Radikalna ekscizija tumorja s črevesno sluznico skupaj z ustreznim delom mezenterij s posodami in spremljajočimi limfnimi žilami in vozlišči je najprimernejša operacija za lokalno odstranitev tumorja. Včasih je lahko zelo omejena resekcija primerna pri bolnikih, ki niso primerni za operacijo ali v primerih razširjenih tumorjev.
V klasičnih resekcija odstranimo limfnih žil ležijo vzdolž porcij arterij krmljenja črevesju, ki jih spremlja ishemija debelega črevesa, tako da, ko desno hemicolectomy odstranimo iliac debelega črevesa in desni debelo črevo arterije po odstranitvi prečne debelega črevesa odstranjeni Povprečna kolike arterij, medtem ko je leva hemicolectomy odstranili levi arterija kolona. Vendar pa resekcija debelega črevesa ni priporočljiva zaradi dejstva, da je pomanjkanje anastomoze, ko je nesprejemljivo visoko. izbira med levo stransko hemikolektomijo in resekcijo sigmoidne debelega črevesa je neustrezna glede na načelo radikalnega odstranjevanja tumorja skupaj s hranjenjem vaskularnega stebla. Tako je veliko kirurgov trenutno mnenja, da je odločitev o vrsti operacije med desno in levo stransko kolektomijo, povečanje volumna resekcije pa je odvisno od lokacije tumorja.
Standardna desna stranska hemikolektomija vključuje sečišče ilealno-kolonske in desne črevesne arterije na mestu njihovega nastanka v višji mezenterični arteriji. Tudi marginalna arterija ali desna veja srednje kolonske arterije mora biti prečkana za popolno žilno izolacijo. Za tumorje padajočega črevesa in sigmoidnega debelega črevesa, standardna hemicolektomija z levo stranjo vključuje presečišče
spodnja mezenterična arterija na mestu izločanja iz aorte.
Karcinom vranične (levo) upogibanje debelega črevesa
Večje polemike se pojavijo pri tumorjih v predelu levega vranice (levo) z dvema možnima možnostma. Najprej se šteje, da je tumor levi, levo-stranska hemikolektomija, spodnja mezenterična arterija se seka na mestu izpusta, leva veja srednje kolonske arterije pa seka tudi. Bolj konzervativen pristop k tej operaciji je ohraniti deblo spodnje mezenterične arterije, vendar je to v bistvu segmentna resekcija. Drug pristop je, da izvedemo razširjeno desno stransko hemikolektomijo, sečemo s srednjim debelim črevesom in padajočo vejo levega kolona.
Strokovna mnenja o tem, kateri pristop izbrati, so razdeljena, levičarska hemikolektomija pa bo neizogibno povzročila potrebo po oblikovanju anastomoze med desno stranjo debelega črevesa in rektuma, ki je pri nekaterih bolnikih težko opraviti brez napetosti.
Poleg tega je prekrvavitev kolona spremenljiva. V 6% primerov je arterija levega kolona odsotna, prekrvitev vranične upogibnosti poteka iz srednje arterije kolona. V 22% primerov je odsotna srednja arterija kolona, prekrvitev vranične upogibnosti pa iz leve in desne arterije kolona. Operacija raka vključuje odstranitev tumorja skupaj z limfnimi žilami, ki jo izčrpajo, in ker limfne žile spremljajo arterije hranjenja, je smiselno povezati desno, srednjo in levo arterijo debelega črevesa, zaradi česar je potrebna desna stranska hemikolektomija.
Iz teh razlogov raje imam podaljšano desno stransko hemikolektomijo z anastomozo med sigmoidnim kolonom in mobiliziranim, dobro vaskulariziranim ileumom. Vendar je treba pozornost usmeriti na dejstvo, da idealno operacijo narekuje individualna anatomija, najpomembnejši kriterij je odsotnost napetosti in dobra oskrba s krvjo, kar dokazuje živahna krvavitev in dobra barva obrezanih koncev črevesja.
Program raka debelega črevesa je pokazal visoko incidenco lokalnega ponovnega pojava in slabo preživetje.
Bolniki z rakom vala vranice, ne glede na stopnjo in klinične manifestacije, kar lahko odraža neustreznost primarnega kirurškega zdravljenja.
Tumorji v poznih fazah
Z lokalno kaljivostjo tumorja je še vedno mogoče doseči radikalno resekcijo, če kirurg pripravi sosednje organe za resekcijo, kot so sečevod, dvanajstnik, želodec, vranica, tanko črevo, mehur in maternica. Poleg tega bo približno 5% žensk imelo makroskopske metastaze v jajčnikih, druga 2% - mikroskopsko. Iz tega razloga nekateri kirurgi opravijo rutinsko ooforektomijo pri vseh ženskah s kolorektalnim rakom.
Pri bolnikih z resnično neoperabilnim tumorjem debelega črevesa je lahko črevesna anastomoza ileum-debelega črevesa primerna za desni stranski tumor, pri tumorjih v distalnem delu debelega črevesa pa za kolostomijo. Pri večkratnih tumorjih debelega črevesa je treba razmisliti o subtotalni ali popolni kolektomiji.
Operativna tehnika za rak debelega črevesa
Mediana rez je bolj zaželena za vsako resekcijo debelega črevesa, saj ne poškoduje mišic in doseže dostop do vseh delov trebušne votline in medenične votline. Za desno stransko hemikolektomijo je bolje, da sta dve tretjini reza višji od popka za boljšo mobilizacijo jetrne upogibnosti.
Če kirurg stoji na levi strani pacienta, se desna stran debelega črevesa potegne proti srednji črti, peritonej pa v desnem stranskem kanalu. Rez se nadaljuje od kupole cekuma do jetrnega ovinka, distalno do te točke, vstopi v votlino manjšega omentuma in večji omentum se razreže pod gastro-epiplojskimi arkadami do točke, kjer naj bi prečnik debelega črevesa prečkal. Desno stran debelega črevesa se nato umakne na srednjo črto, tkivo v ravnini med mezenterijo prečnega debelega črevesa in zadnjo steno trebušne votline pa se z diatermocoagulatorjem ali škarjami natančno razreže, zato je treba paziti, da ne poškoduje dvanajstnika. Če se to zgodi, je treba sečnico in posode genitalnih organov zavreči, ne da bi jih poškodovali.
Nato ostane prečkati ustrezne posode debelega črevesa, kot je opisano zgoraj, njihov izbor lahko prispeva k rentgenski mezenteriji. Ko se to izvede, se izolira črevesna stena in na presečišču črevesja se uporabi ena drobilna spona. Mehke črevesne sponke se lahko aplicirajo proksimalno na tanko črevo, ki se stisne in distalno do debelega črevesa, črevo prečkamo vzdolž drobilnih spenjalnikov in pustimo na reseciranem črevesju.
Pri vseh resekcijah kolona na levi strani je priporočljivo, da se pacientka postavi v položaj Lloyd-Davisa, ker je položaj pomočnika med bolniškimi nogami ugoden in operacijskemu kirurgu omogoča tudi odličen dostop do vranične upogibnosti. (V bolnišnici svetega Marka, tudi med operacijami na desni strani debelega črevesa, so bolniki postavljeni v položaj Trendelenburgove litotomije, ne le za kirurga, pomočnike in operacijsko sobo medicinske sestre okrog operacijske mize, ampak tudi zato, ker imajo tumorje z desno stranjo ali Crohnovo bolezen, Nanesite dolg rez v srednji črti, ki se začne nad popkom in nadaljujete do sramne artikulacije. Operacijski kirurg stoji na levi strani bolnika, en asistent odstrani sigmoidno kolono medialno, medtem ko drugi potegne navzdol levo stran prednje trebušne stene.
Peritoneum stransko od sigmoidne in padajočega debelega črevesa se razreže blizu "bele črte" fuzije z diatermokogulatorjem ali skalpelom. Potem je mogoče videti območje med mezenterijo in strukturami retroperitonealnega prostora, za boljšo vizualizacijo pa je treba kombinirati vleko črevesa v srednji smeri, ki ga izvaja asistent, in pritisk na retroperitonealni prostor s kleščami ali objemko, ki jo izvaja operacijski kirurg.
Ta tehnika bo zagotovila, da bodo sečnica in posode notranjih spolnih organov razveljavljene. Potrebno je natančno določiti hipogastrični živac in ga ločiti od mezenterij, sicer se lahko poškoduje pri pripravi danke za nastanek anastomoze. Nato je treba mobilizirati vranično upogibanje, kar je najbolje doseči z odrezanjem večjega omentuma iz prečnega debelega črevesa in nadaljevanja bočno proti ovinku. Če pa se tumor nahaja v predelu vranične upogibnosti, je priporočljivo zmanjšati gastrointestinalno ligament in vzeti biopsijo omentuma. Pri kakršni koli metodi obstaja tveganje za raztrganje vranice med vlekom zaradi peritonealnih adhezij in kljub izjemni previdnosti je lahko včasih potrebna splenektomija. Z majhnimi vrzeli pa je učinkovita uporaba hemostatskega pripravka, na primer oksi-celuloze.
Takoj ko se mobilizira levi del debelega črevesa, identificirajo mesto izpusta spodnje mezenterične arterije tako, da izsečejo peritoneum nad aorto blizu spuščenega dela dvanajstnika, se ligirajo in sekajo. Da bi dosegli popolno mobilnost, je potrebno prečkati spodnjo mezenterično arterijo tik pod spodnjo mejo trebušne slinavke. Nato prečkamo debelo črevo, kot je opisano za desno stransko hemikolektomijo, na primernih mestih prečnega debelega črevesa in rektosigmoidnega spoja.
Brezplačna tehnika raka
Trdili so, da zgodnje ligiranje žil pred mobilizacijo tumorja (včasih celo podprto z uporabo proksimalnih in distalnih okluzijskih trakov okoli črevesja) preprečuje embolizacijo tumorskih celic in izboljšuje preživetje.
Tehnika je populariziral Rupert Tumbull iz klinike Cleveland. vendar pa je nedavno randomizirano kontrolirano klinično preskušanje, opravljeno na Nizozemskem, pokazalo, da ni preživetja.
Za anastomozo po resekciji raka debelega črevesa je bolje uporabiti šiv za roke, kljub priznanju, da lahko strojni šiv zagotavlja odlične rezultate.
Anastomoza s kartiranjem seroznih in submukoznih plasti
Ta metoda, ki jo je sprva opisal Mathewson et al. (Matheson et al.). vključuje uporabo enovrstne pletenice iz pletenice iz pletenice iz pletenice 3/0. Za mobilne anastomoze (ponavadi ileum-debelo črevo) je prva faza zagotoviti enak premer koncev anastomoznih črevesnih zank. To se doseže z rezanjem vzdolž antipiretičnega roba malega črevesa, čeprav nekateri kirurgi raje uporabljajo tehniko anastomoze od konca do strani. Ena stran anastomoze se oblikuje na serozni strani črevesja med mezenteričnimi in anti-mezenteričnimi robovi, pri čemer se šivi v razmakih 4 mm in 4 mm v globino, kar zagotavlja, da se šivajo mišične in submukozne plasti, ne pa sluznice. Dokler ne vstavite vseh šivov, ostanejo nevezani, nato pa se vsak vozel zategne z rokami, kar zagotavlja zadostno napetost, vendar se izogiba preobremenitvi. Polovrstna anastomoza se nato vrne v trebušno votlino in postopek se ponovi. Mezenterična okvara ni šivana. Pri anastomozi kolorektalnega ali črevesnega kolona najprej postavimo zadnjo vrsto šivov, ki jo držimo s posebno šivalno zaponko ali z ločeno žilno sponko na vsakem šovu. Če uporabljate zaponke za arterijo, jih je treba zatikati na sponke, da se prepreči zapletanje. Še enkrat se zategnejo ročno po utripanju vseh šivov, vozlišča je treba zategniti na luminalni strani anastomoze, potem ko se proksimalni konec črevesja spusti navzdol vzdolž šivov v zgornji del danke. Antene na vozliščih se nato odsečejo tako, da pokrivajo za rezanim robom neprobelirane sluznice. Po zaključku nastanka anastomoze na hrbtni strani se sprednji del anastomoze opravi na podoben način, vendar zoži vozlišča na zunaj svetlobi. Nastanek te vrste anastomoze je v veliki meri olajšan z uporabo ukrivljenega "heaney" držala za iglo, s katerim je igla z konkavno stranjo postavljena s konveksne strani z vejami držala za iglo.
Anastomoza, ki jo tvori spenjalnik
Po desno stranski hemikolektomiji je najpogosteje uporabljena strojna anastomoza »funkcionalna anastomoza od konca do konca«. Istočasno sta konca debelega črevesa in ileuma v času odstranitve tumorja zašita s spenjačo (spenjač) in izdelana sta dva majhna enterotomska odprtina, ki omogočata, da se linearni rezalni pripomoček vstavi v konci črevesja. Nato anastomozo izvedemo tako, da zapremo delovne površine spenjalnika, tako da mezenterij ne zadene čeljusti, in po preverjanju linije za šivanje za krvavitev preostalo napako šivamo z linearnim spenjalnikom. Po levi stranski hemikolektomiji se lahko oblikuje prave anastomoze od konca do konca s krožnim staplerjem, da se oblikuje anastomoza, ki se vstavi skozi anus, čeprav je pri nekaterih moških težko doseči nedotaknjen rektum.
Rezultati različnih metod nastajanja anastomoze
Nodularna sero-mišična anastomoza je priporočljiva zaradi njene udobnosti pri kakršni koli anastomozi z udeležbo debelega črevesa, poleg tega pa je uvedba takšne anastomoze, v skladu z velikimi študijami, najboljše rezultate opazili (stopnja nesolventnosti je 0,5-3%).
Pri več randomiziranih študijah so šiv primerjali z ročnim šivom. Čeprav so rezultati različni, se zdi, da med temi metodami ni razlike (pogostost nesolventnosti).
V eni študiji so bili pridobljeni prepričljivi dokazi, da se recidivi tumorjev pojavljajo manj pogosto v skupini strojnih šivov, vendar ni bilo ločevanja med resekcijo rektuma in kolona.
Po nastanku anastomoze mnogi kirurgi zapustijo drenažo v trebušni votlini, tako da zmanjšajo učinke anastomoznega puščanja in preprečijo kopičenje tekočine, ki se lahko okuži.
Ni dokazov, ki bi podprli to prakso, in tri randomizirane študije niso pokazale koristi, ki bi spremljale drenažo med kolonsko ali kolorektalno anastomozo.
Kirurško zdravljenje raka debelega črevesa
Njena načela se skozi leta niso spremenila in so sestavljena iz:
a) odstranitev tumorja s proksimalno in distalno rezervo nespremenjenega črevesa, da se odpravi limfna submukozna proliferacija celic;
b) odstranitev regionalnih mezenteričnih bezgavk;
c) vizualno intraoperativno umirjanje bolezni;
d) željo po zmanjšanju funkcionalne okvare po operaciji (ne na škodo radikalnega delovanja).
V zadnjih 40 letih se je povečala resektivnost raka debelega črevesa (70–80%), pooperativna smrtnost pa se je zmanjšala na 5%. Skupna stopnja preživetja petih let se v različnih centrih giblje od 50 do 70%. Vrste resekcij so odvisne od anatomske lokacije raka.
Z desno stransko hemikolektomijo odstranimo tumorje slepih in naraščajočih črev. Posebno pozornost je treba posvetiti anatomskim strukturam na tem področju - desnem sečevodu, dvanajstniku, spodnji veni cavi, jajčnikih ali testikalnih venah, vrhunski mezenterični veni.
Anastomoza se prekriva med jejunum in transverzalno črevo. Ligirana med resekcijo in seka križ z zgornjim delom črevesa in desnega kolona nadrejene mezenterične arterije. V prisotnosti tumorja v jetrnem ovinku se križa sredinsko črevesna arterija.
Ko je tumor lokaliziran v prečnem debelem črevesu, ga odstranimo z anastomiziranjem naraščajočega in spuščenega črevesja, medtem ko se srednja kolona arterije ligira. Lahko se izvede tudi odstranitev proksimalnega kolona od slepega do vranične upogibnosti. Anastomoza bo med jejunumom in padajočim kolonom. Pri tumorjih vranične upogibnosti se izvede proksimalna resekcija od slepila do spuščenega kolona. To povzroča anastomozo med padajočim črevesjem in jejunumom. Spodnja mezenterična arterija med takšno operacijo se ne seka. Možno je ohraniti slepo in naraščajočo črevo ter nalagati anastomozo med srednjim delom prečnega debelega črevesa in padajočim črevesom.
Če se tumor nahaja v padajočem delu debelega črevesa, se levo-stranska hemikolektomija opravi z anastomozo, ki je prekrita med distalnim delom prečnega kanala in zgornjim delom danke. V območju delovanja so lahko pankreasa, vranica, sečevod, jajčniki ali testisi.
Pri sigma raku se izvaja levična hemikolektomija ali sigma resekcija.
Pri rektosigmoidnem načinu primarnega tumorja se izvede anteriorna resekcija. Rektum se mobilizira iz presakralnega prostora. Medenični peritoneum je izrezan.
Resekcijo določenega dela črevesja s tumorjem vedno spremlja odstranitev sosednjega maščobnega tkiva, skupaj z limfnimi vozlišči, ki se nahajajo v njem.
Rezultati kirurških posegov pri raku debelega črevesa so odvisni predvsem od vpletenosti bezgavk v tumorski proces in uprizoritve Dukesov.
Pri negativnih bezgavkah in vojvodah A 5 let, 90% preživi, ko v limfnih vozlih ni metastaz, tumor pa napade mišice (Dukes B) preživi to obdobje 80%, pri Dukes C pa se ta indikator zmanjša na 60%. Če so med operacijo odstranili bezgavke, ki jih je prizadel rak, se stopnja preživetja petih let razlikuje glede na stopnjo invazije tumorja na črevesno steno - 74% (DukesA), 48% (Dukes B) - 30% (Dukes C).
Kirurško zdravljenje kolorektalnega raka je tehnično bolj zapleteno kot rak debelega črevesa. Glede na lokacijo tumorja v danki se izvajajo različne operacije. Zgornja resekcija rektuma je operacija izbire, ko se tumor nahaja v zgornji tretjini črevesja. Hkrati se polovica črevesja odstrani skupaj z vlakni in bezgavkami, anastomoza pa se uporabi med preostalim delom danke in sigmoidnim kolonom. Novo v taktiki te operacije je zavrnitev "pravila 5 cm". Pred tem se je menilo, da je potrebno zaradi večjega tveganja za širjenje tumorja ob steni umikati od tumorja za 5 cm, formiranje anastomoze v globini medenice pa je bilo tehnično zelo težko. Po temeljitih anatomskih študijah se je pokazalo, da se intramuralni tumor razširja navzdol za več kot 1 cm navzdol kasuistiko, zato se je sprednja resekcija rektuma začela križati 2 cm pod tumorjem (kar je olajšalo operativno tehniko).
Ko je tumor lokaliziran v srednjem delu rektuma, se odstrani ves rektum, razen anusa, ki je povezan s sigmoidnim kolonom. Hkrati odstranite bezgavke in okoliško maščobo. Z lokalizacijo raka v spodnjem delu danke se je tradicionalno izvajal trebušno-perinealni rektum extipe in aplicirala kolostomija. V taktiki zdravljenja raka na distalnih rektumih so se v zadnjih letih pojavile pomembne spremembe. Izkazalo se je, da so receptorji, od katerih je odvisen učinek zadrževanja plinov in blata, zunaj rektuma - v koži presredka. Začeli so izvajati posebne tehnike z uporabo stentov in čepov za anastomoziranje sigme in anusa. V Angliji so do osemdesetih let v devetdesetih letih v treh četrtinah opravili operacije za ohranjanje sphynx v samo eni četrtini bolnikov. Rezultati kirurškega zdravljenja kolorektalnega raka so odvisni tudi od vključenosti bezgavk in klasifikacije vojvodin. Menijo, da 5 let preživi 50% bolnikov. Lokalni recidivi se pojavijo pri 10% (običajno v prvih 2 letih). Rak spodnjega danca imata slabšo prognozo.
Kirurške operacije se lahko izvajajo pri bolnikih z oddaljenimi metastazami. 5-letno preživetje po odstranitvi posameznih metastaz v jetra je 25%. Odstranjevanje posameznih rektalnih metastaz v pljuča (kar je pogosteje pri primarnih tumorjih v njenem distalnem odseku, od koder se venski odtok izvaja v spodnjo veno cava) je opaziti pri 20%.
Ponovitev kolorektalnega raka zahteva kombiniran pristop pri zdravljenju (kirurgija + obsevanje). V takšnih primerih kirurško zdravljenje zagotavlja do 25% dolgoročnega preživetja.
Praksa RTK kirurgije je vključevala endoskopsko kirurgijo, zmanjšanje trajanja bivanja bolnikov v bolnišnici, zmanjšanje pogostnosti nekaterih zapletov. Hkrati metoda omogoča omejeno orientacijo v trebušni votlini (izključena je možnost palpacije). Operacije so dolge tudi v rokah izkušenih kirurgov, pogosto neustreznih odstranitev bezgavk.
Zdaj se lahko absolutno večina kirurških posegov za rak debelega črevesa izvaja z laparoskopskim dostopom.
Kirurško zdravljenje raka debelega črevesa
Kirurška metoda je glavno zdravljenje raka debelega črevesa in rektuma.
Njena načela se skozi dolga leta in desetletja niso spremenila in so sestavljena iz odstranjevanja dela debelega črevesa skupaj s tumorjem in limfnih vozlov, ki ga obdajajo.
V odsotnosti metastaz v druge organe lahko samo operacija pacientu omogoči ozdravitev. Včasih se operacija odstranitve tumorja izvede v 4. fazi bolezni (ko je metastaza). To se zgodi, ko operacija daje upanje za povečanje življenja bolnika in / ali izboljšanje "kakovosti življenja", tj. Odpravo bolečih manifestacij bolezni.
Za tumorje slepega črevesa, naraščajoče in jetrno upogibanje debelega črevesa se odstrani celotna desna polovica debelega črevesa, pri tumorjih vranične upogibnosti, padajočem delu in zgornji tretjini sigmoidnega kolona pa se odstrani leva polovica debelega črevesa.
Pri raku sigmoidne debelega črevesa se odstrani sigmoidno debelo črevo.
Obseg operacije na danki je odvisen od tega, v katerem oddelku tumor raste.
Če se nahaja v zgornjih delih danke, se lahko del rektuma odstrani (resekcija). Če se tumor nahaja v spodnjih delih danke, se popolna odstranitev rektuma opravi z izločitvijo anusa.
Vse operacije raka debelega črevesa in rektuma lahko nadalje razdelimo v dve veliki skupini:
kirurški poseg z odstranitvijo črevesja na prednjo trebušno steno z nastankom nenaravnega anusa (kolostomija), t
operacije s ponovno vzpostavitvijo normalnega procesa blata s šivanjem končnih odsekov črevesja po odstranitvi tumorja (uvedba anastomoze).
Včasih je kolostomija prikazana pravočasno (praviloma je več mesecev), včasih večno. V tem primeru pride do iztrebljanja natanko skozi ta prebavni trakt. Seveda je psihološko in praktično veliko bolj priročno za vsakega pacienta, da ohrani proces praznjenja kolona naravno. Vendar je treba razumeti, da je včasih nemogoče storiti brez odstranitve črevesja, saj lahko uvedba anastomoze postavi bolnika na visoko tveganje za pooperativne zaplete (predvsem divergenca šivov na črevesju - neuspeh anastomoze). Kolostomija se najpogosteje odstrani v primerih, ko nastopi kronična obstrukcija debelega črevesa (tumor se prekriva s črevesnim lumnom in plini ter iztrebki se kopičijo nad njim), ali ko je zaradi velikosti tumorja in prostornine tkiva odstranjena, je zelo tvegano, da zategnemo konec črevesja. Poleg tega se operacija za odstranitev celotnega danca (iztrebljanje rektuma) izvede z odstranitvijo analne odprtine in vedno konča z odstranitvijo zgornjega dela črevesja v želodec. Odločitev o možnosti zaprtja kolostome in obnavljanju naravne metode praznjenja opravi udeleženi kirurg in je odvisna od številnih dejavnikov (obratovalna situacija, starost in splošno stanje pacienta). Če je rekonstruktivna kirurgija mogoča - se izvaja v povprečju 4-6 mesecev po prvem posegu.
Včasih je mogoča anastomoza in istočasno odstranitev kolostome nad njim. To je storjeno, da bi se "zavarovali", zmanjšali obremenitev anastomoze, da bi ustvarili najboljše pogoje za njegovo zdravljenje. Kasneje se kolostomija zapre in pacient vodi povsem običajen način življenja.
Pacienti s kolostomijo, ki so bili odstranjeni v zadostnih količinah, imajo sedaj posebne izdelke za nego, ki jim omogočajo, da se čim bolj prilagodijo običajnemu načinu življenja, ne da bi se izognili komuniciranju z drugimi ljudmi, športu, seksu, potovanju na morje, plavanju in sprostitvi na plaži. Ta orodja so skoraj povsod na voljo v lekarnah, nekatere skupine bolnikov pa jih dobijo brezplačno. V onkoloških klinikah in splošnih kirurških koloproktoloških oddelkih se za ostomne bolnike odpirajo specializirane tehnike, kjer vam bo posebej usposobljen zdravnik (stomatolog) pomagal izbrati način oskrbe in odgovoriti na vsa vprašanja.
Dolgoročni rezultat operacije je odvisen od stopnje raka, pri katerem je bil odstranjen. V prvi fazi petletno preživetje bolnikov doseže 90 odstotkov ali več, v tretji fazi pa je približno 30 odstotkov.
Pravočasna operacija v zgodnji fazi raka debelega črevesa in rektuma daje dobre možnosti za uspeh zdravljenja, toda tudi pri običajnih oblikah bolezni je lahko operacija zelo učinkovita in v nekaterih primerih vodi do ozdravitve.
Laparoskopska kirurgija - operacije, ki se izvajajo z majhnimi luknjicami na trebuhu brez velikega reza, se širijo širše in širše. Njihov nedvomni plus je dober kozmetični učinek - namesto dolgega (do 20 cm) brazgotine ostanejo na želodcu 3-4 majhna (1-2 cm) rebra. Skoraj vse obstoječe operacije na trebušnih organih, vključno s kirurškim posegom za rakom debelega črevesa in rektuma, se izvajajo s punkcijo. Skozi punkcije lahko opravite skoraj vsako operacijo na črevesju - od "obvodne anastomoze" (spenjanje črevesa nad in pod tumorjem do odstranitve ovire) do odstranitve skoraj celotnega debelega črevesa (subtotalna kolektomija).
Velike laparoskopske operacije raka debelega črevesa ali danke (delna ali popolna odstranitev želodca) zahtevajo posebej usposobljeno kirurško ekipo in ustrezno kompleksno video opremo in instrumente ter se ne izvajajo v vseh onkoloških ambulantah.
Instrumentalna resekcija rektuma
Če je rektalni tumor postavljen dovolj blizu anusu, je zelo redko možno (tudi če ni kontraindikacij za to) po odstranitvi črevesnega fragmenta s tumorjem, sešiti preostale konce (postaviti anastomozo), da se ohrani naravni proces praznjenja črevesa skozi anus. V takih primerih je bilo treba po odstranitvi tumorja spodnji del črevesja tesno zatesniti in zgornji konec odstraniti kot kolostomijo na sprednji trebušni steni. V takih primerih je rekonstruktivna kirurgija skoraj nemogoča.
V zadnjem času se sodobne šivalne naprave pogosto uporabljajo pri operacijah za nizke tumorje rektuma, ki po odstranitvi tumorja šivajo preostale konce tumorja, kar omogoča ohranitev normalnega procesa iztrebljanja.
Ni redko, da tumor debelega črevesa ali danke doseže znatno velikost in s svojo maso prekrije črevesni lumen, kar povzroči akutno ali kronično obstrukcijo debelega črevesa. V takih razmerah ni vedno mogoče takoj odstraniti tumorja zaradi visokega tveganja zapletov (zlasti v primeru akutne obstrukcije), zato je treba najprej odstraniti črevo nad tumorjem v prednjo abdominalno steno (kolostomijo), da bi razrešili oviro in kasneje odstranili tumor. Če je možno odstraniti tumor, potem najpogosteje v primeru obstrukcije opravimo operacijo s kolostomijo, ki jo lahko zapremo le v nekaj mesecih. Kolostomija je resen psihološki dejavnik, ki omejuje bolnikovo telesno dejavnost, njegov običajen način življenja in običajne dejavnosti.
V zadnjem času postajajo vedno pogostejši samoraztezni mrežni sistemi (tako imenovani stenti), ki se s pomočjo endoskopa v endometer vnašajo v lumen črevesa do ravni tumorja. Po namestitvi stenta se razširi, potisne tumorsko tkivo narazen in obnovi črevesni lumen. S tem se izognemo uvedbi kolostome (ker je obstrukcija dovoljena naravno) in izvedemo operacijo, ne da bi odstranili črevo (z uvedbo anastomoze).
V tistih primerih, ko je iz enega ali drugega razloga nemogoče ali nepraktično odstraniti tumor (prisotnost metastaz, hudo splošno stanje bolnika itd.), Stentiranje bistveno zmanjša tveganje za obstrukcijo črevesja med rastjo tumorja in s tem pacienta razbremeni uporabe kolostome.
(495) 50-253-50 - brezplačno svetovanje o klinikah in strokovnjakih
Rak debelega črevesa
Debelo črevo je zadnji del prebavnega trakta, dolg 1,5-2 metra. Sestavljen je iz: cekuma s prilogom, naraščajočega kolona, prečnega debelega črevesa, padajočega kolona, sigmoide in rektuma.
Rak debelega črevesa je maligni tumor, ki raste iz sluznice, ki obdaja stene debelega črevesa.
V Rusiji se je v zadnjih 20 letih rak debelega črevesa premaknil s 6. na 4. mesto pri ženskah in 3. pri moških, po drugi strani le na rak na pljučih, raka na želodcu in dojki.
Simptomi raka črevesja
Značilni simptomi raka debelega črevesa so:
- Črevesne krvavitve - pri skoraj vseh bolnikih. Prisotnost rdeče krvi je najbolj značilna za rak analnega kanala in rektuma, temna kri pa za levo polovico debelega črevesa. Pri raku desne polovice - latentna krvavitev, anemija, bledica kože in šibkost.
- Razstrelivo V poznih oblikah raka na levi polovici debelega črevesa in debele črevesa je težko. V nekaterih primerih se rak debelega črevesa takoj kaže v akutni črevesni obstrukciji, ki nujno zahteva kirurški poseg.
- Bolečine v trebuhu. Pogosto so odsotni abdominalni simptomi, bolniki se večinoma ukvarjajo s šibkostjo, izgubo apetita, izgubo telesne teže. V poznih fazah bolezni se pridružita hepatomegalija in ascites.
Stopnje raka črevesja
Samo štiri stopnje:
Stopnja I - majhen, omejen tumor, lokaliziran v debelini sluznice ali submukoznega sloja. V limfne vozle ni metastaz.
Faza II:
a) tumor velike velikosti, vendar ne več kot polkrog
črevesju, ne presega tega, brez metastaz v regionalni limfati
b) tumor enake ali manjše velikosti z enojnimi metastazami v najbližjih bezgavkah.
Faza III:
a) tumor traja več kot v polkrogu črevesja, kliče celotno steno ali sosednjo peritoneum, brez metastaz v regionalnih bezgavkah; b) tumor katerekoli velikosti v prisotnosti večkratnih metastaz v regionalnih bezgavkah.
Stopnja IV: obsežen tumor, ki raste v sosednjih organih, z več metastazami v regionalne bezgavke ali vsak tumor v prisotnosti oddaljenih metastaz.
Priprava na Kikuchijev zgodnji rak debelega črevesa:
Pri načrtovanju lokalne ekscizije raka debelega črevesa T1 je predlagana podrobna stopnja bolezni, ki temelji na MRI in ultrazvočni kolonoskopiji po naslednjih merilih: t
T1sm1 - globina invazije submukoznega sloja na 1/3.
T1sm2 - zmerna globina submukozne invazije - do 2/3
T1sm3 - popolna invazija tumorja na celotno submukozno plast.
Končno stopnjo izvajamo po rezultatih histološke preiskave po odstranitvi tumorja.
Haggittov poligat debelega črevesa s stopenjskim t
Za določitev taktike zdravljenja malignih polipov debelega črevesa je na podlagi rezultatov morfološke študije predlagana uprizoritev:
Raven 0 - brez invazivnega karcinoma.
Stopnja I - invazija na "glavo" polipa.
Raven II - invazija na "vrat" polipa. Raven III - invazija na "nogo" polipa.
Stopnja IV - invazija na "bazo" polipa.
Raven I-III ustreza T1sm1, raven IV pa lahko ustreza T1sm1-3
Diagnoza raka črevesja
Za postavitev diagnoze je treba določiti fazo, ki jo je treba izvesti v naslednjih postopkih:
- anamneza in fizični pregled;
popolna kolonoskopija z biopsijo;
histološki in / ali citološki pregled materiala za biopsijo (načrt za zdravljenje ne sme biti narejen pred pridobitvijo podatkov o biopsiji);
MSCT trebušne votline z intravenskim kontrastom;
Dodatne študije vključujejo:
- irrigoskoposti, ko je nemogoče opraviti popolno kolonoskopijo (B); če je pred operacijo nemogoče opraviti celoten pregled debelega črevesa, je treba v 3 mesecih po operaciji opraviti irigoskopijo ali kolonoskopijo;
- Ultrazvočna kolonoskopija pri načrtovanju lokalne ekscizije velikih polipov in tumorjev
- MRI trebušne votline z intravenozno izboljšavo izvajamo pri načrtovanju resekcije jeter v primerih, ko CT ne omogoča popolnega izražanja obsega procesa v jetrih (B);
- osteoscintigrafija za domnevne metastatske lezije kosti okostja; • v primeru suma metastaz po CT ali MRI se izvede biopsija metastaz pod nadzorom ultrazvoka / CT v primerih, ko njihova potrditev bistveno spremeni taktiko zdravljenja;
- PET-CT se izvaja v primeru suma metastaz glede na CT ali MRI, kadar njihova potrditev bistveno spremeni taktike zdravljenja;
- laparoskopija za sum na razširjanje tumorja v peritoneumu;
- MRI ali CT možganov z intravenoznim kontrastom s sumom na metastatsko poškodbo možganov.
Pri 5–10% bolnikov z rakom debelega črevesa je razvoj bolezni povezan s prisotnostjo znanih dednih sindromov. Najpogostejši so Lynchov sindrom in družinska adenomatoza debelega črevesa.
Po potrditvi diagnoze morajo vsi bolniki z rakom debelega črevesa imeti družinsko anamnezo in jo analizirati za merila Amsterdam II in Bethesda.
Genetsko testiranje je prikazano v naslednjih primerih:
1) sum na sindrom Lynch. Testiranje mutacij v genih MLH1, MSH2, MSH6, PMS2. - če bolnik izpolnjuje merila Amsterdam II in Bethesda - če ima bolnik sorodnik prve ali druge linije z ugotovljeno diagnozo Lynchovega sindroma - če bolnik razvije rak endometrija pred 50. letom starosti;
2) sum na družinsko adenomatozo - testiranje na mutacijo gena APC - če ima bolnik več kot 20 črevesnih polipov - če ima bolnik prvo linijo z ugotovljeno diagnozo družinske adenomatoze;
3) sum na prisotnost oslabljene oblike družinske adenomatoze, MYH - povezano polipozo - testiranje za mutacijo APC, mutacija MYH - bolniki, ki so našli več kot 20 polipov debelega črevesa, vendar z negativno analizo za mutacijo APC; - Bolniki z recesivno dedovanjem družinske adenomatoze v družini.
Zdravljenje zgodnjega raka črevesja
vključuje endoskopsko resekcijo sluznice, dovoljeno pri invazivnih karcinomih (stopnja I-II-III po Haggittu) v odsotnosti negativnih prognostičnih dejavnikov. Invazivni karcinomi na široki osnovi (≥T1sm1) so enaki ravni IV (po Haggittu) in zahtevajo resekcijo ustreznega dela kolona. Najpogostejši zapleti so bolečina, krvavitev, perforacija.
Kirurško zdravljenje raka črevesja
Splošna načela kirurškega zdravljenja raka na debelem črevesu so radikalizem, ablastičnost, aseptičnost in ustvarjanje neoviranega izločanja črevesne vsebine, če je mogoče na naraven način. Uspeh kirurškega zdravljenja, upoštevanje njegovih načel je v veliki meri odvisen od pravilne priprave debelega črevesa. Obstaja več možnosti za usposabljanje. Do danes je v naši državi najpogostejša metoda obdržati prehrano brez žlindre, odvajala in čistilne klistre 5–3 dni pred operacijo. V zadnjih letih je postalo vedno pogostejše orthograde splošno pranje prebavil s pomočjo posebnih priprav - domačega izpiranja in francoskega Fortransa.
Ablastičnost in aseptičnost pri kirurškem zdravljenju raka debelega črevesa se doseže z opazovanjem vrste ukrepov. Najpomembnejši so skrbno ravnanje z debelim črevesom in ne dotikanje tumorja, zgodnje vezanje glavnih oskrbovalnih žil, akutna mobilizacija črevesja. Radikalizem operacije je zagotovljen z zadostnim obsegom resekcije debelega črevesa s tumorjem in odstranitvijo ustreznega območja regionalne limfogene metastaze.
V prisotnosti oddaljenih metastaz postane radikalizem operacije dvomljiv, tudi z odstranitvijo vidnih lezij. Vendar pa je treba izvesti paliativno (citoreduktivno) intervencijo, da se prepreči razvoj zapletov pri odstranitvi tumorja (krvavitev, hudo perifokalno vnetje, znaten bolečinski sindrom).
V nekaterih naprednejših primerih je kirurško zdravljenje simptomatsko - nastajanje kolostome zaradi črevesne obstrukcije, ko tumorja ni mogoče odstraniti.
Obseg kirurških posegov se deli na tipične, kombinirane, razširjene in kombinirane.
Tipične operacije vključujejo količino resekcije, ki je potrebna za določeno mesto in stopnjo tumorja. Na primer, pri raku srednje tretjine sigme v stopnjah I in II je tipična operacija segmentna resekcija sigmoidnega kolona, toda za isto lokalizacijo v stopnji III bo ustrezna le levičasta hemikolektomija.
Sestavljeni so kombinirani posegi, pri katerih se zaradi širjenja tumorja odstranijo ne le debelo črevo, ampak tudi nekateri drugi organi.
Podaljšane resekcije - povečanje v primerjavi s tipičnim resekcijskim volumnom kolona zaradi širjenja tumorja ali prisotnosti sinhronih tumorjev.
Kombinirane operacije vključujejo odstranitev ali resekcijo skupaj z debelo črevo drugih organov zaradi spremljajočih bolezni (holecistektomija, ooforektomija itd.).
Pri raku debelega črevesa se obseg resekcije, odvisno od lokacije tumorja, giblje od distalne resekcije sigmoidnega kolona do subtotalne resekcije kolona. Najpogosteje se izvajajo distalne resekcije sigmoidnega kolona, segmentna resekcija sigmoidnega kolona, levo-stranska hemikolektomija, transverzalna kolona, desno-stranska hemikolektomija in subtotalna resekcija kolona.
Če pride do prizadetosti bezgavk, je priporočljivo opraviti podaljšane resekcije.
Resekcijo debelega črevesa je treba zaključiti z nastankom anastomoze z obnovo naravnega črevesnega prehoda pod naslednjimi pogoji: dobra priprava črevesja, dobra oskrba s krvjo v anastomozirnih oddelkih, pomanjkanje črevesne napetosti na območju predvidene anastomoze.
Za nastanek anastomoze je bil najpogostejši dvovrstni vozelni šiv z atraumatsko iglo. Možno je uporabiti tudi druge možnosti za anastomozo: mehanski šiv, mehanski šiv iz absorpcijskega materiala ali kovine s spominom oblike, enosmerni ročni šiv itd.
V primeru zapletov tumorja, nujnih ali nujnih operacij na nepripravljenem črevesu je treba dati prednost večstopenjskemu zdravljenju. V prvi fazi je potrebno ne le odpraviti nastale zaplete, ampak tudi odstraniti sam tumor, na drugi stopnji - obnoviti naravni prebavni prehod. Takšne metode kirurškega zdravljenja vključujejo operacijo Mikulicha z nastankom dvojne kolostome in delovanje Hartmanna - tvorbo kolostomije z enim sodom in tesno zaprtje distalnega dela debelega črevesa. Obnova naravnega črevesnega prehoda poteka v 2-6 mesecih. za normalizacijo bolnikovega stanja.
Priprava za kirurško zdravljenje
Pred operacijo debelega črevesa bolniki potrebujejo predoperativno pripravo za čiščenje črevesja. 2-3 dni pred operacijo, bolnik prejme brez žlindre prehrana, odvajala (vazelinsko olje, 30 g 2-krat na dan), mu daje čiščenje klistir zvečer in zjutraj. Imenovanje antibiotikov in sulfa zdravil za zatiranje črevesne mikroflore ne uporabljajo vsi kirurgi zaradi možnega razvoja dysbiosis. Včasih se za pripravo črevesja uporabi izpiranje črevesja. Pri tem bolniku injiciramo sondo v dvanajstnik in skozi 2-3 ure dajemo 4-6 litrov izotonične raztopine natrijevega klorida, potem ko je intestinalno izpiranje končano, bolnik vzame Trichopolum (ena tableta zvečer in ena tableta zjutraj). Trichopolum ima bakteriostatski učinek na anaerobne bakterije.
Zdravljenje raka debelega črevesa t
Diagnoza in zdravljenje raka debelega črevesa (debelo črevo) v Ukrajini v Kijevu v onkološkem centru Dobry Prognoz. Vključno z zdravljenjem 1 prve (I), 2 sekunde (II), 3 tretje (III), 4 četrte faze (IV, stopnja), ponovitev raka debelega črevesa. Kirurgija (kirurško zdravljenje) v Kijevu za odstranitev tumorja, metastaz, limfnih vozlov pri raku debelega črevesa, kemoterapije (vključno s kombinirano polikemoterapijo, ciljno), imunskega, hormonskega, sevanja (radioterapija).
Bela Cerkev, Brovary, Boryspil, Fastow, Irpen, češnja, Vasilkov, Bojarka, Obukhov, Bucha, Pereyaslav-Khmelnitsky, Vyshgorod, Slavutich, Jahotin, Bohuslav, Skvira, Berezan, Ukrainka, Kagarlyk, Tetiev, UZIN, Mironovka, Tarašča, Rzhishchev
Kharkov, Odessa, Dnepropetrovsk, Dnipro, Donetsk, Zaporizhia, Lviv, Krivoi Rog, Nikolaev, Mariupol, Lugansk, Vinnitsa, Simferopol, Kherson, Chernihiv, Poltava, Cherkasy, Zhytomyr, Sumy, Khmelnitsky, Chernivtsi, Gorlovka, Rovno, Dneprodzerzhinsk, Camov, Kropyvnytskyi, Kirovograd, Ivano-Frankivsk, Kremenčug, Ternopil, Lutsk, Bila Tserkva, Kramatorsk, Melitopol, Kerch, Nikopol, Uzhgorod, Slavyansk, Berdyansk, Alchevsk, Pavlograd, Severodonetsk, Yevpatoria, Lysychansk, Kamenets-Podolsky, Zykivsk Krasny Luch, Enakievo, Stakhanov, Konstantinovka
Zdravimo raka vseh delov debelega črevesa: cekuma z dodatkom (črtalo), debelega črevesa s svojimi razdelki, naraščajočega črevesa, prečnega debelega črevesa, izstopajočega kolona, sigmoidnega debelega črevesa, rektuma s širokim delom - ampule rektuma in končni zoženi del je analni kanal, ki se konča pri anusu.
Center za raka (Oncoclinic) Dobra prognoza uporablja napredne evropske protokole zdravljenja, ki dajejo največjo verjetnost uspešnega okrevanja.
Vključno z možnostjo pridobitve "drugega mnenja" naših nemških partnerjev, onkologov klinike Helios.
HELIOS Kliniken Gruppe, 112 klinik v Nemčiji
Cena (cena) zdravljenja, kirurgije, tečajev kemoterapije itd. - navedite, ker je vsak posamezen primer. (vrsta bolezni, njen podtip, faza, širjenje tumorja in metastaze, zdravstveno stanje bolnika, katere metode zdravljenja so bile uporabljene in drugi dejavniki.)
Zdravljenje raka debelega črevesa (debelega črevesa)
Zdravljenje raka debelega črevesa je kompleks terapevtskih ukrepov, namenjenih odstranjevanju malignega tumorja in metastaz, ki so se pojavile, preprečevanju nadaljnjega razvoja metastaz in zdravljenju obstoječih tumorskih žarišč zunaj debelega črevesa.
Kirurško odstranjevanje raka je glavno in najbolj učinkovito zdravljenje raka debelega črevesa. Operacija se izvede ob upoštevanju stopnje, lokalizacije in razširjenosti bolezni, bolnikovega zdravstvenega stanja in obstoječih kontraindikacij.
Kirurško zdravljenje raka debelega črevesa
Kotsubanov Konstantin Viktorovich
Učinkovitost kirurškega zdravljenja raka debelega črevesa je odvisna od velikosti tumorja. Majhne tumorje je mogoče popolnoma odstraniti, pri tem pa ohraniti vse funkcije črevesja. Če velikost tumorja ali njegova lokacija ne omogoči takojšnje in popolne odstranitve tumorja, se operacija odstranitve tumorja konča z nastankom kolostomije - umetne odprtine, skozi katero se iz telesa izločajo odpadki.
Operacija na debelem črevesu je razdeljena na tipično, kombinirano in razširjeno.
- Za tipične operacije se opravi resekcija ali hemikolektomija. Izbira operacije zaradi trenutne stopnje bolezni in lokacije tumorja.
Resekcija kolona - odstranitev dela debelega črevesa s tumorjem + 5-7 cm navzgor in navzdol iz zdravega tkiva, čemur sledi ponovna vzpostavitev kontinuitete.
Hemikolektomija - odstranitev prizadete polovice debelega črevesa. Desna stranska hemikolektomija se izvede za tumorje v slepi in spodnji del debelega črevesa, levo - za tumorje v levi polovici debelega črevesa. Operacija se lahko izvede z odvzemom stome.
Limfadenektomija - odstranitev bezgavk, ki jih prizadenejo rakaste celice. Limfadenektomija dopolnjuje glavno operacijo, pogosto z metastazami raka na bezgavke ali če sumimo na metastaze.
- Kombinirane operacije se izvajajo, če je potrebno odstraniti prizadeto območje debelega črevesa in drugih organov, ki jih je prizadel tumor.
- Podaljšana operacija je izvedena s pomembno velikostjo in razširjenim rakom, kot tudi z več tumorji debelega črevesa.
Kirurški poseg se lahko izvede z laparotomijo ali laparoskopsko metodo. Tumorji debelega črevesa, debelega črevesa, resekcije sigmoidnega kolona, resekcije in iztrebljanja rektuma se izvajajo tudi z laparoskopsko tehniko.
V sodobni medicinski praksi se daje prednost laparoskopskim operacijam, saj imajo nesporne prednosti:
- delovanje je varno
- operacija je manj travmatična
- izguba krvi je minimalna
- operacijo odlikuje natančnost zaradi povečane slike in podrobne vizualizacije trebušne votline
- minimalna bolečina v pooperativnem obdobju
- po 5 dneh hitra rehabilitacija in odpust iz bolnišnice
- pomanjkanje brazgotin in brazgotin
Kemoterapija raka debelega črevesa
Kemoterapija za raka na debelem črevesu in radioterapija se uporabljata le v povezavi s kirurškim zdravljenjem.
Zdravljenje raka črevesja
Glavna metoda za zdravljenje raka debelega črevesa je radikalna odstranitev tumorja in območje njegove regionalne limfogene metastaze.
Splošni principi kirurškega zdravljenja raka debelega črevesa: radikalizem, ablastičnost, aseptičnost in ustvarjanje, če je mogoče, neoviranega izločanja črevesne vsebine na naraven način.
Uspeh kirurškega zdravljenja, upoštevanje njegovih načel je v veliki meri odvisen od pravilne priprave debelega črevesa. Obstaja več možnosti za usposabljanje. Do danes je najpogostejša metoda še vedno imenovanje prehrane brez žlindre, laksativov in čistilnih klistir za 3-5 dni pred operacijo. V zadnjih letih je orthograde splošno pranje prebavil s pomočjo posebnih priprav postalo vedno bolj razširjena.
Ablastičnost in aseptičnost pri kirurškem zdravljenju raka debelega črevesa se doseže z upoštevanjem vrste ukrepov: skrbno ravnanje z debelo črevo in izogibanje stiku s tumorjem, zgodnja ligacija glavnih oskrbovalnih žil in mobilizacija črevesja z akutno potjo. Radikalna kirurgija se lahko zagotovi z zadostnim obsegom resekcije debelega črevesa s tumorjem in odstranitvijo ustreznega območja regionalne limfogene metastaze.
V prisotnosti oddaljenih metastaz postane radikalnost operacije dvomljiva, tudi z odstranitvijo vidnih lezij. Za preprečevanje razvoja zapletov pri odstranjevanju tumorja (krvavitev, izrazito perifokalno vnetje, znaten bolečinski sindrom) pa je še vedno treba izvajati paliativno (citoreduktivno) intervencijo.
Zaradi zanemarjanja bolezni v nekaterih primerih je kirurško zdravljenje simptomatsko: nastajanje kolostome zaradi črevesne obstrukcije, ko tumorja ni mogoče odstraniti.
V smislu kirurškega posega je razdeljen na tipične, kombinirane, napredne in kombinirane.
Tipične operacije vključujejo količino resekcije, ki je potrebna za določeno mesto in stopnjo tumorja. Na primer, pri raku srednje tretjine sigmoidne debelega črevesa v stopnjah I in II bo značilna operacija segmentna resekcija sigmoidnega kolona, toda za isto lokalizacijo v fazi III bo ustrezna le levičasta hemikolektomija.
Sestavljeni so kombinirani posegi, pri katerih se zaradi širjenja tumorja odstranijo ne le debelo črevo, ampak tudi nekateri drugi organi.
Podaljšane resekcije so operacije, pri katerih povečajo obseg resekcije (v primerjavi s tipičnim volumnom resekcije debelega črevesa) zaradi širjenja tumorja ali prisotnosti sinhronih tumorjev.
Kombinirane operacije vključujejo odstranitev ali resekcijo skupaj s kolonom drugih organov zaradi spremljajočih bolezni (holecistektomija, ovariektomija itd.).
Kirurško zdravljenje raka debelega črevesa
Pri raku debelega črevesa se obseg resekcije, odvisno od lokacije tumorja, giblje od distalne resekcije sigmoidnega kolona do subtotalne resekcije kolona. Najpogosteje izvajamo distalno resekcijo sigmoidnega kolona, segmentno resekcijo sigmoidnega kolona, levo hemikolektomijo, transverzalno kolonsko resekcijo, desno hemikolektomijo (sl. 64-1).
Sl. 64-1. Možnosti za resekcijo debelega črevesa: a - sigmoid; b - levičasta hemikolektomija; - desno stranska hemikolektomija; d - resekcija prečnega debelega črevesa.
Če so prizadete bezgavke, morate opraviti podaljšane resekcije. Resekcijo debelega črevesa je treba zaključiti z nastankom anastomoze z obnovo naravnega črevesnega prehoda pod naslednjimi pogoji: dobra priprava črevesja, dobra oskrba s krvjo v anastomozirnih oddelkih, pomanjkanje črevesne napetosti na območju predvidene anastomoze.
Za nastanek anastomoze je bil najpogostejši dvovrstni vozelni šiv z atraumatsko iglo. Možno je uporabiti tudi druge možnosti za anastomozo: mehanski šiv, mehanski šiv iz absorpcijskega materiala ali kovine s spominom oblike, enosmerni ročni šiv itd.
Pri zapletih tumorja, pri nujnih ali nujnih operacijah na nepripravljenem črevesu je treba dati prednost večstopenjskemu zdravljenju. Na prvi stopnji je potrebno ne le odpraviti nastale zaplete, temveč si prizadevati tudi za odstranitev samega tumorja, v drugi fazi, za obnovitev naravnega črevesnega prehoda.
Takšne metode kirurškega zdravljenja vključujejo operacijo Mikulicha z nastankom dvojne kolostome in Hartmannovo operacijo - tvorbo kolostomije z enim sodom in tesno zaprtje distalnega dela debelega črevesa. Obnovitev naravnega črevesnega prehoda se izvede v 2-6 mesecih, da se normalizira stanje bolnikov.
Kirurško zdravljenje kolorektalnega raka
Že dolgo časa je v onkoproktologiji prevladovalo mnenje, da je najbolj radikalna intervencija pri rektalnem raku pri kateri koli lokalizaciji iztrebljanje organa, ki vključuje odstranitev ne samo samega rektuma, ampak tudi vseh struktur njegovega obturatorskega aparata. Dela V.R. Braytseva (1910), S.A. Kholdin (1977) in njihovi privrženci na študiji sheme limfne drenaže iz danke so bili prisiljeni spremeniti te zamisli.
Ugotovili smo, da limfa iz rektuma teče predvsem v dveh smereh. Če je danka konvencionalno deljena s prečno ravnino na ravni 6 cm od roba anusa, potem od odsekov, ki ležijo pod to ravnino (analni kanal, spodnja ampula), se limfni tok pojavlja predvsem vzdolž srednjih in spodnjih rektalnih žil, t.j. navzdol in vstran.
Glavna področja metastaz, skupaj s pararektalnimi vozlišči, so dimeljske, medenične in ilijačne bezgavke. Od delitev, ki ležijo nad 6 cm (srednja in zgornja ampulna delitev), pride limfni tok vzdolž zgornjih rektalnih žil, zato pri takšni lokalizaciji tumorja ni potrebno odstraniti anusa, sekajte dele levatorja in široko odstranite medenično tkivo.
Pri izbiri metode kirurške intervencije je treba upoštevati lokalizacijo tumorja (sl. 64-2).
Sl. 64-2. Izbira metode kirurške intervencije glede na lokacijo tumorja v danki: 1 - abdominalno-perinealna ekstirpija danke; 2 - abdominalna in analna resekcija rektuma; 3 - anteriorna resekcija rektuma.
Kadar se tumor nahaja v analnem kanalu in spodnjem delu rektuma, je priporočljivo opraviti abdominalno-perinealno ekstirpcijo rektuma z nastankom retroperitonealne ravne kolostome. Bistvo operacije je odstraniti rektum skupaj z napravo za zaklepanje, medtem ko popolnoma odstranimo adrektalno vlakno, prečkamo mišico, ki dvigne anus, in odstranimo majhna medenična vlakna. V levi aliakalni regiji nastane retroperitonealna ploska kolostomija. Laparotomske in perinealne rane so dobro zašite.
Na mestu tumorja na 7-11 cm od roba anusa je možna abdominalno-analna resekcija, ki jo izvajajo dve skupini kirurgov - abdominalna in perinealna (kot tudi med iztrebljanjem rektuma). Perinealna skupina kirurgov prek transanalnega dostopa krožno disekira vse plasti črevesne stene takoj za zgornjo mejo analnega kanala. Operacija se zaključi na enega od treh načinov: s koloanalno anastomozo z ročnim šivom ali s spuščanjem odsekov debelega črevesa v analni kanal s presežkom in ustvarjanjem brezšivne adhezivne anastomoze ali z uvedbo začasne končne kolostome. Izbira načina konca abdominalno-analne resekcije je odvisna od bolnikovega stanja, resnosti perifokalnega vnetja, prisotnosti drugih zapletov, kot je črevesna obstrukcija.
Zahvaljujoč razvoju kirurških tehnik in ustvarjanju nove generacije šivalnih aparatov so pri tej tumorski lokalizaciji možne nizke anteriorne resekcije.
Transanalna endomikrohirurška ekscizija novotvorb se izvede, kadar se tumor nahaja v fazi Tje-T2N0M0 manj kot 3 cm v premeru nad zobato linijo do 15 cm od roba anusa z uporabo operativnega rektoskopa z optično pritrditvijo in mikrokirurškimi inštrumenti, ki omogočajo iztiskanje tumorja v zdravem tkivu in obnovitev okvare črevesne stene.
Transanalna resekcija spodnje ampule rektuma nam omogoča, da se v prisotnosti visoko diferenciranega rektalnega raka, ki ima manj kot 3 cm premera v fazi T, ne zatekamo k trebušnemu dostopu.1-T2N0M0, od 0-3 cm nad zobato linijo. V primeru lokacije distalnega roba visoko diferenciranega adenokarcinoma danke manj kot 3 cm v premeru v fazi T1-T2N0M0 pod zobato linijo je alternativni pristop lahko izvedba sektorske resekcije rektuma in analnega kanala.
Kombinirano in kompleksno zdravljenje raka debelega črevesa
Z multifaktornim učinkom na tumorski proces (antiblastični) se pojavi devitalizacija tumorskih celic, zmanjša se masa tumorja, kar ustvarja ugodno ozadje za kasnejšo kirurško intervencijo. V ta namen z uporabo različnih vrst kombiniranega in kompleksnega zdravljenja.
Naši podatki kažejo na pomembno radiosenzibilnost adenokarcinoma debelega črevesa, za obsevanje katerega se uporablja bremsstrahaz betatrona z energijo 25 MeV. Več kot polovica bolnikov po obsevanju bistveno zmanjša velikost tumorja zaradi devitalizacije rakavih celic. To ustvarja ugodnejše pogoje za kirurški poseg in zmanjšuje možnost implantacije tumorskih celic; povečuje se ne samo antiblastičnost, ampak tudi aseptičnost, saj se perifokalno vnetje bistveno zmanjša.
Dolgoročni rezultati kombiniranega zdravljenja raka debelega črevesa kažejo na pomemben učinek te metode zdravljenja, zlasti kadar se tumor nahaja v desni polovici črevesja. Priporočljivo je obsevati lokalne tumorje. S kombiniranim in kompleksnim zdravljenjem raka danke je slika nekoliko drugačna. Kemijsko zdravljenje, ki se uporablja pri tej lokalizaciji (telegramska terapija; fluorouracil, tegafur), prav tako povzroča neposreden učinek v obliki zmanjševanja tumorske mase, devitalizacijo tumorskih celic, ne da bi se povečalo število pred-, intra- in pooperativnih zapletov. Vendar pa stopnja preživetja bolnikov z rakom danke ni bistveno izboljšana, kar je najverjetneje posledica nezmožnosti odstranitve bezgavk med operacijo na vseh področjih predlagane metastaze; 5-letna stopnja preživetja bolnikov, pri katerih je potekalo kombinirano in kompleksno zdravljenje, nekoliko presega stopnjo preživetja po kirurškem zdravljenju.
Obstaja veliko shem kompleksnega in kombiniranega zdravljenja, ki obsega pred- in pooperativno kemoradioterapijo, uporabo sevanja in kemoterapije ločeno, kot tudi njihove različne kombinacije.
Ker se ugotavlja nizka učinkovitost sevanja in kemoterapije kot samostojnega načina zdravljenja raka debelega črevesa, se lahko priporočijo le za paliativne namene, kadar ni mogoče uporabiti drugih metod.
Napoved
Prognoza raka debelega črevesa je odvisna od stopnje tumorskega procesa. V začetnih fazah bolezni (faza I, T1N0M0) 5-letno preživetje po radikalnih operacijah doseže 90%. Z naraščanjem stopnje bolezni se rezultati bistveno poslabšajo. Pri bolnikih z lezijami bezgavk ta številka ne presega 50%, za desno stransko lokalizacijo tumorja kolona pa ni več kot 20%. Dolgoročni rezultati operacij za rak debelega črevesa in danke so nekoliko slabši. V povprečju je 5-letno preživetje bolnikov, pri katerih poteka radikalna operacija, 50%, dolgoročni rezultati pa so odvisni tudi od faze procesa.
Potrebno je redno pregledovati osebe, ki so bile okužene zaradi raka na debelem črevesu in danki, saj se lahko v prihodnosti ponavljajo bolezni in oddaljene metastaze. Ne more se omejiti le na pregled in pregled bolnikov, ki so se pojavili s kakršnimi koli pritožbami, saj se v zgodnjih fazah ponovitve raka kolona morda ne kaže.
Pregled je treba opraviti vsake tri mesece z uporabo preiskav prstov, sigmoidoskopije, kolonoskopije ali irrigoskopije preostalega kolona; 1-krat v 6 mesecih - ultrazvok jeter, trebušne votline in medenične votline, rentgenska slika prsnega koša. Iz laboratorijskih testov je lahko koristno določiti raven rakotvornega antigena. Če se sumi na ponovitev bolezni, je za natančnejšo diagnozo potreben CT, možen pa je tudi MRI.
85% lokalnih recidivov se odkrije v prvih dveh letih po operaciji, povprečni čas ponovitve pa je 13 mesecev. Po podatkih SŠC s pravočasnim odkrivanjem recidivov in metastaz pri tretjini bolnikov jih je mogoče kirurško odstraniti. Drugi pacienti na žalost priporočajo paliativno zdravljenje (sevanje in kemoterapija), kar nekoliko ublaži njihov položaj.