljenja, se nahaja v bližini stene, tvorijo mikrokolonije, zaščitene pred zunanjimi vplivi z biofilmom ekso-polisaharid-mucin. Manjši del mikroorganizmov ostane v lumnu debelega črevesa. Razmerje med mikroorganizmom in mikrobiotom debelega črevesa temelji na načelih vzajemnosti. Vsakih 2-4 dni se popolnoma obnavlja epitelij debelega črevesa (kolonociti): nenehno ga zavrača in »odlaga« v votlino debelega črevesa, skupaj z mikrobiološkimi mikrokolonijami, ki se nahajajo na njeni površini in ki tvorijo 30-50% iztrebkov.

Normobiocenoza debelega črevesa zagotavlja številne pomembne funkcije za makroorganizem: kolonizacijska odpornost, imunološka zaščita; sodeluje v presnovnih procesih, sintetizira nekatere vitamine, mediatorje in mnoge druge. drugo

Z zatiranjem eubioze debelega črevesa (antibiotiki; akutne črevesne okužbe, itd.) V debelem črevesu se začne razmnoževati, nato pa prevladujejo pogojno patogeni in patogeni mikroorganizmi - razvija se kolonska disbioza različnih stopenj. Motilnost debelega črevesa predstavljajo majhna in velika gibanja nihala in peristaltične kontrakcije gladkih mišic, ki zagotavljajo mešanje in pospeševanje (prehod) fekalnih mas skozi debelo črevo. Debelo črevo se zmanjša s pogostnostjo 8-16 krat / min, danka pa 24-25 krat / min.

Obstajajo:
• pogoste, a šibke kratice tipa I z amplitudo vode 6–12 cm. Člen, ki traja 5-12 s;
• močne in dolge okrajšave tipa II z amplitudo vodne črte 12-15 cm, trajanje 45-120 s;
• tonične kontrakcije tipa III z amplitudo vodnega stolpca 3-10 cm, ki trajajo 15 s.

Peristaltične valove lahko kombiniramo s anti-peristaltičnim. Motorično funkcijo debelega črevesa uravnavajo intramuralni živčni pleksusi in avtonomni gangliji, ki se nahajajo na zunaj. Motorni aparat debelega črevesa nadzorujejo srčni spodbujevalniki - srčni spodbujevalniki, ki ustvarjajo počasne potenciale. Pri patoloških procesih debelega črevesa (vključno s kolorektalnim rakom) se razvijejo motorične motnje debelega črevesa (hiper in hipomotorna, tahija in bradiaritmija, hiper in hipotonična), ki ustvarjajo pogoje za kronično zaprtje in koprostazo, ki temeljijo na funkcionalnem motnje in organski procesi, vključno s kolorektalnim rakom.

Obstajajo tudi hormonski mehanizmi za uravnavanje gibljivosti kolona: črevesni hormoni (motilin spodbuja gibljivost; somatostatin in enkefalini ga zavirajo), kot tudi serotoninske signalne sisteme in miogenske mehanizme, ki delujejo spontano tako, da izhajajo iz gladke mišične aktivnosti, kot tudi odziv na raztezanje. in kemičnih dražilnih snovi. Dejanje iztrebljanja je samovoljno dejanje: akumulacija v ampuli rektuma, ki deluje kot naravni rezervoar, blato povzroča refleks za praznjenje, ko doseže določeno stopnjo tlaka (40–50 cm vodni stolpec). Samovoljna dekapacija poteka pod nadzorom možganske skorje s sodelovanjem hipotalamusa in limbičnih struktur. Središče defekacije je lokalizirano v območju centralne sprednje gyrus možganov. Nenamerno iztrebljanje je možno zaradi primarnega refleksnega loka, ki je zaprt v ledveno žilo.

Pri deformaciji so vpleteni: notranji in zunanji analni sfinkterji, ki se refleksno sprostijo, ko je rektum raztegnjen s fekalnimi masami, pa tudi krčenje diafragme in trebušnih mišic, zmanjšanje volumna in povečanje pritiska v trebušni votlini na 200-220 cm vode. Čl. Imunski sistem debelega črevesa je predstavljen z osamljenimi limfnimi folikli, ki vsebujejo imunokompetentne celice (T in B limfociti) in inteligentno locirani limfociti, ki lahko modulirajo imunski odziv in stimulirajo sintezo sekrecijskih imunoglobulinov A (sIgA) s plazemskimi celicami, ki opravljajo pomembne zaščitne funkcije v debelem črevesu.

Razvrstitev
Etiologija raka debelega črevesa in danke še ni pojasnjena.

Patogeneza razlikuje:
• dedni družinski nepolipični kolorektalni rak (Lynchov sindrom);
• dedni kolorektalni rak pri družinski adenomatozi;
• sporadični (ne-dedni) rak debelega črevesa in danke.

Delež dednih oblik raka debelega črevesa in danke je največ 4-6%, sporadični rak debelega črevesa in danke pa 94-96%.

Po naravi rasti raka debelega črevesa in danke razlikujejo:
• ezofitična oblika raka debelega črevesa in danke;
• endofitna oblika kolorektalnega raka;
• mešana (v obliki krožnika) oblika kolorektalnega raka, za katero je značilna kombinacija dveh predhodnih oblik. Eksofitni kolorektalni rak raste predvsem v lumnu debelega črevesa; je krhek, lahko ranljiv tumor, ki je precej velik; pogosto zaplete s krvavitvijo, vendar redko zapre lumen debelega črevesa. Lokaliziran pogosteje v desnem, širšem delu debelega črevesa.

Endofitni kolorektalni rak se večinoma širi v debelino stene kolona in povzroča relativno hitro zoženje lumna in odlaganje fekalne mase. Lokaliziran je običajno v levem, ožjem odseku.

Histološka struktura kolorektalnega raka je razdeljena na:
• adenogeni;
• skvamozen (pogostost 10 let, rak debelega črevesa in danke se razvije pri 9%,> 20 let - v 30%,> 25 let - v 50%, v odsotnosti primarnega skleroznega holangitisa - v 2, 5 oz. 10%).

Morfološki dejavnik tveganja za rak debelega črevesa in danke pri ulceroznem kolitisu je lahko prisotnost izrazitih displastičnih sprememb v epitelnih celicah debelega črevesa, kar je v 43% primerov povezano z razvojem invazivnega kolorektalnega raka. V 90% primerov se razvoju sporadičnega raka debelega črevesa in danke pojavijo adenomatni polipi, ki so se razvili v starosti in so napovedovalci maligne transformacije.

Nekateri avtorji razlikujejo triado dejavnikov tveganja za rak debelega črevesa in danke:
1) adenomatozni polipi;
2) starost;
3) dedna predispozicija in njihov model kancerogeneze v kolonu:
- mutacija tumor-supresivnega gena adenomatoznega polipa;
- mutacija gena p53 in delecija 18q, kot končna faza karcinogeneze v kolonu.

Vse genske mutacije, ki so vključene v razvoj sporadičnega kolorektalnega raka, so prisotne tudi pri kancerogeniji pri bolnikih z ulceroznim kolitisom, vendar je pogostnost njihovega odkrivanja v njih veliko manjša.

Klinična slika
Pozna diagnoza raka debelega črevesa in danke je povezana s pomembnim intervalom med začetkom bolezni in njenimi prvimi kliničnimi manifestacijami. To pojasnjuje pozno zdravljenje bolnikov z zdravniki. Vendar tudi po pojavu prvih znakov bolezni (kri v blatu, bolečine v trebuhu, zakasnjeno praznjenje črevesja itd.), 50% bolnikov obišče zdravnika šele po 6 mesecih, 22% pa po 12 mesecih. Zdravniki diagnosticirajo rak debelega črevesa in danke v 2 tednih po zdravljenju le v 5,2%, po 6-12 mesecih - pri 28,3%, po 1 letu ali več - v 32,5% primerov. Ob začetni cirkulaciji je diagnoza kolorektalnega raka ugotovljena le pri 37%.

Glavni razlog za pozno diagnozo kolorektalnega raka je pomanjkanje onkološke pozornosti zdravnikov, ki niti ne predpisujejo temeljnih raziskav za odkrivanje raka debelega črevesa in danke. Bolniki se najpogosteje obrnejo na terapevta (52,3%) kot na kirurga (41,7%), toda tudi v 53% primerov jim celo ne dajo digitalnega rektalnega pregleda in sigmoidoskopije.

Glavne klinične manifestacije raka debelega črevesa in danke lahko razvrstimo na naslednji način:
• odložite evakuacijsko funkcijo debelega črevesa (kronično zaprtje), do delne obstrukcije črevesja;
• črevesna krvavitev (skrita kri v blatu ali črevesna krvavitev);
• tenesmus (napačna želja po praznjenju) - predvsem, če se rak nahaja v sigmoidni ali danki;
• bolečine v trebuhu (z obstrukcijo črevesja, kaljenjem raka v sosednjih tkivih, razvojem perifokalnih vnetnih procesov);
• palpacija tumorja prek trebuha (ali med digitalnim pregledom danke);
• anemija (kot posledica skrite ali odkrite črevesne krvavitve), pogosto z desničarskim rakom kolona;
• izguba teže (v poznih fazah raka debelega črevesa in danke - s karcinomatozo in prisotnostjo oddaljenih metastaz).

Specifičnih, patognomoničnih simptomov kolorektalnega raka ni. Dodatni simptomi raka debelega črevesa in danke. Z delno črevesno obstrukcijo in hudo zastrupitvijo se pojavijo: anoreksija, slabost in bruhanje, belching; občutek teže in polnosti, napenjanje, trajna zaprtost, občasno izmenična driska.

Ko kolorektalni rak prizadene sigmoid in rektum, je v blatu primešana kri (75-90%), včasih sluz in gnoj. Pri delovanju se pojavi občutek nepopolnega praznjenja danke, prisotnost tujega telesa. V poznih fazah raka debelega črevesa in danke bolniki hitro izgubijo težo, anemija, splošna šibkost in hitra utrujenost naraščajo.

Opazujemo objektivno preiskavo v kasnejših fazah raka debelega črevesa in danke: bledica kože in vidne sluznice, povečanje volumna trebuha in palpacijo segmentov debelega črevesa - otipljivo nastajanje tumorja. Pri metastazah v jetrih se ugotovi hepatomegalija, gosta, nodularna jetra; povečanje dimeljskih bezgavk, redko - nadklavikularno in aksilarno.

Študija prsta rektuma (v kolensko-komolčnem položaju pacienta) v 25% primerov omogoča palpacijo tumorja v njegovih distalnih predelih v obliki gostih formacij, ki zožijo lumen; določiti obseg lezije, gibljivost (ali nepremičnost) tumorja, stanje celuloze medenice in medenične limfne vozle; zaznavanje krvi na rokavicah.

V nekaterih primerih je kolorektalni rak zapleten z obsežnimi krvavitvami, moteno črevesno prehodnostjo, perifokalnim vnetjem, perforacijo debelega črevesa. Pri progresivni stenozi debelega črevesa se pojavi presenetljiva bolečina v trebuhu različne intenzivnosti, ki se po vsakem obroku povečuje, simptomi delne obstruktivne črevesne obstrukcije. Sinhroni rak se razvije v 4–6% primerov v drugih delih kolona.

Diagnostika
Poleg kliničnega pregleda se pri diagnosticiranju raka debelega črevesa in danke uporabljajo tudi različne laboratorijske in instrumentalne metode, katerih vsebina se močno razlikuje.

Zgodnjo diagnozo kolorektalnega raka lahko ugotovimo le z naključno sigmoidoskopijo pri 2-3% asimptomatskih bolnikov. Pravočasna diagnoza kolorektalnega raka otežuje dolgo obdobje skritega ali maskiranega tečaja. Najbolj dostopne in informativne presejalne metode za diagnozo kolorektalnega raka so testi za okultno kri v blatu.

Hemoccult test (test Grcig-Veber Hemoccult) temelji na določanju peroksidazne aktivnosti hemoglobina (Hb) v blatu z uporabo vzorca z guaiac smolo. Ko se to zgodi, je indicirana peroksidazna aktivnost, ki omogoča odkrivanje Hb, mioglobina, hema in ne-heme peroksidaz v steklenih stekelcih s posebnimi pripravljenimi škatlicami. Vzorci iztrebkov se pregledajo 3 dni, ob upoštevanju prehranskih omejitev: izključitev iz prehrane živil, ki vsebujejo peroksidazo (meso, surova zelenjava - redkev, repa itd.) Ter dodatki železa in askorbinska kislina. Občutljivost metode je 53-82%.

Imunokemijski test za okultno kri v blatu se izvaja z uporabljenimi protitelesi proti humanemu globinu Hb (metoda hemaglutinacije). Za razliko od hemoccult testa se ta metoda ne odziva na prisotnost nečloveške peroksidaze, ki jo vsebuje zelenjava in sadje, zato ne zahteva skladnosti s prehrano, kar poenostavlja študijo. To so metode presejanja.

Obstajajo tudi druge laboratorijske metode za diagnozo kolorektalnega raka:
• test hemoporfirina, ki temelji na reakciji fluorescence dekarboksiliranih porfirinov;
• Določanje hitrosti celične proliferacije s proučevanjem nekaterih jedrskih proteinov (Ki-67, PCNA, DNA polimeraza). Indeks proliferacije PCNA (proliferirajoči celični jedrski antigen) in Ki-67 lahko služita kot merilo za prognozo kolorektalnega raka, kar kaže prekomerna ekspresija PCNA.
• določitev kalcijevega kalprotektina, kalcijevega veznega proteina v citoplazmi nevtrofilcev, aktiviranih makrofagov in monocitov. Občutljivost metode je 10 ng / ml in CA 19-9> 37-40 U / ml. Diagnostična vrednost ima 10-kratno povečanje CEA in 3-kratno CA 19-9. Poleg tega lahko povečanje CEA služi kot indikator ponovitve kolorektalnega raka po operaciji, CA 19-9 pa kaže na tveganje smrti. Kot presejalne metode za diagnozo kolorektalnega raka so neprimerne, saj se povečujejo tudi na drugih mestih raka, kot tudi pri ulceroznem kolitisu in Crohnovi bolezni.
• Testiranje DNK v blatu temelji na dejstvu, da je rak debelega črevesa in danke bolezen nabranih mutacij, ki so koncentrirane v rakastih tkivih in se lahko odkrijejo v blatu. Plošča DNA marker vključuje APC, k-ras in p53 mutacije; Občutljivost metode je 52%, specifičnost - 94%.

Instrumentalne diagnostične metode
Pri diagnozi raka debelega črevesa in kolorektalnega raka uporabljamo fleksibilno (optično vlakno) in rigidno sigmoidoskopijo za odkrivanje tumorja v spodnjem kolonu, ugotavljanje njegove lokalizacije, dolžine, vzorca rasti (ekso- in endofitske) ter izvajanje ciljne biopsije za histološko preiskavo. Namesto biopsije se lahko z brisom-odtisom odvzamejo površine tumorja s paraloničnim brisom za citološki pregled na diapozitivu (diagnoza sovpada s 95,6%).

Kolonofibroskopija - alternativni presejalni test za rak debelega črevesa in danke; izvede se enkrat s časovnim intervalom 5 let; kombinirano s ciljno biopsijo (občutljivost metode - 95%). To je draga študija, ki zahteva posebno pripravo črevesja; Možni so zapleti (krvavitev - 0,3%, perforacija - 0,1%, zlasti pri bolnikih, starejših od 60 let). Biopsija povzroča veliko poškodbo tumorja. Virtualna kolonoskopija vključuje računalniško tomografijo z analizo transformirane slike, ki je podobna tisti, pridobljeni z optičnim kolonoskopom. Transabdominalna in endoskopska ultrasonografija razkriva prisotnost mase v trebušni votlini, žariščih (metastazah) v jetrih in bezgavkah, širjenju kolorektalnega raka v okoliških organih (neinvazivna metoda).

Računalniška tomografija vam omogoča, da določite stopnjo invazije tumorja, prisotnost metastaz v regionalnih bezgavkah (19-67%), v jetrih (90-95%). Irrigoskopija in grafika ohranita svojo diagnostično vrednost; Omogočajo vam določitev lokalizacije tumorja, dolžino lezije, njeno razpadanje, kalitev v sosednjih organih in tkivih, zaplete (fistula, abscesi, črevesna obstrukcija, perforacija). Pri eksofitni rasti tumorja se pokaže napaka polnjenja z nepravilnimi konturami, zožitev lumna debelega črevesa, maligni relief sluznice, suprastenotična dilatacija debelega črevesa. Uporabite dvojni kontrast, multiprojekcijski rentgenski pregled.

Zdravljenje
Kirurško zdravljenje raka debelega črevesa in danke vključuje radikalno odstranitev primarnega tumorja z drenažnim limfnim sistemom. Bistvo kirurškega posega pri resekciji prizadetega dela debelega črevesa (tumor, mezenterija in vpleten v tumorski proces organa ali tkiva). Pri resekciji segmenta debelega črevesa, ki ga prizadene rak, je treba umakniti z roba tumorja v proksimalni smeri za 10-12 cm, v distalnem delu za 3-5 cm. Pomembna je predoperativna priprava: natančna določitev lokacije kolorektalnega raka, obseg lezije kolona, ​​prisotnost metastaz v regionalne bezgavke; vpletenost v tumorski proces sosednjih organov in tkiv.

Pred operacijo se bolnikom predpisujejo osmotski laksativi: polietilen glikol (forlax, Fortrans; 15% magnezijev sulfat: 1 žlica 6-8 krat na dan) in tudi tekoči parafin (po 30 ml) 2-3 krat / dan. Nekateri avtorji priporočajo uporabo 3 litrov raztopine za izpiranje (volemični laksativ) 18-20 ur pred operacijo. Za boj proti visokokakovostni črevesni okužbi in disbiozi debelega črevesa številni kirurgi priporočajo zaužitje črevesnih antiseptikov in antibiotikov (ciprofloksacin, rifaksimin) na začetku operacije in v pooperativnem obdobju. Narava operacije mora biti individualizirana: resekcija segmenta debelega črevesa, ki jo prizadene rak; levostranska ali desno stranska hemikolektomija s transverzorektalno anastomozo; subtotalna resekcija kolona; sigmoidektomija z descendorektalno anastomozo itd.

V primeru raka na danki se izvaja abdominalno-perinealna ekstirpacija in ustvarjanje umetne blokirne naprave iz gladke mišične lopute stene raztegnjenega debelega črevesa v perinealni kolostomiji ali pa se uporabi trebušno-analna resekcija rektuma za tvorbo koloanalne anastomoze. Z zapletom kolorektalnega raka in prisotnostjo metastaz v jetrih in drugih organih obstaja potreba po večstopenjskih multiorganskih operacijah. Nedavno se je laparoskopska tehnologija nizkega učinka kirurških posegov za rak debelega črevesa in danke razširila.

V II. T Pri kemoterapiji za kolorektalni rak uporabljajo: 5-fluorouracil (5-FU) v enkratnem odmerku 425 mg / m2 intravensko, intraarterijsko in rektalno, pa tudi levkovorin s hitrostjo 20 mg / m2 za 6 mesecev po operaciji in za zmanjšanje njihovega toksičnega učinka. interferon a2a. Kot kemoterapija za 2. vrstico so predpisani Tomudex, Elaksatin, Xeloda. Od novih zdravil za kemoterapijo lahko imenujemo: calecitabin, oksalipatin, ironekan, katerega učinkovitost se preučuje. Priporočljivo je kombinirati kemoterapijo s folno kislino in imunomodulatorji (Levamisol itd.).

Preprečevanje
Pri preprečevanju raka debelega črevesa in danke lahko obogatitev različnih jedi z dietnimi vlakni v odmerku 20-30 g / dan ima določeno vrednost. Prehranska vlakna adsorbirajo vodo, nabreknejo, povečajo količino fekalnih mas in olajšajo njihov tranzit, odpravijo funkcionalno zaprtje (64-72%) in zmanjšajo tveganje za rak debelega črevesa in danke. Prav tako koristna je prehrana, ki vsebuje kalcijev karbonat v odmerku 3 g / dan za 3-4 leta. Ugotovljeno je bilo, da ima zunajcelični kalcij antikancerogeni učinek, ki aktivira receptorje, občutljive na kalcij, in s tem povečuje vsebnost intracelularnega kalcija, ki je sposoben inhibirati rast transformiranih celic kolona in stimulirati njihovo diferenciacijo. Tveganje za nastanek kolorektalnega raka lahko zmanjšate z dodajanjem folne kisline (folata) hrani 5 let pri odmerku 400 mcg / dan; tveganje za rak debelega črevesa in danke pa se zmanjša za 50%. Določena vloga pri preprečevanju raka debelega črevesa in danke sodi v antioksidante (vitamin E, selen itd.), Pa tudi za zmerno fizično napor in prenehanje kajenja.

Za preprečevanje uporabe kolorektalnega raka se priporočajo aspirin in sorodna nesteroidna protivnetna zdravila: peroksikam, sulindak itd., Vendar lahko povzročijo razvoj erozivno-ulceroznih lezij prebavnega trakta. Priporočljivo je, da se imenuje selektivna zdravila iz skupine nesteroidnih protivnetnih zdravil: celekoksib (400 mg / dan, 6 mesecev). Nesteroidna protivnetna zdravila blokirajo poti metabolizma ciklooksigenaze (COX-2) in lipo-kisikaze v arahidonski kislini ter sintezo prostaglandinov in levkotrienov ter zavirajo jedrski faktor kB (NFkB) in p38-kinazo, kar preprečuje oksidativni stres. Menijo, da nesteroidna protivnetna zdravila posredno zavirajo aktivacijo rakotvornih snovi z zaviranjem receptorjev za proliferacijo peroksisoma (peroksisoma je organoid jetrnih celic, ki vsebujejo katalazo in hidrolizne encime, ki sodelujejo pri presnovi peroksidnih spojin).

Zmanjšajte tveganje za razvoj kolorektalnega raka pri bolnikih z ulceroznim kolitisom in Crohnovo boleznijo 5-amino-salicilna kislina (5-ASA) zdravila: mesalazin, salofalk in (manj) sulfas-lasine. Z aktiviranjem procesov apoptoze malignih celic zavirajo hitrost proliferacije za 2-6 krat. Odmerek mesalazina 1,2 g / dan 4-6 tednov. Hkrati je tveganje za nastanek kolorektalnega raka pri bolnikih z ulceroznim kolitisom znatno zmanjšano.

V primeru ulceroznega kolitisa v kombinaciji s primarnim skleroznim holangitisom se za preprečevanje kolorektalnega raka uporabljajo preparati ursodeoksiholne kisline: Ursosan, Ursofalk v odmerku 10-12 mg / kg telesne mase / dan. Ursodeoksiholna kislina zmanjšuje vsebnost sekundarnih žolčnih kislin: deoksikoličnega in litoholičnega, s toksičnostjo in koncentracijo maščobnih kislin v blatu, ki prispevajo k pospešeni proliferaciji celic sluznice kolona, ​​razvoju epitelijske displazije in kolorektalnega raka. Problem raka raka je daleč od končne odločitve. Za določitev vzrokov in mehanizmov razvoja predrakavih sprememb v debelem črevesu in kolorektalnem raku ter eksogenih in endogenih dejavnikov, ki vplivajo na povečanje števila bolnikov z rakom debelega črevesa in danke v zadnjih desetletjih, so potrebne celovite študije onkologa (kirurga, morfologa), biokemikov, genetikov. Treba je izboljšati metode kirurškega in kemoterapevtskega zdravljenja kolorektalnega raka in njegovega preprečevanja.

Razvrstitev raka debelega črevesa in danke

Doslej obstajajo številne klasifikacije raka debelega črevesa in danke na podlagi različnih znakov: stopnja invazije tumorja na črevesno steno, histološke značilnosti, lokalizacija tumorja skozi debelo črevo itd. V nadaljevanju so najpogosteje uporabljene klasifikacije.

Klasifikacija ICD-10

al Cecal ZNO

of ZNO vermiformnega procesa

ћ ZNO naraščajoče debelo črevo

atic jetrno upogibanje debelega črevesa

preveč ZN prečnega debelega črevesa

ure ZNO vranična fleksura kolona

of ZNO padajočega črevesa

сиг ZNO sigmoidni debelo črevo

beyond lezija debelega črevesa nad eno ali več zgornjih lokalizacij

of ZNO kolona nedoločene lokalizacije

NO ZNO rektosigmoidne spojine

прямой ZNO rektum

ћ Maligna neoplazma anusa (anusa) in analnega kanala

an ZNO anus nedoločene lokalizacije

anal ZNO analni kanal

ћ KNO kogeno območje

ћ Poškodbe danke, anusa (anusa) in analnega kanala preko ene ali več zgoraj navedenih lokalizacij

Klasifikacija vojvoda

within A-tumor v črevesni steni, v regionalne bezgavke ni metastaz

ext B-tumor sega preko črevesne stene, v regionalne bezgavke ni metastaz

-C-metastaze v regionalne bezgavke (ni pomembno, ali črevesna stena raste ali ne raste)

Dukesova klasifikacija, kot jo je spremenila Aster et Coller (1953)

- A - tumor se ne razteza preko sluznice;

- B1 - tumor napade mišično plast, ne pa seroze in ni regionalnih metastaz;

- B2 - kalitev vseh plasti črevesne stene, vendar brez regionalnih metastaz;

- B3 - kalitev v sosednjih organih in tkivih, vendar brez regionalnih metastaz;

- C1 - poškodba regionalnih bezgavk brez kalitve črevesne stene;

- C2 - kalitev serozne membrane in prisotnost regionalnih metastaz;

- D - prisotnost oddaljenih metastaz.

TNM klasifikacija, 6. izdaja

Primarni tumor (T):

- Tx - ni dovolj podatkov za oceno primarnega tumorja;

- T0 - ni znakov primarnega tumorja;

- Tis - karcinom in situ; To je tumor, ki je lokaliziran znotraj bazalne membrane (intraepitelijska lokalizacija) ali znotraj lastne plasti (znotraj sluznice), ne da bi se razširil preko mišične plasti sluznice na submukozni sloj;

- T1 - tumor infiltrira submukozni sloj;

- T2 - tumor infiltrira lastno mišično membrano;

- T3 - tumor infiltrira subsezularni sloj ali para-intestinalno ali pararektalno celulozo, ki ni prekrita s peritoneumom;

- T4 - tumor se širi na sosednje organe ali strukture in / ali visceralni peritonej prodre.

Regionalne bezgavke (N):

- Nx - nezadostni podatki za oceno statusa regionalnih GDŽ;

- N0 - ni znakov metastatske lezije regionalnih limfadenov;

- N1 - metastatska lezija od 1 do 3 regionalne LU;

- N2 - metastaze so opredeljene v 4 ali več regionalnih GVŽ.

Tumor v adrektnem maščobnem tkivu, ki ima obliko in gladke konture, ki ustrezajo LU, vendar brez histoloških znakov preostalega limfnega tkiva, je uvrščen v pN kategorijo kot metastaze v regionalnem LU. Če ima vozlišče nepravilne obrise, ga je treba razvrstiti v kategorijo T in dodatno označiti kot V1 (mikroskopsko zaznavna venska invazija) ali V2 (makroskopska venska lezija) zaradi velike verjetnosti venske invazije.

Oddaljene metastaze (M):

- Mx - ni dovolj podatkov za oceno oddaljenih metastaz;

- M0 - oddaljene metastaze niso prisotne;

- M1 - oddaljene metastaze.

Spremembe v 7. izdaji klasifikacije TNM:

Leta 2009 je bila predlagana 7. izdaja klasifikacije TNM, vendar uradno v mnogih klinikah še ni bila uporabljena:

Primarni tumor (T):

- T4 - tumor se širi na sosednje organe ali strukture in / ali visceralni peritonej vdre;

- T4a - tumor napade visceralni peritoneum

- T4b - tumor neposredno prizadene druge organe in / ali strukture

Regionalna LU (N):

- N1 - metastatska lezija od 1 do 3 regionalne bezgavke;

- N1a - v eni bezgavkah;

- N1b - v 2-3 limfnih vozlih;

- N1c - tumorske projekcije v subsezularni plasti brez prisotnosti bezgavk;

- N2 - metastaze so opredeljene v 4 ali več regionalnih bezgavkah;

- N2a - 4-6 prizadetih bezgavk;

- N2b - 7 ali več prizadetih bezgavk;

Oddaljene metastaze (M):

- Mx - parameter se odstrani iz razvrstitve;

- M1 - oddaljene metastaze.

- M1a - lezija enega organa

- M1b - lezija več kot enega organa ali razširitev peritoneuma

Epidemiologija in klasifikacija kolorektalnega raka

Trenutno večina raziskovalcev razlikuje 3 glavne histološke oblike raka debelega črevesa: rak žleze ali adenokarcinom (70-75% primerov), trden rak (do 20%) in koloidni ali mukozni rak (8-17% primerov).

Mednarodna klasifikacija TNM:

Stopnja 0 - Tis (rak in situ).

Stopnja I - T1N0M0, T2N0M0.

Faza II - T3N0M0, T4N0M0.

Faza III - vse vrednosti T, N1-3M0.

Stopnja IV - vse vrednosti T in N, M1.

T1 - tumor napade sluznico in submukozo črevesja.

T2 - tumor napade mišično plast črevesne stene.

T3 - tumor vdre v subserozno tkivo ali neperitonealni del črevesja.

T4 - invazija tumorja v perirektalna tkiva in sosednje organe.

Tx - Primarnega tumorja ni mogoče oceniti.

N1 - ena do tri metastatske regionalne bezgavke.

N2 - več kot tri prizadete bezgavke.

N3 - poraz limfnih vozlov vzdolž glavnih žil danke. M0 - brez oddaljenih metastaz.

M1 - so oddaljene metastaze.

Razvrstitev kolorektalnega raka, ki jo je Ministrstvo za zdravje ZSSR odobrilo dne 10/08/1980:

I st. - majhen, dobro definiran mobilni tumor, lokaliziran na

majhen del sluznice in submukoze (manj kot polkrog črevesne stene). Regionalnih metastaz ni.

II A Čl. - tumor, ki zavzame polovico obsega črevesja, ne pride ven

presega njegove meje; regionalne metastaze.

II B Čl. - tumor enake velikosti s prisotnostjo regionalnih metastaz.

III A Čl. - tumor, ki zaseda več kot polovico črevesne stene, kalim

serozne membrane, vendar brez regionalnih metastaz.

III B Čl. - tumor enake stopnje širjenja z metastazami na regijo

bezgavke.

IV A Čl. - tumor kakršnekoli velikosti, ki poganja sosednje organe, vendar brez

regionalne in oddaljene metastaze

IV B Čl. - tumor enake stopnje razširjenosti, vendar z oddaljenimi metastazami in različnimi regionalnimi metastazami.

Klinične skupine bolnikov z rakom.

Ia - bolniki s sumom na rak.

I b - bolniki s predrakavimi neoplazmi.

II - bolniki z malignimi tumorji, ki so predmet posebnega

zdravljenje (kirurško, sevanje, kemoterapija).

II a - bolniki z malignimi tumorji, ki so radikalno izpostavljeni

III - praktično zdravi ljudje, ki so ozdravljeni od raka [8].

IV - bolniki z malignimi tumorji, ki so podvrženi simptomom

Kolorektalni rak

Statistika o pojavnosti malignih novotvorb. Dejavniki tveganja in razvrstitev kolorektalnega raka, njegove klinične manifestacije in diagnostične metode. Značilnosti kirurškega zdravljenja in kemoterapije. Algoritem upravljanja bolnikov.

Ministrstvo za šolstvo Ruske federacije

Novosibirska državna univerza

Oddelek za interno medicino

na temo: "Kolorektalni rak"

Študentski medf gr

Razvrstitev raka debelega črevesa in danke

Diagnostične metode za rak debelega črevesa in danke

Zdravljenje kolorektalnega raka

Algoritem upravljanja bolnika

Endoskopske metode zdravljenja za zgodnji rak

Leta 2008 je bilo v Rusiji registriranih 31.732 novih primerov raka debelega črevesa in 23.987 primerov kolorektalnega raka.

V strukturi pojavnosti malignih novotvorb moške populacije rak debelega črevesa zavzema 5. mesto (5,7%), žensko populacijo - 4. mesto (7%).

Delež kolorektalnega raka pri pojavnosti malignih novotvorb v moški populaciji je 5,1% (6. mesto), ženska populacija - 4,7% (8. mesto).

Na splošno je kolorektalni rak drugi najpogostejši rak pri moških in tretji pri ženskah.

Povečanje absolutnega števila bolnikov z rakom debelega črevesa v letih 2003 do 2008 je bilo pri moških 11,6%, pri ženskah pa 13,4%; rak na danki - 8% pri moških in 5% pri ženskah.

V strukturi umrljivosti ruskega prebivalstva zaradi malignih novotvorb je rak debelega črevesa in danke po pljučnem raku na drugem mestu. Leta 2008 je 37.901 ljudi umrlo zaradi raka debelega črevesa in danke v Rusiji, 21.219 od raka debelega črevesa in 16.692 zaradi raka na danki. V strukturi umrljivosti pri moških je rak debelega črevesa 4. mesto (5,6%), rak na danki je 5. mesto (5,3%); pri ženskah rak debelega črevesa zavzema 3. mesto (9,5%), rak na danki je 5. mesto (6,4%).

V obdobju od 2003 do 2008 se je umrljivost zaradi raka debelega črevesa v Rusiji povečala za 5,2% pri moških in 8,1% pri ženskah. [3]

Tveganje za razvoj kolorektalnega raka v evropski populaciji je 4-5%. To pomeni, da med življenjem enega od 20 ljudi zboli za rakom te lokalizacije.

Eden od glavnih predispozicijskih dejavnikov je narava prehranjevanja prebivalstva. Naslednji prehranski dejavniki povečujejo tveganje za rak debelega črevesa: prekomerno uživanje živalskih maščob, uživanje živil, ki so prenizka za vlakna, prekomerna hrana in uživanje alkohola (zlasti piva). Naslednji dejavniki zmanjšujejo tveganje za rak debelega črevesa in danke: uživanje živil z visoko vsebnostjo vlaknin, vitaminov D in C, kalcija.

Pomembni dejavniki tveganja so genetski sindromi: družinski difuzni polipozi, Peutz-Jeghersov sindrom, Gardnerjev sindrom, Turkova bolezen itd. Nekatere oblike kolorektalnega raka so dedne. Sem spadajo dedni nepolipozni kolorektalni rak (NNRK) (Lynch I sindrom in Lynch II sindrom).

Med predrakavimi boleznimi debelega črevesa sodijo: enojni in večkratni adenomi (polipi) debelega črevesa, ulcerozni kolitis, Crohnova bolezen. Odkrivanje polipov ima izjemno pomembno vlogo pri preprečevanju nastanka raka, saj se rak debelega črevesa najpogosteje razvije iz polipov in ne de novo. Tveganje za degeneracijo polipa debelega črevesa v raka je visoko: velikost polipa je manjša od 1 cm - 1,1%, 1-2 cm - 7,7%, več kot 2 cm - 42%, v povprečju - 8,7%.

Dejavniki tveganja vključujejo tudi bolnikovo starost, starejšo od 50 let, predhodno prenesen rak ženskih genitalij in dojk, predhodno prenesen rak debelega črevesa, družinsko onkološko anamnezo, hipodinamijo, hipotenzijo in intestinalno atonijo pri starejših (kronična zaprtost), prisotnost endogenih rakotvornih snovi v črevesni vsebini. (indol, skatol, gvanidin, metaboliti steroidnih hormonov), kronična travmatizacija sluznice debelega črevesa v prostorih fizioloških ovinkov [1].

Razvrstitev raka debelega črevesa in danke

Doslej obstajajo številne klasifikacije raka debelega črevesa in danke na podlagi različnih znakov: stopnja invazije tumorja na črevesno steno, histološke značilnosti, lokalizacija tumorja skozi debelo črevo itd. V nadaljevanju so najpogosteje uporabljene klasifikacije.

ž Cecal optično

of ZNO vermiformnega procesa

ћ ZNO naraščajoče debelo črevo

atic jetrno upogibanje debelega črevesa

preveč ZN prečnega debelega črevesa

ure ZNO vranična fleksura kolona

of ZNO padajočega črevesa

сиг ZNO sigmoidni debelo črevo

beyond lezija debelega črevesa nad eno ali več zgornjih lokalizacij

of ZNO kolona nedoločene lokalizacije

NO ZNO rektosigmoidne spojine

прямой ZNO rektum

ћ Maligna neoplazma anusa (anusa) in analnega kanala

an ZNO anus nedoločene lokalizacije

anal ZNO analni kanal

ћ KNO kogeno območje

ћ Poškodbe danke, anusa (anusa) in analnega kanala preko ene ali več zgoraj navedenih lokalizacij

s Klasifikacija vojvoda

ž A-tumor v črevesni steni, brez metastaz v regionalne bezgavke

ext B-tumor sega preko črevesne stene, v regionalne bezgavke ni metastaz

-C-metastaze v regionalne bezgavke (ni pomembno, ali črevesna stena raste ali ne raste)

s Dukesova klasifikacija, kot jo je spremenila Aster et Coller (1953)

ž A - tumor ne presega sluznice;

- B1 - tumor napade mišično plast, ne pa seroze in ni regionalnih metastaz;

- B2 - kalitev vseh plasti črevesne stene, vendar brez regionalnih metastaz;

- B3 - kalitev v sosednjih organih in tkivih, vendar brez regionalnih metastaz;

- C1 - poškodba regionalnih bezgavk brez kalitve črevesne stene;

- C2 - kalitev serozne membrane in prisotnost regionalnih metastaz;

- D - prisotnost oddaljenih metastaz.

Primarni tumor (T):

- Tx - ni dovolj podatkov za oceno primarnega tumorja;

- T0 - ni znakov primarnega tumorja;

- Tis - karcinom in situ; To je tumor, ki je lokaliziran znotraj bazalne membrane (intraepitelijska lokalizacija) ali znotraj lastne plasti (znotraj sluznice), ne da bi se razširil preko mišične plasti sluznice na submukozni sloj;

- T1 - tumor infiltrira submukozni sloj;

- T2 - tumor infiltrira lastno mišično membrano;

- T3 - tumor infiltrira subsezularni sloj ali para-intestinalno ali pararektalno celulozo, ki ni prekrita s peritoneumom;

- T4 - tumor se širi na sosednje organe ali strukture in / ali visceralni peritonej prodre.

Regionalne bezgavke (N):

- Nx - nezadostni podatki za oceno statusa regionalnih GDŽ;

- N0 - ni znakov metastatske lezije regionalnih limfadenov;

- N1 - metastatska lezija od 1 do 3 regionalne LU;

- N2 - metastaze so opredeljene v 4 ali več regionalnih GVŽ.

Tumor v adrektnem maščobnem tkivu, ki ima obliko in gladke konture, ki ustrezajo LU, vendar brez histoloških znakov preostalega limfnega tkiva, je uvrščen v pN kategorijo kot metastaze v regionalnem LU. Če ima vozlišče nepravilne obrise, ga je treba razvrstiti v kategorijo T in dodatno označiti kot V1 (mikroskopsko zaznavna venska invazija) ali V2 (makroskopska venska lezija) zaradi velike verjetnosti venske invazije.

Oddaljene metastaze (M):

- Mx - ni dovolj podatkov za oceno oddaljenih metastaz;

- M0 - oddaljene metastaze niso prisotne;

- M1 - oddaljene metastaze.

Spremembe v 7. izdaji klasifikacije TNM:

Leta 2009 je bila predlagana 7. izdaja klasifikacije TNM, vendar uradno v mnogih klinikah še ni bila uporabljena:

Primarni tumor (T):

- T4 - tumor se širi na sosednje organe ali strukture in / ali visceralni peritonej vdre;

- T4a - tumor napade visceralni peritoneum

- T4b - tumor neposredno prizadene druge organe in / ali strukture

Regionalna LU (N):

- N1 - metastatska lezija od 1 do 3 regionalne bezgavke;

- N1a - v eni bezgavkah;

- N1b - v 2-3 limfnih vozlih;

- N1c - tumorske projekcije v subsezularni plasti brez prisotnosti bezgavk;

- N2 - metastaze so opredeljene v 4 ali več regionalnih bezgavkah;

- N2a - 4-6 prizadetih bezgavk;

- N2b - 7 ali več prizadetih bezgavk;

Oddaljene metastaze (M):

- Mx - parameter se odstrani iz razvrstitve;

- M1 - oddaljene metastaze.

- M1a - lezija enega organa

- M1b - lezija več kot enega organa ali razširitev peritoneuma

- Vsak T, vsak N, M1

- Vsak T, kateri koli N, M1a

- Vsak T, kateri koli N, M1b

Z histogenetskega stališča so tumorji debelega črevesa zelo heterogena celična populacija, pri čemer imajo nekateri člani sposobnost razlikovanja v različnih smereh. V zvezi s tem je očitno, da strokovnjaki onko-morfologije poskušajo razviti optimalne histološke klasifikacije človeških tumorjev, ki odražajo po eni strani njihovo histogenetsko pripadnost, po drugi pa identifikacijo različnih nozoloških oblik, ki imajo neenak klinični (vključno prognostični) pomen.

Trenutno je mednarodna histološka klasifikacija črevesnih tumorjev splošno priznana v onkološki praksi (J.Jass et. L.H.Sobin WHO, 1989). Glede na slednje so vse neoplazme debelega črevesa razdeljene na tumorje epitelijske in neepitelijske narave:

adenomatoza (adenomatozna intestinalna polipoza)

Cartioid (visoko diferenciran endokrini tumor)

Glukagonov peptid in PP / PYY-tumor

Difuzni velik limfom

Atipični limfom Burkitt

Makroskopska slika malignih tumorjev debelega črevesa je v določeni meri odvisna od stopnje razvoja in časa njihovega odkrivanja.

Obstajajo štiri glavne oblike rasti tumorjev.

1. egzofitni polipodni rak, ki raste predvsem v črevesnem lumnu;

2. endofitno-ulcerozne oblike raka, za katere je značilen vzorec rasti rastlin;

3. razpršeno-infiltrativne oblike, za katere je značilno intraparietalno širjenje rakavih celic in končno;

4. obročaste oblike raka s krožno vpletenostjo črevesne stene po celotnem obodu in zoženju njenega lumna.

Za slednje dve obliki je značilna odsotnost makroskopsko vidnih jasnih meja tumorja z okoliškimi normalnimi tkivi tega organa.

V mikroskopskih (histoloških) študijah kolorektalnega raka je najpogostejša nozološka oblika adenokarcinom. V mednarodni histološki klasifikaciji Svetovne zdravstvene organizacije je priporočljivo navesti stopnjo histološke diferenciacije, ki je zelo, zmerno in slabo diferencirana.

V mikroskopskem opisu raka debelega črevesa, poleg histološke oblike, globino invazije tumorja v črevesno steno, prisotnost ali odsotnost metastaz v perikolarnih bezgavkah, mitotično aktivnost, prisotnost ali odsotnost rakavih celic vzdolž operativne linije rezov, naravo rasti tumorja glede na okoliška tkiva ( invazivne fronte). Slednje se lahko potisne na stran v obliki jasno razmejenega vozlišča, ki je difuzno infiltrirano ali mešano.

Poleg zgoraj navedenih znakov, ki imajo pomembno prognostično vrednost za klinični potek bolezni, je zaželeno navesti stopnjo limfocitne in fibroblastične stromske reakcije.

Najpogostejši (do 75-80% primerov) histološke oblike kolorektalnega raka je adenovski rak - adenokarcinom različnih stopenj diferenciacije. Na drugem mestu po pogostosti je adenokarcinom sluznice (do 10-12%), za katerega je značilna prekomerna proizvodnja sluzi z rakavimi celicami. Poleg tega je diagnoza sluznice adenokarcinom potrjena v primerih, ko je več kot 50% celotnega tumorja sestavljeno iz „jezer“ zunajcelične sluzi, ki vsebuje acinarne komplekse rakavih celic. Naslednji histološki obliki sledi rak krikoide (do 3-4%) in rak skvamoznih celic (do 2%). Izolacija raka s krikoidnim rakom temelji na značilnostih njegove histološke strukture (več kot 50% rakavih celic se nahaja v izolaciji in vsebuje veliko količino intracitoplazmatske sluzi, ki potisne jedro na periferijo celice) in klinični potek. Tako je med bolniki s cricoid-rak, predvsem mladi (do 40 let). Za tumorje te histološke oblike je značilna izrazita infiltracijska rast brez jasnih meja z okoliškimi tkivi debelega črevesa, pogosta, v primerjavi z drugimi nozološkimi enotami, pojav metastaz v regionalnih bezgavkah.

Squamozni in žlezasti skvamozni raki so redke nozološke oblike. Čisti skvamozni rak se najpogosteje najde v prehodnem območju med rektumom in analnim kanalom. Znaki keratinizacije so praviloma blagi ali popolnoma odsotni. Za preverjanje rakavih rakavih žleznih žlez, so potrebne prepričljive histološke značilnosti njihove žlezaste in skvamozne diferenciacije.

Nediferencirani rak - nima posebnih histoloških značilnosti, ki jih je mogoče pripisati eni od zgoraj omenjenih morfoloških oblik. Praviloma ima izrazito infiltracijsko rast in zgodnjo metastatsko lezijo regionalnih bezgavk.

Endokrini tumorji so najpogosteje lokalizirani v danki (54% vseh primerov), sledi mu slepa (20%), sigmoidna (7,5%), rekto-sigmoidna (5,5%), naraščajoč kolon (5%).. Velikosti novotvorb se praviloma razlikujejo od 1 do 5 cm v premeru. Imajo izgled solitarnega vozla in se nahajajo pod sluznico, ki je videti nedotaknjena.

Histološko so karcinoidni tumorji v tipičnih primerih sestavljeni iz majhnih celic z zaobljenimi jedri. Tumorske celice tvorijo široke pasove, pramene in celice. Včasih se nahajajo v obliki akin ali rozet. Maligni karcinoidi imajo večje velikosti (s premerom več kot 1 cm z razjedo na sluznici). Pri svetlobno-optični diferenciaciji benignih in malignih variant teh novotvorb obstajajo določene težave. Poudariti je treba, da je za preverjanje diagnoze tumorjev endokrinih celic potrebno elektronsko mikroskopsko preiskavo (odkrivanje majhnih elektronsko-gostih zrnc) in / ali imunohistokemično obarvanje za sinaptofizin in kromogranin.

Primarni kolorektalni limfomi so redke nozološke oblike in predstavljajo približno 0,2% vseh neoplazem tega organa. Najpogostejši limfomi B-celic so tip MALT, manj pogosto limfomi iz celic plaščnega območja v obliki multiple limfomatske polipoze. Lokalizira se praviloma v distalnem kolonu, rektumu in analnem kanalu. Makroskopsko predstavljajo vozličasto ali polipoidno formacijo. Lahko je en ali več. Za izdelavo histološke diagnoze je zaželeno, da se izvede imunohistokemična študija in preuči ultrastruktura tumorskih celic.

Benigni in maligni tumorji mezenhimske narave se pojavljajo v debelem črevesu od 0,5 do 3% vseh tumorjev. Najpogosteje so lokalizirane v danki in cekumu, preostali deli debelega črevesa pa so manj pogosto prizadeti.

Lipomi, ki so sestavljeni iz zrelega maščobnega tkiva, so običajno lokalizirani v submukoznem sloju cekuma ali sigmoidnega kolona. Pri bolnikih z nevrofibromatozo se pogosto kombinirajo kolorektalni nevrofibromi in schwannomi. Vaskularni tumorji so razdeljeni na benigne (hemangiome, limfangiome) in maligne (angiosarome). Rektum leiomyomas, sestavljen iz diferenciranih gladkih mišičnih celic, ima videz majhnih polipoznih formacij in izhaja iz lamina muscularis mucosae.

Leiomiosarkom je treba razlikovati od tako imenovanega. gastrointestinalni stromalni tumorji (GIST). Izraz (GIST) se trenutno uporablja za označevanje specifične skupine gastrointestinalnih mezenhimskih tumorjev, ki so jih prej označili kot leiomiome, celioleomiome, leiomioblastome in leiomiosarkome. Preverjanje GIST temelji na uporabi imunohistokemičnega določanja receptorja na aktivnost tirozin kinaze v onkoproteinu c-kit (CD 117) in CD-34. Za leiomiosarkom so značilni odsotnost navedenih markerjev in pozitivna reakcija na desmin. Treba je opozoriti, da ima približno 30% GIST klinično maligni potek z razvojem oddaljenih metastaz v jetra, pljuča in kosti.

Morfološka opredelitev histološkega tipa tumorjev debelega črevesa včasih povzroča patološke težave pri patologu. V takih primerih je treba široko uporabljati dodatne morfološke metode, in sicer imunohistokemijo in elektronsko mikroskopijo. [3]

Tumorji različnih delov debelega črevesa imajo več skupnih znakov, vendar ima vsaka lokalizacija svoje značilnosti.

Rak desne polovice debelega črevesa (slepo, naraščajoče debelo črevo, jetrni ovinek).

Pri raku desne polovice debelega črevesa so značilni naslednji simptomi:

1) hipertermična reakcija (subfebrilna temperatura in višja),

2) slabost, anemija, izguba telesne teže;

3) prisotnost otipljivega tumorja v trebušni votlini;

4) boleča bolečina in težka bolečina v desnem hipohondriju;

5) toksično-anemični sindrom;

Za tumorje te lokacije je značilna dolga latentna smer, v kateri se simptomi črevesne obstrukcije pojavijo pozno.

Rak leve polovice debelega črevesa (vranična upogibnost, spuščanje kolona, ​​sigmoidno debelo črevo)

Za tumorje te lokalizacije so značilni naslednji znaki:

1) patološki izcedek iz anusa (krvav, sluz, gnojni),

2) prisotnost črevesnih motenj (tenezm, zaprtje, driska ali njihovo menjavanje);

3) kršitev črevesne prehodnosti (kronična ali akutna obstrukcijska črevesna obstrukcija).

Rak danke in analnega kanala

Za raka danke in analnega kanala je značilen svetel klinični simptom. Patološki izcedek iz anusa - najbolj značilen simptom te bolezni. Prav tako so značilne naslednje funkcije:

1) Patološki izcedek iz anusa (kri, sluz, gnoj).

2) Motnje delovanja črevesja: zaprtje, driska.

3) Tenesmus (do 15-20 krat na dan) (diferencialna diagnoza je narejena z grižo).

4) bolečine v anusu med blatom ali neprestano.

5) Splošne manifestacije: anemija, izguba teže, slab apetit, šibkost, zemeljska barva kože (v začetnih fazah so redke, značilne za naprednejše oblike).

6) Spreminjanje oblike iztrebkov (v obliki traku ali ovčjega). [4]

Številni simptomi, odkriti pri raku na danki, so posledica možnega kaljanja tumorja v sosednjih organih: mehurja pri moških ali vagine pri ženskah. V prvem primeru se pojavi nastanek fiktavk, zaradi česar se lahko razvije okužba sečil, uriniranje iz danke, plin, iztrebki iz uretre. V drugem primeru se razvijejo rektovaginalne fistule, ki se kažejo v izločanju iztrebkov in plinov iz nožnice.

Danes se onkoproktologi pogosteje srečujejo s stopnjami III in IV raka debelega črevesa, ko v nekaterih primerih bolniku ni več mogoče pomagati. Zato so glavne naloge sodobne medicine iskanje novih raziskovalnih metod, ki lahko odkrijejo bolezen v zgodnjih fazah razvoja, kar bo bistveno zmanjšalo umrljivost zaradi raka debelega črevesa in danke in organizacijo množičnega pregleda populacije, da bi ugotovili zgodnje faze bolezni. In takšno delo je v teku. Razvilo se je Svetovno gastroenterološko društvo velikopristop k presejalnemu testiranju za rak debelega črevesa in danke, sestavljen je iz niza priporočil, ki se uporabljajo glede na različne ravni virov, začenši z I (najvišja) in konča z VI (minimalnimi viri) [2].

Prva raven Spodnja priporočila se uporabljajo v državah z relativno visoko stopnjo virov (finančna, strokovna, instrumentalna) in povečano tveganje CRC v populaciji (podatki IARC), pri katerih je reševanje tega problema prednostna naloga javnega zdravja.

l Priporočila za izvajanje presejanja pri osebah z zmernim tveganjem. Kolonoskopija za moške in ženske s povprečnim tveganjem od 50 let in vsakih 10 let, če ni dejavnikov, ki bi lahko povzročili povečanje tveganja.

l Priporočila za izvajanje presejanja pri posameznikih s povečanim tveganjem za CRC:

* Osebe z družinsko anamnezo CRC ali adenomatoznih polipov.

* Osebe s sorodniki prve stopnje (starši, bratje ali sestre, otroci) z rakom debelega črevesa ali adenomatoznimi polipi, ugotovljenimi pred 60. letom starosti, ali dva sorodnika prve stopnje v CRC v kateri koli starosti, priporočajo začetek kolonoskopije od starosti 40 let ali pri starosti 10 let manj od starosti, pri kateri je bilo ugotovljeno, da je CRC prvi sorodnik v svoji družini, ta študija pa se ponovi vsakih 5 let.

* Osebe s sorodniki prve stopnje, pri katerih so bili odkriti CRC ali adenomatozni polipi, starejši od 60 let, ali dva sorodnika druge stopnje z CRC, je priporočljivo pregledati z uporabo iste metode kot za tiste s povprečnim tveganjem, vendar od 40 let.

* Posamezniki z enim drugim sorodnikom (babica ali dedek, teta ali stric) ali tretji (praded ali prababica, bratranec ali sestra) stopnje povezanosti s CRC priporočajo presejalni test za posameznika s srednjim tveganjem.

* Osebe, ki imajo gensko diagnosticiran SAP ali tveganje za njegov razvoj, ki niso bile opravljene genetsko testiranje, od 10. do 12. leta starosti, je potrebno vsako leto opraviti sigmoidoskopijo, da bi pravočasno ugotovili možne manifestacije genske patologije. Rezultate genetskega testiranja je treba posebej skrbno analizirati pri osebah s tveganimi sorodniki. Oddelki za genetsko svetovanje bi morali voditi postopek genetskega pregleda in razpravljati o potrebi po kolostomiji.

* Osebe z genetsko ali klinično diagnosticirano NNKR ali povečanim tveganjem za razvoj je treba kolonoskopirati vsakih 1-2 let od starosti 20-25 let ali 10 let prej kot najmlajša starost, pri kateri je bil pri vsakem družinskem članu odkrit rak debelega črevesa. Genetski pregled za odkrivanje NNCR bi morali izvesti sorodniki prve stopnje posameznikov z ugotovljeno dedno okvarjeno popravo genskih mutacij. To študijo je treba izvesti v primerih, ko narava mutacije družine ni znana, vendar je eno od prvih treh spremenjenih meril za zdravilo Bethesda vzpostavljeno.

• Osebe z anamnezo KVČB, adenomatoznih polipoz ali CRC potrebujejo več zdravniškega nadzora kot presejalni pregledi. V literaturi so objavljene ustrezne smernice o tem, kako izvesti takšno opazovanje.

Druga raven. Priporočila so enaka kot pri prvi stopnji, vendar se uporabljajo z omejenimi možnostmi za kolonoskopijo.

l Priporočila za izvajanje presejanja pri osebah z zmernim tveganjem. Kolonoskopija pri moških in ženskah z zmernim tveganjem pri starosti 50 let, če ni dejavnikov, ki lahko vodijo v njeno povečanje, enkrat v življenju.

l Priporočila za izvajanje presejalnih testov pri posameznikih s povečanim tveganjem. Za izvedbo pregleda pri takih osebah je treba upoštevati iste smernice kot na prvi stopnji.

Tretja raven Ista priporočila se uporabljajo kot za prvo stopnjo, vendar se uporabljajo z omejenimi možnostmi za kolonoskopijo in razpoložljivostjo fleksibilne sigmoidoskopije.

l Priporočila za pregled s povprečno stopnjo tveganja. Fleksibilna sigmoidoskopija za moške in ženske s povprečno stopnjo tveganja od 50. let naprej vsakih 5 let, če ni dejavnikov, ki bi lahko povzročili povečanje tveganja. Če so ugotovljene sigmoskopske ugotovitve, se opravi kolonoskopija.

l Priporočila za izvajanje presejalnih testov pri posameznikih s povečanim tveganjem. Ista priporočila se uporabljajo kot na prvi stopnji.

Četrta raven Ista priporočila se uporabljajo kot za tretjo stopnjo, vendar se uporabljajo z omejenimi možnostmi za kolonoskopijo in fleksibilno sigmoskopijo.

l Priporočila za izvajanje pregleda s povprečno stopnjo tveganja. Prilagodljiva sigmoskopija pri moških in ženskah s povprečnim tveganjem za razvoj bolezni enkrat na 50 let v odsotnosti dejavnikov, ki bi lahko povečali tveganje. Z razpoložljivostjo diagnostične kolonoskopije ga je treba izvesti v primeru ugotovitev med sigmoidoskopijo ali prisotnosti CRC.

l Priporočila za izvajanje presejalnih testov pri posameznikih s povečanim tveganjem. Ista priporočila se uporabljajo kot na prvi stopnji.

Peta raven Priporočila so enaka kot na četrti stopnji, vendar se uporabljajo z zelo omejenimi možnostmi za diagnostično kolonoskopijo.

l Priporočila za izvajanje presejanja pri osebah z zmernim tveganjem. Fleksibilna sigmoidoskopija pri moških in ženskah s srednjim tveganjem enkrat v starosti 50 let. Diagnostična kolonoskopija se izvaja le, če se odkrije rak.

l Priporočila za izvajanje presejalnih pregledov za posameznike s povečanim tveganjem za bolezni. Priporočila so odvisna od možnosti kolonoskopije.

Šesta raven. Priporočila so enaka kot pri prvi stopnji, vendar se uporabljajo z zelo omejenimi možnostmi za kolonoskopijo in sigmoskopijo.

l Priporočila za izvajanje presejanja pri osebah z zmernim tveganjem. ASCS letno pri moških in ženskah s povprečno stopnjo tveganja od 50. leta starosti, če ni dejavnikov, ki bi lahko povečali stopnjo tveganja. Uporaba določenega testa je odvisna od možnosti kolonoskopije in prehranskih preferenc prebivalstva. Diagnozo določimo na podlagi rezultatov kolonoskopije ali irrigoskopije.

l Priporočila za izvajanje presejalnih pregledov za posameznike s povečanim tveganjem za bolezni. Odločitev za pregledovanje ljudi v tej kategoriji je odvisna od razpoložljivosti kolonoskopije. V primeru njene nedostopnosti se pregled opravi na enak način kot za osebe s povprečno stopnjo tveganja.

CTC in fekalne DNK analize se izvajajo samo v nekaterih državah z zadostnimi sredstvi. Te študije se lahko uporabljajo pri moških in ženskah s povprečnim tveganjem za bolezni od 50. leta starosti, ki ne želijo pregledati s standardnimi metodami.

Diagnostične metode za rak debelega črevesa in danke

Ta najpreprostejša študija, ki ne zahteva prisotnosti nobene opreme, omogoča identifikacijo 70% vseh rektalnih karcinomov in določitev stopnje njihove lokalne porazdelitve. Največja in na žalost zelo pogosta napaka pri presejanju ne upošteva te raziskovalne metode med preventivnimi pregledi. Preiskava rektuma s prstom poteka, ko pacient stoji na hrbtu ali ob strani, kolena pa so potegnjena navzgor do želodca ali v kolenasto-pozicijski položaj. Če s pacientovim prstom ni mogoče doseči tumorja, se pregledajo v čepnem položaju - v trenutku napenjanja se tumor malo premakne navzdol in postane otipljiv.

2. Hemoccult test (test okultne krvi).

V začetku 60. let je bila v splošno klinično prakso leta 1977 uvedena metoda za odkrivanje skrite krvi v blatu pacienta. Ta metoda temelji na dobro znani Weberjevi gajakovi reakciji, ki jo je Gregor posodobil in imenoval "hemoccult test". Hemoccult test vsebuje filtrirni papir, namočen v raztopini gvajakove smole. Bolnik na eni strani papirja nanaša fekalne mase in na hrbtno stran filtrirnega papirja nanese reagent. Če je v blatu prost hemoglobin, postane filtrirni papir modri, ker hemoglobin katalizira oksidacijo guaiac smole z vodikovim peroksidom. Guaiac smola spremeni barvo v prisotnosti gem peroksidaze, vendar ta lastnost smole vodi k dejstvu, da reagira z drugimi peroksidazami, ki so lahko prisotne v blatu, kot so zelenjava, sadje in peroksidaze rdečega mesa. Zato je treba pred študijo upoštevati določeno prehrano, da bi se izognili lažnim pozitivnim rezultatom.

3. Oznake kolorektalnega raka.

Tumorski označevalci so skupina beljakovin, hormonov, encimov, receptorjev in drugih produktov celičnega metabolizma, ki jih lahko proizvede povečana količina tumorskih celic. Večina tumorskih označevalcev se proizvaja tudi v človeškem telesu v normalnih, vendar v veliko manjših količinah.

Med markerji, določenimi v krvni plazmi REA je edina priporočena za uporabo. Določiti ga je treba, da bi spremljali učinkovitost zdravljenja in zgodnjo diagnozo ponovitve vsake 2-3 mesece 3 leta po diagnozi (Duffy idr. 2007). Stopnja njenega povečanja ima tudi napovedno vrednost. Poleg tega se preučujejo naslednji označevalci:

· CEA (rak-embrionalni antigen, eng. CEA). Heterogena skupina glikoproteinov (vsaj 13 gensko nadzorovanih vrst), v majhni količini, ki jo sintetizirajo številne celice odraslega organizma. V velikih količinah ga sintetizirajo fetalne celice in celice nekaterih malignih tumorjev. Pri malignih tumorjih je zvišanje stopnje CEA povezano z obsegom tumorske mase (obseg procesa). Specifičnost CEA za kolorektalni rak se giblje od 30% do 80%, občutljivost - okoli 40%. CEA je redko povišana z zgodnjimi oblikami CRC, vendar je v prisotnosti razširjene bolezni povišana pri 85% bolnikov (Fletcher. 1986). Obstajajo ugotovitve, da dobro diferencirani adenokarcinomi in tumorji naraščajočega kolona pogosto vodijo k povečanju CEA. Običajno je povišana pri približno 5% populacije, pri kadilcih pa opazimo povečanje (običajno ne več kot 200% zgornje meje norme). Poveča se število benignih bolezni, vendar v precej manjšem obsegu kot pri malignih: pri različnih boleznih jeter (ciroza, hepatitis), želodec (razjeda), črevesje, trebušna slinavka (pankreatitis), dojke, pljučne okužbe, emfizem, ledvična odpoved. Opisani so bili primeri povečane CEA za skoraj vse oblike in lokalizacije adenokarcinomov, vendar je diagnostična vrednost in obseg običajno omejena na kolorektalni rak. Med nosečnostjo lahko poveča do 200% -300% zgornje meje normalne vrednosti.

· CA 19-9 (ogljikov hidrat-antigen 19-9, sialirovan antigen Lewisa). Onkofetalni antigen se običajno zazna v plodu in ga je mogoče odkriti v nizkih koncentracijah na sluznici prebavil in v trebušni slinavki. Pridobiva se le z žolčem, zato se njegova raven strmo dvigne za bolezni, ki povzročajo holestazo. Pri raku trebušne slinavke občutljivost in specifičnost dosežeta 80% oziroma 90%. Pri raku želodca in kolorektalnega raka se poveča v 20-40% primerov. Znatno se lahko poveča v prisotnosti kakršnekoli holestaze, zmerno povečana pri akutnem in kroničnem pankreatitisu, jetrni cirozi, cistični fibrozi. Približno 5% -10% prebivalstva CA 19-9 ni proizvedeno

· CA 242 (ogljikov hidrat-antigen 242). Glikoprotein, analog CA 19-9, ki je izražen na drugem mucinskem apoproteinu. Pri kolorektalnem raku je občutljivost 39%, specifičnost 87%. Povišana je pri benignih boleznih jeter, trebušne slinavke in nekaterih drugih ter v adenokarcinomih različnih lokacij.

TIMP-1 (tkivni inhibitor metaloproteinaz-1). Zaviralec tkiv metaloproteinaz-1, protein, ki ga izražajo različna telesna tkiva. Lahko igra vlogo pri celični proliferaciji in jih varuje pred apoptozo. Pri kolorektalnem raku je občutljivost 63%, specifičnost - 56%.

· TS (timidilat sintetaza). Tkivni marker kolorektalnega raka, katalizira pretvorbo deoksiuridin monofosfata v deoksitimidin monofosfat, ki je edini vir sinteze timidina. Zvišane ravni TS v študijah so bile povezane z slabšo napovedjo kolorektalnega raka in odpornostjo na kemoterapijo s 5-FU in njenimi derivati.

· MSI (mikrosatelitska nestabilnost). MSI je tkivni marker za kolorektalni rak. Mikrosateliti so ponavljajoče se kratke (1-5 nukleotidov) DNA zaporedja. Mikrosatelitska nestabilnost - izguba ali dodatek takšne sekvence mikrosatelitnega alela, ki nastane zaradi pomanjkanja popravljalnega gena za DNA (MMR). MSI je nadomestni marker za Lynchov sindrom in se lahko uporablja tudi za določanje prognoze in napovedovanje odziva CRC na adjuvantno zdravljenje. MSI je pozitiven prognostični marker, če je na voljo, se rezultati zdravljenja za CRC izboljšajo za 15% (Popat et al. 2005). Po drugi strani se CRC z MSI manj odziva na zdravljenje 5-FU in njegovih derivatov.

P53 je tkivni marker kolorektalnega raka, je tumor supresorski gen in kodira transkripcijski faktor, ki sodeluje pri regulaciji apoptoze, angiogeneze in celičnega cikla. Mutacije gena p53 so zaznane pri približno polovici bolnikov s CRC in se očitno pojavljajo razmeroma pozno v procesu onkogeneze, v fazi transformacije displastičnih polipov v invazivni rak. p53 je pomemben negativni prognostični faktor in ima tudi vlogo pri odpornosti tumorjev na radioterapijo (Munro et al).

· K-RAS - marker tkiva za rak debelega črevesa in danke, onkogen, protein, ki veže gvanin in sodeluje pri prenosu signalov, ki vplivajo na celično proliferacijo in indukcijo apoptoze. Mutacija K-RAS je določena pri 40-50% bolnikov s CRC in je povezana z slabšo prognozo (Andreyev et al.1998) in odpornostjo proti ciljnim zdravilom - protiteles proti receptorju epidermalnega rastnega faktorja (EGFR). Za prognostično vlogo mutacije K-RAS ni mogoče šteti, da je v celoti ugotovljena, saj obstajajo dokazi, da je le njegova specifična vrsta, ki se pojavlja le pri 10% bolnikov, povezana z slabšo prognozo (Andreyev et al. 2001).

· DCC (izbrisano pri raku debelega črevesa in danke). DCC je tkivni marker za kolorektalni rak, protein, ki ga kodira gen DCC. Glede na predhodne študije je izražanje DCC lahko pomemben pozitiven prognostični dejavnik (Shibata et al. 1996). Pojavi se pri približno polovici bolnikov s CRC.

· DPD (dihidropirimidin dehidrogenaza). DPD je eden od glavnih encimov, vključenih v katabolizem 5-FU, pod njegovim vplivom, slednji se pretvori v fluor-5,6-dihidrouracil, nato v fluor-ureidopropionat in nazadnje v fluor-b-alanin. DPD najdemo predvsem v jetrih, kjer nastopi 80% katabolizma 5-FU. Nizka ekspresija DPD določa bolnikovo učinkovitost zdravljenja s 5-FU, hkrati pa je negativni prognostični dejavnik (Tsuji et al. 2004). Zmanjšanje koncentracije DPD pod vplivom tegafurja ali eniluracila je bilo celo predlagano kot metoda za povečanje učinkovitosti 5-FU kemoterapije. Po drugi strani je popolna odsotnost DPD nevarni dedni avtosomno recesivni sindrom, ki je lahko povezan z razvojem potencialno smrtnih zapletov 5-FU terapije (predvsem zaradi nevtropenije). Vendar pogostnost pojavljanja sindroma DPD ni dovolj visoka, da bi priporočila rutinsko določanje tega encima.

· TP (timidilat fosforilaza). TP je tkivni marker CRC, encima, ki je odgovoren za pretvorbo FU v aktivno učinkovino. TP, kot TS, je protein S-faze, ki igra ključno vlogo pri regulaciji celične proliferacije in njihovem prehodu skozi S-fazo. Visoki nivoji TP blokirajo učinek FU (Metzger et al. 1998), in tudi prispeva k stimulaciji angiogeneze, podobno kot učinek VEGF (Takebayashi et al. 1995).

4. Endoskopske metode

l Fleksibilna sigmoskopija. Prilagodljiva sigmoskopija vam omogoča, da neposredno pregledate notranjo površino debelega črevesa na razdalji 60 cm od anusa. S to metodo lahko identificirate kolorektalne polipe in tumorje ter odstranite polipe in vzamete vzorce tkiva za histološko preiskavo. Prednosti fleksibilne sigmoskopije:

l - postopek lahko izvajajo tako zdravnik kot raziskovalec kategorije prve pomoči;

l - manj časa kot pri kolonoskopiji;

l - lažja in hitrejša priprava črevesa za študijo;

l - rahla pogostost zapletov v študiji, ki jih ne spremlja polipektomija;

l - ni potrebe po uporabi pomirjevala.

Vendar pa je očitna pomanjkljivost te metode tudi možnost pregleda leve strani kolona. Specifičnost fleksibilne sigmoidoskopije je 98-100% (z nekaj lažnimi pozitivnimi rezultati), vendar je njena občutljivost na celotno debelo črevo le 35-70% zaradi prisotnosti velikega števila desno stranskih adenomov, ki se pojavijo v odsotnosti distalno locenih tumorjev in se lahko izpustijo, kadar izvajanje fleksibilne sigmoskopije.

Sigmoskopija se uporablja za presejanje, zgodnje odkrivanje in preprečevanje raka pri asimptomatskih posameznikih. Študije primera kontrol so pokazale, da presejanje s pomočjo sigmoskopije zmanjšuje umrljivost raka debelega črevesa za 60-70% v populaciji na raziskovalnem območju. Resni zapleti se pojavijo v enem od 10.000 primerov.

l Rektoromanoskopija. S togo rektoskopom je možno pregledati do 30 cm distalnega kolona, ​​tj. Analnega kanala, celotnega rektuma in distalnega sigmoidnega kolona. Hkrati je možna biopsija sumljivih patoloških struktur z namenom njihove morfološke študije.

l fibrocolonoskopija. S prilagodljivim kolonoskopom z optičnimi vlakni je možno pregledati vse dele debelega črevesa, od anusa do ventila bauhinia, da bi ugotovili ne le raka, ampak tudi majhne polipe, da bi izvedli biopsijo vseh sumljivih območij. Ta metoda je najbolj natančna, vendar tudi najdražja od vseh zgoraj navedenih, zato jo je treba izvesti v zaključni fazi pregleda debelega črevesa.

os Irrigoskopija z dvojnim kontrastom. Uporaba barijevega klistirja z dvojnim kontrastom (z zrakom) omogoča raziskovanje reliefa debelega črevesa, ugotavljanje skoraj vseh rakov debelega črevesa in debelega črevesa in veliko število polipov, ki so večji od 1 cm, doslej pa je bila metoda pregleda debelega črevesa z dajanjem barija per os. Ta metodološko pomanjkljiva študija pogosto daje napačne rezultate in jo je treba močno obsoditi.

Tom Računalniška tomografija Kolonografija ("virtualna kolonoskopija") - Večplastno spiralno računalniško tomografsko skeniranje trebušne votline in medenice z naknadno digitalno obdelavo in analizo slike lahko ustvari tako dvodimenzionalno kot tridimenzionalno rekonstrukcijo lumna debelega črevesa ("virtualna kolonoskopija"). Izvedba te študije zahteva vdihavanje zraka za napihovanje črevesja do največjega možnega volumna (približno 2 litra zraka v prostoru ali ogljikovega dioksida) in predhodno čiščenje črevesja s odvajali.

-Metaanaliza študij, pri katerih so bili CTC-ji uporabljeni za odkrivanje kolorektalnih polipov in raka, je pokazala, da sta bila v prisotnosti velikih polipov (≤ 10 mm) občutljivost in specifičnost 93% oziroma 97%. S kombinacijo velikih in srednje velikih polipov (6 mm) pa se je občutljivost in specifičnost metode zmanjšala na 86%. Pri preučevanju polipov različnih velikosti so postale pomembne razlike v indeksih občutljivosti (45-97%) in specifičnosti (26-97%). Čeprav je občutljivost CTC pri odkrivanju raka in velikih polipov povsem zadovoljiva, se pri določanju polipov velikosti 6 do 9 mm ne more šteti kot tako. Resna ovira za uporabo CPC pri presejalnih bolnikih z visokim tveganjem so težave pri diagnozi ravnih formacij v črevesju. Poleg tega je treba za izvedbo CTC kot postopka presejanja bolnika ponovno izpostaviti ionizirajočemu sevanju. Nedavna večkanalna ali večplastna tehnologija je skrajšala čas skeniranja in zmanjšala dozo sevanja, hkrati pa ohranila visoko ločljivost metode. V Evropi se za isti namen preučuje magnetna resonančna kolonografija.

that Opozoriti je treba, da velikost polipov, ugotovljenih pri CTC, pri katerih je treba bolnika napotiti na kolonoskopijo, še ni določena. To močno poveča stroške pregleda. Druga pomanjkljivost je, da CTC zahteva popolno pripravo črevesja. Če je bolnikom predpisana tudi kolonoskopija in obstoječe možnosti ne omogočajo, da se oba testa opravita istega dne, je potrebno ponoviti celotno pripravo črevesja. Poleg tega lahko izven črevesne ugotovitve zahtevajo dodatne radiološke in kirurške preglede, kar bo povzročilo tudi večje stroške. Resni zapleti med CPC so redki. Magnetna resonančna kolonografija

R opazovanje Rg trebušne

. Transrektalni ultrazvok

6. Analiza blata za vsebnost DNA (TP53, BAT26, K-ras)

7. Opredelitev tumorja M2-PK v blatu. Piruvat kinaza, ključni encim metabolizma glukoze, obstaja v obliki različnih izooblik, za katere je značilna tkivna specifičnost. Piruvat kinazo tipa L so našli v jetrih in proksimalnih ledvičnih tubulih, piruvat kinaze tipa R v eritrocitih, piruvat kinaze tipa M1 v mišicah in možganih ter piruvat kinaze tipa M2 v pljučih. V svoji aktivni obliki so vse izooblike encimov sestavljene iz štirih enakih podenot (tj. So tetramerji). Z razvojem tumorja se zmanjša število začetnih tkivno specifičnih izoencimov in tumorske celice začnejo proizvajati tumor M2-PK. Ko se količina M2-PK poveča, se izoencim, ki je bil prvotno sestavljen iz 4 podenot, cepi na dimer z nižjo aktivnostjo. V tumorskih tkivih, kjer je proces delitve celic zelo aktiven, celice raje uporabljajo tako imenovani "presnovni šant" za ohranjanje energije. Dimerna oblika M2-PK, značilna za tumorske celice, se imenuje "Tumor M2-PK". Dimerizacija M2-PK nastane zaradi fosforilacije ali zaradi neposrednega vezanja onkoproteinov in vodi do zmanjšanja encimske aktivnosti, kot tudi v primeru glukoze pri sintezi nukleinskih kislin, fosfolipidov in aminokislin.

8. Prisotnost tumorja M2-PK v sorazmerno visokih koncentracijah v rakavih celicah je koristna za tumor. Visokoenergetske intermediate lahko neposredno uporabimo za sintezo.

Zdravljenje kolorektalnega raka

maligna kemoterapija kolorektalnega raka

Edina radikalna obravnava kolorektalnega raka je kirurška. V primeru raka desne polovice debelega črevesa se operacija opravi v volumnu desno stranske hemikolektomije, v primeru raka leve polovice - levičaste hemikolektomije. Pri majhnih tumorjih sigmoidnega kolona je možna resekcija sigmoidnega kolona. Pri izvajanju teh operacij je obvezno odstraniti vse regionalne bezgavke vzdolž glavnih oskrbovalnih plovil: a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media, a. mesenterica nižja, kar mora spremljati visoka vezanost teh žil.

Največje tehnične težave za kirurga se pojavijo med operacijami raka danke. Za tumorje, lokalizirane v rektosigmoidnem in zgornjem ampularnem rektumu, je izbira operacija trebušna (ali anteriorna) resekcija rektuma. Pri tej operaciji se trenutno uporabljajo stroji za spenjanje, tako domači (CC-28, AKA-2, ASC) kot tudi tuji (EEA). Pri raku srednje rektalne delitve rektuma je izbira operacija trebušno-analna resekcija rektuma s spuščanjem v analni kanal sigmoide in drugih delov kolona. Pri raku spodnjega amporalnega rektuma in analnega kanala je običajni volumen operacije abdominalno-perinealna ekstirpija rektuma z nastankom ene same sigmoidostomije v levi aliakalni regiji [8]. Pri uporabi sodobnih metod predoperativnega obsevanja z uporabo termoradioterapije pri raku spodnje rektumske ampule je včasih možno opraviti operacijo ohranjanja sfinkterja - abdominalno-analno resekcijo rektuma s sigmoidnim zmanjšanjem.

othe Kemoterapija je sestavni del kombiniranega in kompleksnega zdravljenja II-IV stopenj kolorektalnega raka. Od 80. let prejšnjega stoletja so bile edine droge, ki so bile rezultat randomiziranih študij, ki so pokazale svojo učinkovitost pri adjuvantnem zdravljenju kolorektalnega raka, antimetaboliti iz fluoropirimidinske skupine, zlasti 5-fluorouracila. Trenutno je adjuvantno zdravljenje s 5-fluorouracilom (z levkovorinom) najpogostejše med onkologi. Zdravljenje traja 6 mesecev. V zadnjem desetletju so se pojavila številna nova zdravila z visoko protitumorsko aktivnostjo. Kapecitabin (peroralni fluoropirimidin), oksaliplatin. Zdravila, ki so monoklonska protitelesa: bevacizumab (anti-VEGF) - zavira rast krvnih žil, ki hranijo tumor, cetuksimab (anti-EEGFR) in panitumumab (anti-EEGFR). Razvili različne sheme za uporabo kombinacij zdravil. Najpogosteje uporabljeno zdravljenje je klinika Mayo (5-FU in nizki odmerki levkovorina): - bolusno dajanje 5-FU (450 mg / m2) in levkovorina (20 mg / m2) vsak dan 5 dni vsakih 28 dni. Poleg tega se uporabljajo naslednji načini:

A nemški režim AIO (folna kislina (levkovorin), 5-FU, irinotekan): t

(deGramont način (levkovorin 5-FU):

(način FOLFOX4 (oksaliplatin, levkovorin in 5-FU):

(način FOLFOX6 (oksaliplatin, levkovorin in 5-FU):

(Način FOLFIRI (folna kislina, 5-FU in irinotekan):

IF IFL ali Saltz (irinotekan, 5-FU in levkovorin).

(Levamisolni način (5-FU in levamisol).

well Roswell Park ali režim NSABP (5-FU in visoki odmerki levkovorina).

Pri bolnikih s tumorjem v II. Stadiju se pogosteje uporablja klinična shema Mayo. Pri bolnikih s III. Stopnjo je splošno sprejetje uporabe oksaliplatina v terapiji (način FOLFOX4). [5]

Nadaljnje izboljšanje dolgoročnih rezultatov zdravljenja kolorektalnega raka je možno z uporabo kombiniranih metod zdravljenja, vključno z obsevanjem in kemoterapijo. Med operacijami za kolorektalni rak je predoperativna radioterapija pogosta v vseh vodilnih svetovnih klinikah. Po standardni metodi se izvaja v kratkem toku 5 Gy dnevno, 5 sej, v SOD = 25 Gy. V primeru raka z nižjo ampulo, ki ima visoko nagnjenost k relapsu, je priporočljivo dodati modifikatorje ionizirajočega učinka, na primer mikrovalovno hipertermijo. V primeru poškodb na regionalnih bezgavkah, ki jih najdemo v pripravi na daljavo, po operaciji kolorektalnega raka, je priporočljivo dodati radioterapijo 2 Gy na dan SOD = 60 Gy, za rak debelega črevesa - adjuvantno kemoterapijo po eni ali drugi shemi. Uporaba radioterapije za rak na danki, po podatkih ruskega centra za raziskave raka, je zmanjšala število recidivov z 19,7% na čisto kirurško metodo na 9,6% pri kombiniranem zdravljenju, 5-letna stopnja preživetja pa se je povečala s 51,7 na 72,2. % [2].

Algoritem upravljanja bolnika

V pregledu na temo "Sodobni pristopi k kemoterapiji v kompleksnem zdravljenju lokaliziranega raka kolona" Bazin I.S. in Mamontov K.G. iz RCRC. Blokhin predlaga naslednji algoritem za obvladovanje bolnikov s kolorektalnim rakom.

1. Diagnostika in postopnost (kolonoskopija, biopsija, CT + MRI).

Rak debelega črevesa

) A.) Oddaljeni mts-št. Operacija in histološka uprizoritev.

* I stopnja, II stopnja nizko tveganje - brez dodatnega zdravljenja.

* Visoka stopnja tveganja II. In faza III - adjuvantno zdravljenje

) B.) Oddaljeni metri so

* Samo v jetrih (prizadetih je 50% parenhima,> 4 vozlišča) - neoadjuvantna terapija, ki ji sledi operacija za dosego resektabilnosti.