Bolečine v trebuhu. Diferencialna diagnoza bolečin v trebuhu

Diferencialna diagnoza bolečin v trebuhu

Vzroki bolečine v trebuhu

Intraabdiminal

• peritonitis (primarni in sekundarni)
• ponavljajoče se bolezni
• vnetne bolezni trebušnih organov (apendicitis, holecistitis, peptični ulkus, pankreatitis itd.)
• vnetna bolezen medenice (cistitis, adneksitis itd.)
• obstrukcijo votlega organa (črevesno, žolčevodno, urogenitalno)
• ishemija trebušnih organov
• sindrom razdražljivega črevesja
• Histerija
• apstinenca za droge itd.

Extraabdominal

• bolezni prsne votline (pljučna tromboembolija, pnevmotoraks, plevritis, ezofagealna bolezen)
• polineuritis
• bolezni hrbtenice
• presnovne motnje (diabetes, uremija, porfirija itd.) t
• izpostavljenost toksinom (piki žuželk, zastrupitev s strupom)
  

Mehanizem bolečine v trebuhu

• visceralno (v prisotnosti patoloških dražljajev v notranjih organih): s povečanim pritiskom, napetostjo, napetostjo, oslabljeno cirkulacijo. Povzroča ga lahko zgolj funkcionalne spremembe in njihova kombinacija z organskimi poškodbami.
• parietalna (z vpletenostjo peritonealnega pokrova) - praviloma je akutna, jasno lokalizirana, spremlja jo napetost v mišicah trebušne stene, povečuje se s spremembo položaja telesa, kašlja. Ta vrsta bolečine je najpogosteje manifestacija peritonitisa.
• obsevanje (ali odsev) odboja bolečine med intenzivnim visceralnim impulzom v obliki območij povečane občutljivosti kože (Zakharyin-Ged območje). Najpogosteje posledica vnetnega procesa in ne funkcionalne motnje.
• psihogeni (v odsotnosti somatskih vzrokov, zaradi pomanjkanja serotonergičnih mehanizmov).

Lokalizacija bolečine v trebuhu

• Epigastrična bolečina je opažena pri boleznih požiralnika, želodca in dvanajstnika.
• Bolečina v desnem hipohondriju se pogosto kaže v boleznih žolčevodov, žolčnika in jeter, pri pankreatitisu pa je bolečina pogosto lokalizirana v levem hipohondriju ali ima okoliško teksturo.
• v območju popka, značilnega za bolezni tankega črevesa
• Bolečina v spodnjem delu trebušne votline (desnega in levega ileuma) je običajno povezana z boleznijo cecuma, slepiča in sigmoidnega kolona.
• Bolečine v suprapubičnem območju so v večini primerov posledica patoloških procesov v mehurju, maternici in njenih priraskih.

Obsežna skupina bolezni, ki povzročajo bolečine v trebuhu, vključuje tiste, ki zahtevajo kirurško zdravljenje, simptom bolečine se bo vedno obravnaval kot nujno, vsaj dokler se akutna kirurška patologija ne zavrne ali potrdi.
"Oster trebuh"

• Stanja, ki se pojavijo v nekaj urah ali dneh in za katere so značilni omejeni ali razpršeni pojavi peritonealnega draženja.
• V prvih urah in včasih v dneh opazovanja takih bolnikov se ugotovi skupina, ki potrebuje kirurško zdravljenje.
• Bolnike, ki ne potrebujejo kirurškega zdravljenja, je treba napotiti na zdravnike splošne medicine, kardiologe, pulmologe, gastroenterologe itd.
• Izraz akutni abdomen se ne more obravnavati kot popolnoma kirurški koncept, še posebej, ker večina bolnikov potrebuje nekirurško zdravljenje.

Psevdoabdominalni sindrom

Mehanizem nastajanja PAS:

• Običajna inervacija prsnega in sprednjega dela trebušne stene (hrbtenični živci za parietalno peritoneum zgornjih 2/3 trebušne votline (DXL1) v njenem začetnem delu so v prsih, akutna srca, pljuča in pleura v prvih urah, če ni fizičnih in auskultacijskih podatkov. lahko razlagamo kot akutno bolezen trebušnih organov.
• Določeno vlogo pri nastanku PAS imajo odbite bolečine (cone hiperalgezije, ki jih je naredil GA Zakarin, 1885; Ged, 1888).
• Draženje freničnih, simpatičnih in vagusnih živcev, ki sodelujejo pri nastanku sončnega pleksusa
• Zaradi pljučnice lahko paraliza gastrointestinalnega trakta različne intenzivnosti povzroči toksične učinke na živčni sistem.
• Akutno razvita kongestivna odpoved srca lahko vodi do raztezanja kapsule glissona.
• V primeru bolezni ledvic se PAS razvije kot posledica običajnosti inervacije in refleksnih povezav med pleksusom ledvično-peritonealnega živca in gastrointestinalnim.

Nujna laparoskopija

• Metoda omogoča diferencialno diagnozo akutnega slepiča, akutnega holecistitisa, perforiranega gastroduodenalnega ulkusa, akutnega pankreatitisa, črevesnega infarkta, akutnih bolezni medeničnega organa.
• Hkrati, če obstajajo indikacije, je možno sočasno izvesti drenažo trebušne votline, očesno vrečko, holecistektomijo.
• Ultrazvok in laparoskopija sta praviloma dovolj za potrditev ali zavrnitev akutnega trebuha, za postavitev diagnoze ASD, večinoma za njegov vzrok in izbiro najbolj racionalnega načina za nadaljnjo diagnozo (EKG, EchoCG, rentgen, CT, posebni laboratorij, serološki, morfološke študije v specializiranih bolnišnicah).

Diferencialna diagnoza bolečin v trebuhu

Vzroki bolečine v trebuhu

Intraabdiminal

• peritonitis (primarni in sekundarni)
• ponavljajoče se bolezni
• vnetne bolezni trebušnih organov (apendicitis, holecistitis, peptični ulkus, pankreatitis itd.)
• vnetna bolezen medenice (cistitis, adneksitis itd.)
• obstrukcijo votlega organa (črevesno, žolčevodno, urogenitalno)
• ishemija trebušnih organov
• sindrom razdražljivega črevesja
• Histerija
• apstinenca za droge itd.

6. Sindrom bolečine v trebuhu

Sindrom bolečine v trebuhu

Bolečina je eden najpogostejših simptomov hudega telesnega in duševnega trpljenja bolnikov. Bolečina je spodbudila rojstvo zdravil, njegovi prvi uspehi pa so povezani z željo po odstranitvi bolečine, prve metode zdravljenja pa so bile usmerjene v odpravljanje bolečin.

Sindrom trebušne bolečine je vodilna klinična praksa pri večini trebušnih bolezni. Ločitev bolečine po regijah (v zgornjem, srednjem ali spodnjem delu trebuha) ni vedno izvedljiva, vendar je v mnogih primerih, ob upoštevanju lokalizacije in narave bolečine, možen dokončen sklep (sl. 76). Bolečine v trebuhu v času trajanja so lahko akutne ali kronične. Po etiologiji se razlikujejo bolečine znotraj in zunaj trebuha. Glede na mehanizem bolečine v trebušni votlini je razdeljen na visceralno (somatsko), odraža (seva) in psychogenic.

SINDROM BOLEČIN V ŽIVLJENJU Z INTRAABDOMINALNIMI BOLEZNI

Bolečine v trebuhu so vodilni simptomi v kliniki večine bolezni prebavnega sistema. Obstajajo tri vrste bolečin v trebuhu.

1. Visceralna bolečina zaradi spazma ali raztezanja votlih organov. Običajno je neumen ali krči, brez stroge lokalizacije. Bolečine, povezane z lezijami neparnih organov, so projicirane bližje središčni črti. V zgornjem delu trebuha se bolečina kaže v želodcu, požiralniku, dvanajstniku, žolčniku in trebušni slinavki. V spodnjem delu živih

Sl. 76. Značilni vzroki za nastanek bolečine v trebuhu: 1 - pleuropneumonija spodnjega režnja; 2 - miokardni infarkt; 3 - disekcija aneurizme aorte; 4 - paraesofagealna kila; 5 - diafragmalna kila; 6 - hemoperitoneum za abdominalno travmo; 7 - perforirana želodčna razjeda; 8 - perforirana razjeda dvanajstnika; 9 - jetrna kolika, akutni holecistitis; 10 - akutni pankreatitis; 11 - kamen sečnice; 12 - mezenterična tromboza; 13 - Mekkelov divertikulum; 14 - ruptura aneurizme abdominalne aorte; 15 - črevesna obstrukcija; 16 - perforacija tumorja kolona; 17 - divertikulitis kolona; - perforacija divertikula debelega črevesa; 19 - torzija ali ruptura ciste jajčnikov; 20 - jajčnikov apopleksija; 21 - akutna slepiča; 22 - zunajmaternična nosečnost; 23 - dimeljska kila

To bolečino povzročajo mehur, debelo črevo in medenični organi; v popku - tanko črevo. Seznanjeni organi (ledvice, prirastki, uretri) povzročajo bolečino v stranskih predelih trebuha.

Visceralna bolečina je pogosto krče, ponavadi se pojavi s hudimi vegetativnimi reakcijami: šibkost, potenje, slabost, bruhanje, kožne reakcije, kardiovaskularne reakcije: povečanje ali zmanjšanje krvnega tlaka, povečanje ali zmanjšanje srčnega utripa; "Strah" - pacient se stalno spreminja.

2. Parietalna (somatska) bolečina se razvije zaradi draženja parietalne peritoneuma in je pogosto lokalizirana glede na anatomsko lokacijo organa. Bojna bolezen je značilna za obsevanje. Obsevna bolečina je lahko močnejša od "glavne". Bolniki so »skriti«, se izogibajo nenadnim gibanjem, ne prenašajo prevoza.

3. Obsevna (odbojna) bolečina je lokalizirana na različnih področjih trebuha, pogosto oddaljena od patološkega žarišča. Obsevna bolečina se prenaša na površino pacientovega telesa, ki ima s prizadetim organom skupno radikularno inervacijo. V zgodnjem obdobju nastanka takšnih bolečin nastane najtežja klinična situacija, zaradi česar je treba izvesti diferencialno-diagnostično preiskavo, primerjati simptomatske bolezni in usmeriti iskanje k simptomom, ki razlikuje "podobne bolezni".

Ukrepi zdravnika pri bolnikovih boleznih trebušne bolečine so predstavljeni v diagramu 31. t

Obstajajo posebne vrste bolečinskih občutkov: hiperalgezija (bolečina, nastala na spodnji meji draženja receptorjev za bolečino) in alodinija (bolečina v možganski skorji, ki ni povezana z učinkom na receptorje za bolečino).

V zadnjih letih je bil izoliran sindrom kronične postoperativne bolečine (CPS). Na IV. Kongresu evropskih združenj za preučevanje bolečine (Praga, 2003) je bilo ugotovljeno, da postoperativna bolečina lahko postane kronična, pogostost kroničnosti pa je odvisna od narave kirurškega posega. Mehanizmi kronične bolečine: invazivnost operacije; zgodnji razvoj pooperativne bolečine (prvih 4 ur po operaciji); močna bolečina; trajanje bolečine.

Shema 31. Algoritem za pregledovanje bolnika z bolečino v trebuhu

Po opravljenem pouku na to temo mora študent vedeti:

- glavni simptomi bolezni, ki se kažejo v bolečinah v trebuhu, ki jih povzročajo intraabdominalni vzroki;

- diferencialni diagnostični simptomi bolezni;

- indikacije in kontraindikacije za nujno in načrtovano operacijo;

- načela obravnave bolnikov v predoperativnem in pooperativnem obdobju;

- možnosti za kirurške posege, glavne faze operacij, za določitev optimalne metode posega za določenega bolnika.

Po opravljenem pouku na to temo mora študent:

- oblikuje predhodno diagnozo, načrt laboratorijskih in instrumentalnih metod raziskovanja, ovrednoti rezultate analiz, ki temeljijo na različnih kliničnih manifestacijah teh bolezni;

- ugotovi indikacije in kontraindikacije za operacijo;

- pripravi načrt delovanja in njegove možne možnosti;

- bolniku dodelijo predoperativno pripravo glede na resnost in razširjenost bolezni ter obseg načrtovanega kirurškega posega;

- oblikuje in utemelji klinično diagnozo v skladu z ICD-10;

- oceni učinkovitost kirurškega zdravljenja;

- pripravi niz ukrepov za primarno in sekundarno preprečevanje bolezni in njihovih zapletov;

- oceni bolnikovo sposobnost za delo, prognozo za življenje;

- oblikuje bolnikovo diagnozo razrešnice.

Po opravljenem pouku na to temo mora študent imeti:

- metode vzdrževanja zdravstvenih knjigovodskih evidenc v zdravstvenih ustanovah;

- ocene zdravstvenega stanja prebivalstva različnih starostno-spolnih in socialnih skupin;

- metode splošnega kliničnega pregleda bolnikov s sindromom bolečine v trebuhu z boleznimi v trebuhu;

- interpretacija rezultatov laboratorijskih, instrumentalnih diagnostičnih metod pri bolnikih s sindromom abdominalne bolečine z intraabdominalnimi boleznimi;

- pre-diagnostični algoritem za bolnike s sindromom bolečine v trebuhu z boleznimi v trebuhu;

- algoritem klinične diagnoze za bolnike s sindromom abdominalne bolečine z intraabdominalnimi boleznimi;

- algoritem za izvajanje glavnih medicinsko-diagnostičnih in terapevtskih ukrepov za zagotavljanje prve medicinske pomoči prebivalstvu v nujnih in življenjsko nevarnih razmerah.

Razmerje med disciplino in učnimi cilji drugih disciplin, pa tudi teme s predhodno preučevanimi temami, je prikazano v diagramih 32, 33.

Najpogostejša bolezen, ki povzroča akutno lokalizirano bolečino v desnem zgornjem kvadrantu trebuha, je akutni holecistitis. Približno 80-90% primerov akutnega holecistitisa se razvije kot zaplet žolčnih kamnov. Klinične manifestacije povzročajo kamni v žolčniku (kolecistolitijaza) in skupni žolčevod (holedoholitijaza) in se prilegajo sliki akutnega trebuha.

Diferencialno diagnozo bolečine v desnem zgornjem kvadrantu, ki se pojavi pri akutnem holecistitisu, je treba izvesti z apendicitisom, pankreatitisom (razvoj katerega lahko povzroči bolezen žolčnika), dispepsijo, perforiranim ulkusom in drugimi boleznimi. Pri diferencialni diagnozi je treba upoštevati tudi nekatere redke sindrome:

- bolečina v desnem zgornjem kvadrantu trebuha v kombinaciji s hepatomegalijo, ascites s prisotnostjo dejavnikov, ki prispevajo k trombozi (eritremija, jemanje peroralnih kontraceptivov itd.) kaže na možen Budd-Chiari sindrom;

- Pri ženskah med nosečnostjo ali v zgodnjem poporodnem obdobju so potrebne bolečine v desnem zgornjem kvadrantu

Shema 32 Odnos discipline s cilji učenja drugih strok.

laboratorijske študije za izključitev HELLP sindroma (hemoliza, zvišani jetrni encimi, zmanjšano število trombocitov);

Shema 33 Razmerje med učnimi cilji te in predhodno preučenih tem

- pri mladih ženskah lahko okužba genitalij povzroči infekcijski perihepatitis (sindrom Fitz HuyKurtis);

- bolečine v desnem zgornjem kvadrantu trebuha, skupaj z razvojem šoka, pri mladih ženskah lahko kažejo na rupturo benignega jetrnega tumorja (adenom, hemangiom);

- isti simptomi pri starejših bolnikih s cirozo jeter najverjetneje kažejo na prisotnost hepatocelularnega karcinoma, ki je zapleten zaradi krvavitve.

Shema 34. Diagnostični algoritem bolečine v desnem zgornjem kvadrantu trebuha.

Diagnostični algoritem za bolečino v desnem zgornjem kvadrantu trebuha je prikazan na sliki 34.

Mezenterični limfadenitis ima zelo podobno klinično sliko z apendicitisom, zato je vedno treba razlikovati

zdravljenje teh bolezni, zlasti pri otrocih. Driska, s katero se začne nespecifični enterokolitis, ni značilna za apendicitis. Pri mladih ženskah je apendicitis težko razlikovati od patologije desnega sklepa maternice; Diagnoza pomaga pri ultrazvoku.

Akutni apendicitis je najpogostejši vzrok bolečine v desnem spodnjem kvadrantu trebuha. Pogosto se ne upošteva možnost drugih bolezni kot vzrokov bolečine v desnem spodnjem kvadrantu trebuha.

Vranica je redko prizadeta v izolaciji, bolečina pri njenem porazu pa je običajno lokalizirana v posterolateralnem trebuhu. Bolečina pri boleznih želodca se pogosto začne v epigastrični regiji. Prirojene ali posttravmatske napake trebušne prepone lahko vodijo v kršenje votlih organov in razvoj slike akutnega trebuha. Bolečine v spodnjem delu trebuha so lahko enostranske in dvostranske lokalizacije in so pogosto opisane kot dolgočasno ali glodajoče. Pojavi se nenadoma (s torzijo jajčnikov, splavom cevi ali zlomom cevi). Bolečine v epigastričnem in paraumbiličnem območju spremljajo številne bolezni. Razvoj bolečine na tem področju je lahko povezan z razvojem razjede želodca in dvanajstnika, zlasti med perforacijo ulkusa. Glavni vzrok za bolečine v ledvenem delu in stranskih predelih trebuha so poškodbe organov retroperitonealnega prostora, najpogosteje ledvice. Razlite bolečine v trebuhu se lahko razvijejo s porazom prebavnega trakta ali peritoneuma za precejšnjo razdaljo.

Diagnostičnih napak se je mogoče izogniti s pravočasnimi vizualnimi študijami, zlasti z ultrazvokom.

Bolečine v epigastričnem in paraumbiličnem območju spremljajo številne bolezni. Pojav bolečine na tem področju je lahko povezan z razvojem razjede želodca in dvanajstnika, zlasti med perforacijo ulkusa. Glavni vzrok za bolečine v ledvenem delu in stranskih predelih trebuha so poškodbe organov retroperitonealnega prostora, najpogosteje ledvice. Razlite bolečine v trebuhu se lahko razvijejo s porazom prebavnega trakta ali peritoneuma za precejšnjo razdaljo.

Diagnostični algoritem za bolečine v desnem spodnjem kvadrantu trebuha je prikazan na sliki 35.

Bolečine v levem zgornjem kvadrantu trebuha za bolezni debelega črevesa so lahko funkcionalne narave ali pa so posledica vnetja, ishemije, travme ali tumorja. Kronično zaprtje, zlasti pri duševnih bolnikih in starejših bolnikih

Shema 35. Diagnostični algoritem bolečin v desnem spodnjem kvadrantu.

starost, pogosto povzročijo hudo obstruktivno črevesno obstrukcijo in znatno dilatacijo debelega črevesa. Crohnova bolezen je pogostejša kot pri drugih vnetnih črevesnih boleznih zapletena z nastankom abscesov in fistul. Tudi bolečine v levem zgornjem kvadrantu trebuha so opazne pri infekcioznem enterokolitisu, divertikulitisu in ishemičnem kolitisu.

Bolečina v levem zgornjem kvadrantu trebuha z obsevanjem v hrbtu se opazi, ko je vranica razpokana ali arrozna, pri akutnem pankreatitisu, še posebej, če je trebušna slinavka vključena v repni proces in njegove zaplete, kot so absces in psevdociste pankreasa. Manj pogosto se podobne bolečine pojavijo pri raku trebušne slinavke.

Diagram 36. Diagnostični algoritem za bolečine v zgornjem levem kvadrantu

Diagnostični algoritem za bolečino v levem zgornjem kvadrantu trebuha je prikazan na sliki 36. t

Šok na ozadju bolečine v spodnjem delu trebuha je značilen za akutne intraabdominalne krvavitve, na primer, v primeru preloma cevi, krvavitve v rumeno telo, krvavitev, ko cista prelomi, kar zahteva takojšnjo kirurško intervencijo.

Drug vzrok za bolečino je lahko zunajmaternična nosečnost, ki se pogosto zamenja z apendicitisom. Vendar pa, za razliko od slepiča, napredovanje simptomov ni značilno za zunajmaternično nosečnost. Pri perforaciji slepiča lahko opazite bolečino med vaginalnim pregledom. Znaki zunajmaternične nosečnosti so tudi menstrualne motnje in blaga anemija.

Pri torzijah cist na jajčnikih, hidrosalpinksu in drugih nujnih ginekoloških stanjih se hkrati pojavita bolečina in bruhanje, slabost in bruhanje pa sta pogostejša in bolj obstojna kot pri apendicitisu. Razpok folikularne ciste (medmenstrualno

bolečina) ali ciste rumenega telesa je odvisna od faze menstrualnega ciklusa. Med ovulacijo se pojavi medmestralna bolečina, ki natančno sovpada s sredino cikla, medtem ko se boleči napad, povezan z rupturo ciste luteuma, približa obdobju menstruacije. Slabost in bruhanje nista značilni.

Visoka ali nizka telesna temperatura je značilen znak vnetja. Starost bolnika in spremembe običajne pogostnosti črevesnih gibanj v kombinaciji z znaki vnetja kažejo na možen divertikulitis. Bruhanje in bolečine v epigastriju se pojavljajo v zgodnjih fazah vnetnih obolenj priraskov manj pogosto kot pri apendicitisu. Omejen peritonitis ali peritonitis se skoraj vedno razvije. Ko bolezen napreduje, je peristaltika oslabljena. Razpok cevi in ​​piosalpings pogosto spremlja črevesna obstrukcija. Endometritis lahko spremljajo menoragija, cistitis in prostatitis - disurija.

Obsevanje bolečine v zgornji trebušni votlini in rami je lahko sekundarna manifestacija akutne patologije medeničnih organov pri bolnikih z veliko količino proste tekočine v trebušni votlini ali akutni perihepatitis.

Glavni laboratorijski testi so določanje hemoglobina (zmanjšanega z zlomom cevke, praktično nespremenjenega v splavu cevke), serumskega β-horionskega gonadotropina (nižje od ustreznega obdobja v zunajmaternični nosečnosti), ESR (povišane pri vnetnih bolezenskih zvezah in divertikulitisa), število belih krvnih celic (ne spremenjeno pri 70% bolnikov z vnetnimi boleznimi priraskov, praviloma povečano z divertikulitisom) in bakteriološko analizo za vnetje priraskov.

Raziskovalna radiografija (položaj bolnika je ležeči in stoječi ali dodatno v levem bočnem položaju med ležanjem) včasih potrjuje diagnozo pri bolnikih s sumom na divertikulitis, vendar ni informativen pri diferencialni diagnozi z akutno ginekološko patologijo. Na rentgenskih posnetkih je mogoče zaznati nivoje tekočine, ki so posledica reakcije črevesa na ekstraperitonealno patologijo, in včasih atipične fiksne kopičenja plina, kar kaže na nastanek abscesov. Uporaba rentgenskih metod v ginekološki praksi je kontraindicirana, dokler končno ni izključena nosečnost.

Ultrazvok je metoda izbire pri ginekoloških bolnikih. Glavne metode so abdominalni pregled z napolnjenim mehurjem in transvaginalna sonografija s praznim mehurjem. Prekomerna raziskava je še posebej učinkovita pri diferencialni diagnozi hydrosalpinga in tubo-ovarijskih abscesov pri ženskah s sliko akutnega trebuha.

Diagnostični algoritem za bolečine v levem spodnjem kvadrantu trebuha je prikazan na sliki 37.

Intenzivnost bolečine v epigastričnem in paraumbilnem predelu z razjedo želodca in dvanajstnika je odvisna od globine ulkusa in njene penetracije; pogosto izžarevajo v hrbtno in medkapularno regijo. Pri akutnem gastritisu bolečino pogosto spremlja dispepsija (bruhanje, slabost, bruhanje). Pri akutnem apendicitisu je bolečina na začetku pogosto lokalizirana v epigastriju, spremlja pa jo bruhanje in se čez nekaj časa preseli v desni spodnji kvadrant trebuha. Za akutni pankreatitis je značilna

Diagram 37. Diagnostični algoritem za bolečine v spodnjem levem kvadrantu

lovijo bolečine, pogosto zelo intenzivne, ki sevajo v hrbet in jih spremljajo slabost in napihnjenost. Za proksimalno obstrukcijo drobnega črevesa je značilno obilno bruhanje z mešanico žolča in zmerno bolečino v trebuhu, ki se povečuje z napredovanjem bolezni. Pri akutni prekinitvi mezenteričnega krvnega obtoka se bolečine začnejo nenadoma, kolikaste narave in lokalizirane v popkovni regiji, epileptični napadi sledijo v približno enakih presledkih, čemur sledi obdobje imaginarnega dobrega počutja. Na podlagi anamneze in lokalnih simptomov diagnosticiramo akutno kršitev omentuma ali črevesnih zank v hernialnem obroču s popkovno ali epigastrično kilo. Za raztrganje aneurizme abdominalne aorte je značilna bolečina v hrbtu, šok in prisotnost otipljive pulzirajoče tvorbe v trebušni votlini.

Diagnostični algoritem za bolečine v osrednjem delu trebuha je prikazan na sliki 38. t

Pri diferencialni diagnozi bolečine v stranskih predelih trebuha, nastopu bolečine (akutna z rupturo anevrizme, postopno z okužbo sečil), naravo bolečine (kolika z urolitiazo, motna bolečina z trombozo ledvične vene), lokalizacija bolečine (centralna z diskitisom, dvostranski s pielonefritisom, enostransko z obstrukcijo sečevoda), obsevanjem (v dimljah z urolitiazo, ob pikreatitisom). Bolečina ob strani ledvične bolezni (urolitiaza, obstrukcija urinarnega trakta) se običajno začne akutno in seva v dimljah, skoraj vedno je enostranska in jo spremlja zaščitna napetost ledvenih mišic na prizadeti strani. Diagnozo postavimo na podlagi klinične slike in laboratorijske preiskave sedimenta urina (število rdečih krvnih celic). Upoštevati je treba, da moški pogosteje trpijo zaradi urolitiaze in da ne pozabimo, da lahko njene simptome povzročajo ne le kamni, ampak tudi krvni strdki in zavrne nekrotične mase pri papilarni nekrozi. Dvostranska bolečina na strani, ki se, medtem ko seva, lahko sprejme skodle značaj, spremlja huda bolečina v območju ledvic med palpacijo in tolkala, visoka vročina z mrzlico, je običajno opaziti pri infekcijskih lezij ledvic. Enostranski simptomi so bolj značilni za pielonefritis in absces v ledvicah. Diagnoza okužbe sečnine se potrdi, ko se odkrije piurija.

Shema 38. Diagnostični algoritem bolečine v osrednjem delu trebuha.

in bakteriurijo. Vendar pa ne smemo pozabiti, da je lahko purija odsotna, če absces ledvice ne komunicira z urinarnim traktom. Bolečine, povezane s poškodbami krvnih žil v ledvicah, ponavadi dolgočasno, enostransko in brez znakov vnetja. Vendar pa ga ni vedno lahko razlikovati od bolečine med abscesom ledvic, širjenje bolečine v trebuhu je lahko posledica draženja.

peritoneum pri vnetnih lezijah ledvic ali edemi med okluzijo ledvičnih žil. Bolečine v trebuhu, ki jih spremljajo znaki peritonealnega draženja in nestabilne hemodinamike, so opažene, ko se zlomi aortna anevrizma. V odsotnosti rupture se aneurizma aorte običajno manifestira z bolečino v hrbtu ali na strani, ki jo lahko zamenjamo z boleznimi ledvic. Pseas absces lahko povzroči tudi bolečino v bočnem predelu trebuha, kar povzroča draženje iliopsoasne mišice, ki se kaže v simptomih, ki so podobni akutni apendicitisu. Ta bolezen je običajno sekundarna zaradi drugih bolezni, med katerimi je lahko tudi slepiča. Pomembne težave pri diagnozi bolečine v stranskem, spodnjem ali spodnjem delu hrbta, povezane z vnetnimi boleznimi hrbtenice. Spremljajoči znaki vnetja narekujejo, da zdravnik misli predvsem na okužbo sečil. Infekcijski spondilitis, ki je zapleten zaradi abscesa okoliških mišic, lahko povzroči dolgotrajno lokalizirano bolečino v hrbtu, ki se premakne na stran trebuha. V takšnih primerih je vedno potrebno izključiti epiduralne abscese.

Torej, tudi po temeljitem pregledu preteklosti, krvi in ​​urina, je težko ugotoviti vzrok bolečine v hrbtu in ob strani. Rentgenski pregled v večini primerov odpravlja diagnostične težave.

Diagnostični algoritem za bolečine v stranskih predelih trebuha in ledvenega dela je prikazan na sliki 39.

Perforacija votlega organa, pri katerem se bolečina na začetku pojavi lokalno, vendar se lahko v času, ko je bolnik pregledan, premakne, in ko se peritonitis razvije, postane razpršen (perforacija razjede, žolčnik, dodatek, meckelov ali debelo črevesje, ruptura cevi med zunajmaternično nosečnostjo itd.). Razlite bolečine so zaznamovane tudi s črevesno obstrukcijo, ki jo povzroča adhezivna bolezen, stiskanjem v hernialnem obroču, z zvijanjem ali invaginacijo črevesja, z blokiranjem blata, oteklino, s kršitvami normalne rotacije črevesja itd., Pri katerih je možna tudi perforacija z razvojem peritonitisa. Poleg tega je peritonitis posledica številnih kemikalij, pa tudi mikroorganizmov, ki se lahko širijo s hematogenim ali kontaktnim načinom (gonoreja, tuberkuloza) in tujki (pooperativni peritonitis kot reakcija na smukec). Še en, tudi pogost in resen vzrok za razlito bolečino.

Diagram 39. Diagnostični algoritem za bolečine v stranskih predelih trebuha in ledvenega dela

v želodcu je kršitev mezenteričnega obtoka. Pozna diagnoza in zamuda s kirurškim posegom je polna smrti. Krvavitev v črevesno steno, če je njena velikost dovolj velika, običajno povzroči difuzno bolečino v trebuhu. Poleg zgoraj navedenih razlogov lahko zaradi akutnega abdomna z razlito bolečino pride do nekaterih bolezni trebušnih organov in dodatnih abdominalnih bolezni, pri katerih se bolečina izvaja v trebušnem predelu. Načeloma lahko lokalna bolečina v kateri koli akutni bolezni trebušnih organov sčasoma postane difuzna.

Za diagnozo je bistvena dinamika klinične slike. Na primer, nenadno pretrganje bolečine je značilno za rupturo aorte in jajcevoda, pri akutnem holecistitisu, zadavljeni črevesni obstrukciji, črevesnem infarktu, ledvični koliki ali visoki (proksimalni) obstrukciji tankega črevesa s perforacijo pa se slika bolezni razvija postopoma. Bolečine pri teh lezijah so najprej lokalizirane in neintenzivne, a se v 1-2 urah drastično povečajo. Tretja možnost za razvoj bolečine je pojav prvotno negotove bolečine, ponavadi brez jasne lokalizacije, ki preide in se po nekaj urah ponovno pojavi, postane močna in lokalizirana. Takšen začetek je značilen za obstrukcijo tankega in debelega črevesa, sledi perforacija, pokrita perforacija črevesja, urološke in ginekološke bolezni.

Prisotnost prostega plina ali tekočine v trebušni votlini, v retroperitonealnem prostoru ali v trebušnih organih med rentgenskim pregledom je znak perforacije votlih organov. Perforacija organa, ki običajno vsebuje plin, se v 75-80% primerov kaže v pnevoperoperaciji. To je posledica dejstva, da lahko pride do adhezije v trebušni votlini, poleg tega je možna pokrita perforacija ali odsotnost plina v prizadetem delu črevesja v času perforacije. V 10% primerov se zaradi metodoloških napak ne ugotovi pnevoperopernega.

Diagnostični algoritem za razlite bolečine v trebuhu je prikazan na diagramu 40.

Problemska situacija 1

Bolnik, star 26 let, ima razjedo na želodcu. Zaskrbljen zaradi bolečin v zgornjem delu trebuha, prsih. Vprašan za pomoč terapevtu. Slednji niso odkrili nobenih bolezni organov prsnega koša in so bolnika napotili k kirurgu. S fluoroskopijo, izvedeno v skladu s kirurškim namenom, smo odkrili prosti plin pod desno kupolo trebušne prepone. Poslano na kirurški oddelek za zdravljenje.

Tvoja diagnoza? Katere dodatne raziskovalne metode so potrebne z vašega vidika? Kakšno naj bi bilo zdravljenje?

Diagram 40. Diagnostični algoritem za difuzno bolečino v trebuhu

Problemska situacija 2

Bolnik, star 24 let, se pritožuje zaradi hude trdovratne bolečine v trebuhu, ki se je pojavila pred 8 urami. Izdelana je bila anketa radiografije prsnega koša (sl. 77). Impulz 88 na minuto, HELL 130/80 mm Hg Leukocitoza 14 000 / μl.

Tvoja diagnoza? Potrebno zdravljenje?

Sl. 77. Radiografija prsnega koša bolnika, 24 let

Sl. 78. Ultrazvočni pregled bolnikovega trebuha, star 44 let

Problemska situacija 3

Bolnik, star 44 let, je moten zaradi bolečine skodle, ki je nastala pred 12 urami po zaužitju alkohola. Podoben napad bolečine po jemanju alkohola je bil pred enim letom. Na rentgenski sliki trebušne votline so našli pnevmonizacijo prečnega debelega črevesa. Z ultrazvokom smo ugotovili povečanje velikosti trebušne slinavke (38 × 34 × 35 mm), heterogenost tkiva trebušne slinavke in nejasnost njegovih kontur (sl. 78). Levkocitoza 10,0 × 10 9 / l, glukoza v krvi 7,0 mmol / l, krvna amilaza 457 enot.

Tvoja diagnoza? Faza bolezni? Katere dodatne raziskovalne metode so potrebne z vašega vidika? Kakšno naj bi bilo zdravljenje?

Bolečine v trebuhu: diferencialna diagnoza, možni terapevtski pristopi

O članku

Avtor: Minushkin O. (FGBU DPO "TSGMA", Moskva)

Za citat: Minuškin O.N. Bolečine v trebuhu: diferencialna diagnoza, možni terapevtski pristopi / BC. 2002. №15. P. 625

Moskovski urad za predsedniške zadeve, Moskva

Problem bolečine v trebuhu obstaja, ker lahko bolečina spremlja zelo veliko število bolezni. Vzrok bolečine v trebuhu je ena od treh obsežnih nozoloških skupin:

• bolezni trebušnih organov (vključno z akutnimi, ki zahtevajo nujno kirurško intervencijo);
• sevalne bolečine pri boleznih lokaliziranih zunaj trebušne votline (to je tako imenovani pseudoabdominalni sindrom (PAS)) je kompleksni simptom, ki vključuje manifestacije, ki so podobne klinični sliki "akutnega trebuha", toda tvorijo patologijo drugih organov - srce, pljuča, pleura, endokrini organi, zastrupitev, nekatere oblike zastrupitve itd.);
• sistemske bolezni.

Ker ta obsežna skupina bolezni vključuje tiste, ki zahtevajo kirurško zdravljenje, se simptom bolečine vedno obravnava kot nujno, vsaj dokler se v Moskvi ne zavrne ali potrdi "akutna kirurška patologija". V zadnjih letih so se povečevali (BS Briskin et al. 2002).

Trbušni organi običajno niso občutljivi na številne dražljaje, ki so izpostavljeni koži in povzročajo hude bolečine. Kosi, solze ali druge poškodbe notranjih organov trebušne votline ne povzročajo bolečine. Glavni učinki, ki so občutljivi na visceralna boleča vlakna, so raztezanje ali razbijanje črevesne stene. To so lahko: napetost peritoneuma (npr. S tumorjem), raztezanje votlega organa (npr. Z žolčem kolikom) ali močne mišične kontrakcije (na primer s črevesno obstrukcijo). Živčni končiči vlaken, ki so odgovorni za bolečino v votlih organih (črevesje, žolčnik, mehur), so lokalizirani v mišičnih plasteh. Pri parenhimskih organih (jetra, ledvice, vranica) so živčni končiči v kapsuli in se odzivajo na njeno raztezanje s povečanjem volumna organov. Mezenterij, parietalna pleura in peritonealna sluznica zadnje trebušne stene so občutljivi na bolečino, visceralni pleura in večji omentum pa nista. Za pojav bolečine mora biti stopnja povečanja napetosti dovolj velika. Postopno povečanje napetosti, na primer, kot v primeru obstrukcije tumorja v žolčnem traktu, je lahko dolgo časa neboleče.

Vnetje in ishemija lahko povzročita tudi visceralno bolečino, medtem ko lahko vnetje poveča občutljivost živčnih končičev in zmanjša občutljivost za bolečine iz drugih dražljajev (vključno z razvojem bolezni v različnih fazah). Številne biološke aktivne snovi (bradikinin, serotonin, histamin, prostaglandini itd.) So vključene v mehanizme nastopa in napredovanja bolečine med vnetjem.

Patofiziološki mehanizmi za nastanek bolečine v trebuhu, našteti na kratko, so začetna težava, ki pogosto povzroči pozno, v najboljšem primeru zapoznelo diagnozo. Zato je ponovno obravnavanje tega vprašanja vedno pomembno in koristno.

Potrebno je potrditi smotrnost izraza »akutni trebuh«, ki označuje pogoje, ki se pojavijo v nekaj urah ali dneh in so označeni z omejenimi ali razpršenimi pojavi peritonealnega draženja. V prvih urah in včasih v dneh opazovanja takih bolnikov se ugotovi skupina, ki potrebuje kirurško zdravljenje. Bolnike, ki ne potrebujejo kirurškega zdravljenja, je treba napotiti na zdravnike splošne medicine, kardiologe, pulmologe, gastroenterologe itd. Zato ni priporočljivo obravnavati izraza "akutni trebuh" kot kirurški koncept, saj večina bolnikov potrebuje nekirurško zdravljenje. zdravljenje.

Glavni simptom kompleksa simptomov akutnega trebuha je bolečina, glavna diagnostična metoda za ugotavljanje vzroka je metoda diferencialne diagnostike.

Prvo skupino sestavljajo intraabdominalni žariščni gnojni vnetni procesi in njihovi zapleti.

Akutni apendicitis. Ne glede na začetno lokalizacijo bolečine, je v prihodnosti absolutna večina bolnikov z bolečinami in simptomi peritonealnega draženja lokalizirana v desnem spodnjem delu trebuha, zabeležena je povečana levkocitoza in povečanje ESR. V odsotnosti nagnjenosti k normalizaciji teh indikatorjev in s povečanjem simptomov je indicirana laparotomija. Prav tako je treba imeti v mislih levo stransko lokalizacijo procesa s popolno povratno razporeditvijo organov.

Potrjevanje cist in divertikul dodatka: ni kliničnih znakov, ki bi razlikovali to patologijo od akutnega slepiča, vendar se lahko pojavijo med nujnim ultrazvočnim pregledom.

Holecistitis, empiema in vodenica žolčnika. Lokalizacija bolečine v desnem zgornjem delu trebuha z ali brez simptomov peritonealnega draženja. Levkocitoza s premikom v levo in povečanjem ESR. Pri poslabšanju kroničnega holecistitisa pri starejših, z blokiranjem cističnega kanala brez znakov vnetja, lahko ti znaki niso prisotni. Akutni apendicitis lahko kaže tudi iste simptome (s precejšnjo dolžino in lokacijo apendicitisa).

Najbolj zanesljiva diagnostična tehnika v tem primeru je ultrazvok, ker je rentgenski pregled z akutnim in poslabšanjem kroničnega procesa neučinkovit.

Divertikulitis. Večinoma v sigmoidnem kolonu; bolečine in simptome peritonealnega draženja, predvsem v levem spodnjem delu trebuha. Starejši ljudje, ki trpijo za patologijo debelega črevesa, so pogosto bolni, pogosto pred zaostritvijo prihaja do vztrajne zaprtosti (redko olajšanje). Pogosto so delne črevesne obstrukcije in kri v blatu. Kolonoskopija in irrigoskopija sta v tej situaciji kontraindicirana. Anamneza, klinično opazovanje in dinamični ultrazvok so najprimernejše diagnostične tehnike.

Akutni adneksitis. Simptomi peritonealnega draženja so manjši. Glede na klinične in laboratorijske podatke je lahko podobna akutni žariščni patologiji. Diagnostična tehnika je najprimernejša - ultrazvok, z neučinkovitostjo - laparoskopijo.

Pri predstavljeni skupini bolezni (zlasti v zgodnji fazi) je treba opozoriti na razširjenost lokalnih simptomov zaradi splošnih motenj. V zapleteni fazi bolezni - s stabilizacijo lokalnih pojavov - se začnejo širiti splošne motnje in zastrupitve.

Peritonitis (akutna, kronična).

• Zaradi perforacije vnetnih, vnetnih, ulceroznih procesov in trofičnih (vključno ishemičnih) motenj prebavnega trakta: slepiča, žolčnika, divertikuma debelega črevesa (cistke dodatka), ciste trebušne slinavke, spolnih organov pri ženskah. V tem primeru se bolečine razlijejo, učinki zastrupitve se povečujejo; zaradi ulceroznega procesa v prebavnem traktu: razjeda želodca in dvanajstnika, preprost razjed tankega črevesa, razjede debelega črevesa pri ulceroznem kolitisu, razjede tankega črevesa pri tifusni vročini, ki se ponovno pojavijo. Anamnestični podatki pogosto odgovarjajo na vprašanje o vzroku. Diagnostika temelji na odkrivanju tekočine in prostega plina v trebušni votlini (ultrazvok in splošna fluoroskopija), ki ju povzroča akutni destruktivni pankreatitis. Najpomembnejše diagnostične tehnike so ultrazvok (predvsem v dinamiki) in laparoskopija, ki je lahko tudi medicinski postopek.
• Zaradi travmatskih poškodb in poškodb votlih organov, postoperativni zapleti: anamnestični podatki, dinamično opazovanje bolnika, kontrola laboratorijskih preiskav vnetja, hemoglobin.
• Tuberkulozni peritonitis: diagnoza je zelo težka. Odkrivanje adhezij v trebušni votlini v odsotnosti pomembne patologije notranjih organov pomaga. Diagnoza se dokaže, ko se odkrije morfološki substrat (med laparoskopijo), obstajajo pa tudi oblike brez tuberkuloznih tuberkulov - potem lahko pomaga serološka diagnostika in ex juvantibus terapija s protituberkuloznimi zdravili. Ko se lahko detektirajo rentgenski žarki, se kalcificirana bezgavka; uporabljajo provokativne teste.
• Sifilitični peritonitis: peritonealna lezija, izražen perivisceritis v serološko dokazanem sifilisu. V prisotnosti tekočine v trebušni votlini je v naravi hemoragična.
• Aktinomikoza peritoneuma: diagnoza je zelo težka, vendar je lahko resnična, kadar je aktinomikoza notranjih organov. Poraz peritoneuma je v tem primeru približno 30%. V večini primerov postane klinika pomembna z razvojem "sekundarne" okužbe trebušne votline.
• Parazitske bolezni peritoneja: so redke in se pojavijo praviloma pri perforaciji votlih organov in ciste z dostopom do trebušne votline patogenov.
• Ascites - peritonitis (pri bolnikih z jetrno patologijo v fazi jetrne ciroze s hudo portalno hipertenzijo). Sum za peritonitis se mora pojaviti, kadar ascites postane odporen na terapijo, če je s patogenetskega vidika ustrezen. Zgodnja oblika diagnoze je študija ascitne tekočine za prisotnost hlapnih maščobnih kislin (vedno kažejo na prisotnost bakterijskega vnetja).

Ta skupina bolezni je jasno razdeljena na dve podskupini: prva je akutni peritonitis, pri diagnozi katere igra pomembno vlogo prejšnja zgodovina (z izjemo prvega ulkusnega ulkusa pri mladih); druga je kronična oblika peritonitisa, katere diagnoza je zelo težka. Stanje je olajšano, če je osnovna bolezen znana in njeno nadaljevanje ali zaplet je proces v trebušni votlini.

Črevesna obstrukcija (akutna, kronična). Glede na mehanizem razvoja: mehanski (lepilo, zaradi kršitve kile, tumor, invaginacija - pogosteje pri otrocih). Pri odraslih so črevesni polipi pogosto vzrok za invaginacijo, ulcerozne brazgotine, zamašitev lumena s strani tujkov (žolčni kamni, bezoari itd.). Ko je obturacija - bolečina krči, z davljenjem - skupaj s kontrakcijami, je bolečina stalna (pogosto so fenomeni šoka); paralitično (zaradi motenj v inervaciji in prekrvavitvi črevesne stene), opojno zaradi tromboze in embolije mezenteričnih žil, mezenternega infarkta, po težkih operacijah, s peritonitisom, s hudimi okužbami, nevrorefleksom; drog - pri zdravljenju ganglioblokatorami, b-blokatorji v velikih odmerkih itd.

Pri diagnozi te skupine bolnikov je zelo pomembna skrbna analiza anamnestičnih podatkov (vključno z zdravili) in splošnega stanja pacienta, zlasti žilnih poškodb pri starejših in starejših, ki trpijo zaradi srčnih in žilnih bolezni, kar vodi do tromboze in embolije mezenteričnih žil. Pomemben diagnostični znak je krvava tekoča blata. Ta skupina bolnikov je najbolj izrazita in razumljiva v praksi. Posebno pozornost je treba posvetiti kronični (ali delni) črevesni obstrukciji, ki je pogosto zgodnji simptom obstrukcije tumorja in zahteva zelo natančen pregled bolnika z obvezno uporabo kolonoskopije. Nič manj pomembna je tudi skupina s paralitično obstrukcijo zdravil in v zvezi s tem vodi zgodovina zdravil, s čimer se izognemo nepotrebni operaciji.

Bolezni, ki se začnejo z bolečino in jih spremlja razvoj zlatenice:

a) akutni in kronični calculous holecistitis;

c) akutno ali poslabšanje kroničnega pankreatitisa;

d) progresivna stenoza terminalnega dela skupnega žolčevoda;

e) rak žolčnika, žolčevoda in želodčne žleze;

f) bolezni jeter: akutno in poslabšanje kroničnega hepatitisa, ciroza jeter, primarni sklerozni holangitis, metastatska jetra.

Glavni analizirani znak je zlatenica. Od laboratorijskih testov je določanje alkalne fosfataze največjega pomena za sum mehanske narave. Nadaljnji študijski program, ki določa naravo in patogenezo zlatenice, mora biti strukturiran na naslednji način:

Ultrazvok (identifikacija žolčevodne hipertenzije - duktalna in intrahepatična; pogosto je določena tudi raven ovire. Ne morejo le odpreti raziskovalnega programa, temveč tudi zaključiti).

Endoskopijo zgornjih prebavil (relativni znaki poškodbe trebušne slinavke, pato papile, tumorji želodca in dvanajstnika, parafateralni divertikul z manifestacijami divertikulitisa).

Retrogradna holangiopanokreatografija (poškodbe trebušne slinavke, žolča in jetrnih žlez, kamni v njih, zatiralna patologija).

Laparoskopija (ima prednost v primerih, ko prejšnje metode niso omogočale določitve diagnoze, klinična slika bolezni pa kaže na povečanje akutnega procesa - operacija postane neizogibna. S pomočjo laparoskopije je pogosto mogoče ne le ugotoviti raven obstrukcije, temveč tudi izločanje žolčnika) glede na to, da gre za prvo fazo operacije, izpraznite majhno polnilno vrečko itd.).

Legitimnost obstoja in izolacije te skupine pacientov, ki so bili sprejeti v bolnišnico z diagnozo "akutnega trebuha", je nedvomno, ker se simptom zlatenice pri bolnikih iz te skupine pojavi kasneje.

Drugo skupino bolezni sestavljajo bolezni organov zunaj trebušne votline, vendar tvorijo kompleksen simptom, podoben "akutnemu trebuhu" - tako imenovani. "Psevdoabdominalni sindrom" (PAS).

Zato so bolezni organov prsnega koša, ki tvorijo PAS, povezane s skupno inervacijo prsnega in sprednjega dela trebušne stene (hrbtenični živci za parietalno peritoneum zgornje 2/3 trebušne votline (D)._X–L₁) v začetnem delu so v prsih, akutne bolezni srca, pljuča in pleura v prvih urah, če ni fizičnih in auskultacijskih podatkov, je mogoče razlagati kot akutno bolezen trebušne votline. Določeno vlogo pri oblikovanju PAS igrajo »odbite bolečine« (cone hiperalgezije GA Zakharina, 1885; Geda, 1888); stimulacija freničnega, simpatičnega in vagusnega živca, vključenega v nastanek sončnega pleksusa; s pljučnico se lahko paraliza gastrointestinalnega trakta različne intenzivnosti pojavi zaradi toksičnih učinkov na živčni sistem "črevesne cevi"; akutno razvito kongestivno srčno popuščanje v velikem krogu krvnega obtoka na splošno in še posebej akutno raztezanje kapsule glissona. V primeru bolezni ledvic se PAS razvije zaradi splošne inervacijske in refleksne povezave med pleksusom ledvično-sečevodnega živca in prebavil.

Ker je glavni simptom PAS bolečina, je metoda diferencialne diagnoze tudi glavna diagnostična tehnika za ugotavljanje vzrokov. Raziskovalni program se oblikuje glede na simptome, ki so vključeni v določen sindrom. Poleg bolečine je lahko glavni simptom PAS:

• povečano anemijo
• padec krvnega tlaka
• vročina
• obstojna zaprtje
• bruhanje
• driska
• spremembe v sedimentu urina
• zlatenica
• spremembe v biokemičnem krvnem spektru.

Tako lahko akutne bolečine v trebuhu in zvišano telesno temperaturo povežemo z akutno pljučnico, bazalnim plevritisom, akutnim perikarditisom, revmatičnim karditisom, tirotoksično krizo, ponavljajočo se boleznijo, neplavalnim panikulitisom (akutni hepatitis, akutni perikarditis), akutni hepatitis, akutni perikarditis pielonefritis, skodle, hemoragični vaskulitis in vnetne bolezni trebušnih organov; akutne bolečine v trebuhu in padec krvnega tlaka - opaženi pri akutnem miokardnem infarktu, akutnem pankreatitisu, disekcijskem hematomu abdominalne aorte, akutni adrenalni insuficienci, pri rupturi nosečnosti v cevi, perforaciji razjede želodca, akutni kršitvi mezenteričnega obtoka itd. Vsak kompleks simptomov vam omogoča, da omejite obseg nozoloških oblik in postavite diagnozo verjetno, in ker vsak kompleks simptomov vključuje akutne bolezni trebušnih organov, mora biti raziskovalni program zasnovan tako, da jih potrdi ali zavrne. Hkrati je treba v vseh primerih po opravljeni splošno sprejeti študiji uporabo instrumentalnih metod začeti z ultrazvokom, ki ga je treba izvesti na naslednji način:

• "Pregled - po tleh" (zgornji, srednji, spodnji del trebuha. Določa patologijo žolčnika, trebušne slinavke; proste tekočine v trebušni votlini; določite premer žil - spodnja vena cava, aorta; določite patologijo ledvic (kamni, t. h) sečevod, ledvica karbunka) ali jo zavrnejo, da se ugotovi patologija maternice, prirastki, nekatere redke spremembe itd.
• Glede na rezultate inšpekcijskega pregleda je treba izvesti podrobno študijo patološkega poudarka. V določeni klinični situaciji je mogoče iskati abscese, subhepatične in suphehepatične infiltrate in abscese. Če je zlatenica, določite njeno naravo (mehansko, parenhimsko; če je hepatomegalija, nato določite ali zavrnite njen »stagnirani« značaj.

Druga, najbolj logična metoda raziskovanja (če diagnoza ni bila jasna) je treba obravnavati kot »nujno laparoskopijo«. Metoda omogoča diferencialno diagnozo akutnega slepiča, akutnega holecistitisa, perforiranega gastroduodenalnega ulkusa, akutnega pankreatitisa, črevesnega infarkta, akutnih bolezni medeničnega organa. Hkrati, če obstajajo indikacije, je možno sočasno izvesti drenažo trebušne votline, očesno vrečko, holecistektomijo. Ti dve instrumentalni študiji, praviloma, zadostujeta za potrditev ali zavrnitev »akutnega trebuha«, vzpostavitev diagnoze ASD, večinoma določitev njegovega vzroka in izbiro najbolj racionalnega načina za nadaljnjo diagnozo (EKG, EchoCG; rentgen, CT; posebni laboratorijski testi, serološke, morfološke študije - v specializiranih bolnišnicah).

Tretja skupina bolezni, ki tvorijo bolečine v trebuhu, so: sistemske bolezni; pogoste bolezni s hudo zastrupitvijo; kronične in akutne zastrupitve; nekatere oblike funkcionalnih motenj, ki se pojavijo z bolečino (sindrom razdražljivega črevesa - možnost, ki se pojavi pri "otekanju").

Glede na to skupino bolezni je treba upoštevati:

Stanje prekomatoze pri bolnikih s sladkorno boleznijo (hiperglikemija, aceturija, hipoglikemija).

Tirotoksična kriza. Povečanje telesne temperature do febrilnih številk, hiperemije in cianoze kože, zlasti lica, vratu in okončin, tahikardije do 150-160 utripov na minuto, povečanja pulznega tlaka, povečanega dihanja, videza ali povečanja duševnih motenj. Zelo pogosto se pojavi bolečina v trebuhu, ki jo spremlja bruhanje, driska, kar je razlog za diagnozo akutnega trebuha. Pogosto tirotoksična kriza spremlja zlatenico, kar je znak povečane odpovedi jeter. Preskusna tirotoksična kriza lahko služi kot določitev koncentracije jodina, povezanega z beljakovinami (SBY), ki se med krizo dramatično poveča. Drugi test je ex juvantibus terapija: intravensko dajanje blokatorjev sinteze ščitničnega hormona - tiamazol v odmerku 100 mg in b-blokatorji v odmerku 2–10 mg (učinek približno 3-4 ure).

a) „črevesna oblika“, ki nastane zaradi atonije gladkih mišic v črevesju;

b) »žolčnik« - zaradi atonije žolčnika, s čimer se oblikuje klinična slika hepatopankoznega sindroma.

Pri diagnozi pomaga identificirati hiperholesterolemijo, znižanje ravni SBY pod 3,5 mg%; iz kliničnih podatkov - nizek krvni tlak, bradikardija, hipotermija, počasnejše dihanje, oligurija - anurija.

Kronična insuficienca nadledvične žleze (kriza): pozornost se posveča pigmentaciji kože in sluznic; praviloma so vedno provokativni trenutki.

Indikacija s svincem. Trebuh je lahko napet, vendar je palpacija še vedno na voljo; ni znakov peritonealnega draženja. Pri diagnozi je treba upoštevati podatke anamneze, poiskati „svinčeno“ platišče, preboj rdečih krvnih celic z bazofilom, paziti na izločanje koproporfirina z blatom, povečano izločanje v blatu in urinu svinca. Pomembno je resno stanje pacienta v odsotnosti instrumentalno izločenih znakov patologije (vključno z ultrazvokom itd.).

Porfirija (akutni intermitent). Kolike v trebuhu, mišična pareza, tahikardija, zvišana telesna temperatura, visokotlačna arterijska hipertenzija; rdečkast urin, ki mu sledi zatemnitev - ta pomemben pojav se skoraj vedno »izvleče« po naključju. Mladi (pogosto ženske) trpijo, bolezen se kaže kmalu po začetku pubertete (20–30 let). Pri diagnozi je pomembno vedeti, da je vedno določen urobilinogen, uroporfirin, porfobilinogen.

Sekundarna porfirija (v središču klasične slike je pareza kapilare trebušne votline). Določimo samo korpoporfirin.

Strup za zastrupitev. Hude bolečine v trebuhu, ponavljajoče bruhanje, driska - kot je “rižova decoction” zmešana s krvjo, dehidracija, zgoščevanje krvi, oligurija, anurija. Pri diagnozi je treba še posebej upoštevati podatke anamneze, uporabo mišjega strupa. Na splošno je diagnoza izjemno težka in čas je omejen, zato, če sumite, da bi morali uvesti unitiol, notranjost - vodno suspenzijo zgorelega magnezija in aktivnega oglja, za boj proti dehidraciji in propadu.

Tetany (razvije se z zmanjšanjem ravni kalcija, sta znani dve klinični možnosti: prva je težko dihati z zadušitvijo, druga pa z bolečino v trebuhu, povezano s črevesno parezo (izraženo v različnem obsegu), pri diagnozi pa simptom zapiranja, podaljševanje Q- intervala. T na elektrokardiogramu, znižanje ravni kalcija, klinične manifestacije se ustavijo z injekcijo kalcijeve raztopine.

Preprosto reproducira klinično sliko "akutnega trebuha" katerekoli možnosti (desna pisna beseda, levi skribal, hepatosplenomegalija). Diagnoza je enostavna - sirotka ima »mlečen videz« z visoko vsebnostjo maščob.

Kronična odpoved ledvic.

Na splošno njihova diagnoza ni težavna, glavni in nujni pogoj je opomnik, da jih je treba vnesti v krog nozoloških oblik, ki so podobne simptomom.

Sistemski vaskulitis (abdominalni nodularni arteritis, kapilarna toksikoza). Pri diagnosticiranju je treba upoštevati, da so lahko na koži hemoragični izpuščaji; Med programskim pregledom so opazili visoko arterijsko hipertenzijo, artralgijo, krvavo bruhanje, kri v blatu in odsotnost organskih sprememb.

Weber - krščanska bolezen (ne-supresivni panikulitis). Glavni substrat bolezni je maščobno tkivo, v katerem se aseptični infiltrati občasno oblikujejo z njihovo kasnejšo dinamiko in nastanejo »umaknjena brazgotina« na koži - to je viden del bolezni. Razlikujte možnost kože; dermalno - visceralno; visceralna (prsna in trebušna). Pot do diagnoze je težka, pogosto le ponavljajoča se laparoskopija. Za diagnozo je potrebna biopsija omentuma, sumljivega adipoznega tkiva na "nenavadno".

Hrbtenjača suha. Poznavanje tega v zadnjem času pridobi določen pomen, saj sifilis stalno narašča. Če analiza bolečine v trebuhu povzroči sum na prisotnost hrbtnih zavihkov, je treba poiskati druge simptome tega trpljenja: očesne simptome (anizokorija, ptoza, refleksna nepremičnost); kršitev refleksov (koleno zmanjšano, odsotno); fenomeni ataksije; atrofija vidnega živca.

Diagnoza tabes je popolnoma zanesljiva v prisotnosti štirih simptomov in je zelo verjetno v prisotnosti treh simptomov. Iz laboratorijskih potrditev je bila potrebna Wassermanova reakcija in študija cerebrospinalne tekočine.

Periodična bolezen (abdominalna varianta). Vedno bi se morala pojaviti sum, da gre za prebivalce Sredozemlja. Na višini bolezni v krvi se lahko odkrijejo limfocitoza, adhezije v trebušni votlini v odsotnosti vidnih vzrokov; s kolonoskopijo "bledo otekanje" sluznice debelega črevesa.

Funkcionalne motnje, ki so se nedavno oblikovale v "sindromu razdražljivega črevesja". Za razliko od drugih diskinetičnih motenj, vedno nadaljuje z bolečino - to je njegova razlika. Najpogosteje bolniki z različico, za katero je značilna bolečina in trebušna distanca, vstopijo v kirurško bolnišnico, njeno otekanje pa je lahko paroksizmalno. Diagnozo opravimo z odpravo organske patologije in pomanjkanjem laboratorijskih sprememb. Pri zdravljenju funkcionalnih motenj se uporabljajo "antispazmodiki", ker bolečina je v veliki meri posledica spazma. Od zdravil, ki so v zadnjem času pritegnila pozornost, je treba opozoriti na Duspatalin (mebeverin), ki ima v terapevtskih odmerkih neposreden učinek blokiranja na natrijeve kanale. To zmanjšuje pritok natrija in preprečuje zaporedje dogodkov, ki vodijo v mišični krč (omejevanje kalcija v celici), kar praktično odpravlja nastanek neželenih učinkov, značilnih za antiholinergična zdravila, ki delujejo prek muskarinskih receptorjev. Imamo izkušnje z zdravljenjem bolnikov z Duspatalinom s sindromom razdražljivega črevesa in funkcionalnimi motnjami žolčnika in žolčevodov, vključno s primerjalnimi. Učinek zdravljenja je bil po naših podatkih 90% in je bil potrjen s študijo črevesne gibljivosti in žolčnika, kar je zelo pomembno pri odsotnosti neželenih učinkov.

Zavedamo se, da navedene nozološke oblike niso popoln seznam bolezni, ki dajejo klinično sliko bolečine v trebuhu (»akutni abdomen«), vendar še vedno predstavljajo velik del ugotovljenih bolezni, in upamo, da predstavljene klinične, patogenetske in diagnostične informacije bo koristen za zdravnike (terapevta, gastroenterologa, kirurga).

1. Smagin V.G., Minushkin ON.– “Akutni trebuh”. Ter. Arhiv št. 11.1983.86–91.

2. Minuškin ON, Sokolov L.K., Savrasov V.M. et al. - »Pomen ultrazvočnih in rentgenskih metod pri diagnosticiranju akutnih kirurških abdominalnih bolezni«. Kirurgija # 2, 1989, 28–32.

3. Briskin B.S., Vertkin A.L., Vovk E.I. et al., “Prehospitalna oskrba za kirurške bolezni trebušnih organov: akutna bolečina v trebuhu.” Prisotni zdravnik, št. 6, 2002, 72–77.

4. Henderson D.M.– “Patofiziologija prebavnih organov”. Sankt Peterburg, 19976 (v angleščini)

5. Minuškin ON, Elizavetin G.A., Ardatskaya M.D. - "Zdravljenje funkcionalnih motenj črevesja in žolčevodov, ki se pojavijo z bolečinami v trebuhu in vetrovi." Klinična farmakologija in terapija, 2002, 11, 24-26.